Tromboembolismo Venoso Acuto

1. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Tromboembolismo Venoso Acuto Embolia Polmonare Trombosi Venosa Profonda

2. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Tromboembolismo Venoso Acuto Definizione: Il termine Tromboembolismo Venoso Acuto (TEV) indica uno spettro di condizioni morbose che comprendono la Trombosi Venosa Profonda (TVP) e l’Embolia Polmonare (EP) L’unificazione di queste due forme è giustificata dal fatto che la quasi totalità degli episodi di EP sono secondari a TVP

3. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Per TVP si intende la formazione di trombi all’interno delle vene della circolazione sistemica Per il rischio di EP sono particolarmente pericolosi i trombi che si formano nelle vene degli arti inferiori, specialmente dal ginocchio in su Sono comunque in aumento i casi di EP da trombi degli arti superiori

4. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Fattori predisponenti: Poiché la TVP consiste nella formazione di trombi endovasali saranno fattori predisponenti quelli che favoriscono la coagulazione Condizioni che favoriscono la coagulazione Stasi della circolazione Maggiore coagulabilità

5. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Stasi della circolazione Interventi chirurgici (soprattutto del bacino e della gamba) Immobilizzazione a letto Gravidanza Obesità Insufficienza cardiaca Viaggi prolungati in aereo o autobus

6. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Maggiore coagulabilità Sindromi ipercoagulative congenite Deficit di Antitrombina III Iperomocisteinemia Deficit di Proteina C e S Fattore V Leiden Eccesso di PAI Altre

7. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Maggiore coagulabilità Sindromi ipercoagulative acquisite S. da Lupus Anticoagulant S. da Ab antifosfolipidi Terapia con associazioni estro-progestiniche S. paraneoplastiche Fumo di sigaretta Altre

8. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Sintomatologia Sintomi e segni classici della TVP sono: Dolore Eritema Edema Calore ma……

9. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Alla verifica scientifica: Nessuno di questi segni e sintomi possiede né sensibilità né specificità sufficienti a porre diagnosi quindi La loro presenza richiede comunque uno studio ulteriore La loro assenza non permette di escludere la malattia

10. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Diagnosi La diagnosi di TVP si basa principalmente su esami strumentali Ecodoppler (nelle varie forme di ecocolordoppler e altro) RMN e TC (necessari soprattutto nelle forme di TVP delle vene intraaddominali in quei casi in cui l’ultrasound scanner non riesce a fornire informazioni esaustive

11. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Embolia Polmonare Definizione: Condizione morbosa determinata dall’ostruzione di uno o più rami dell’arteria polmonare da parte di un embolo originatosi per distacco da un trombo formatosi, per lo più, all’interno di una vena

12. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Embolia Polmonare Incidenza: ? 500.000 casi l'anno, negli SU, con 50.000 morti. Riduzione di ? 30% di probabilità di sopravvivenza in pazienti con EP rispetto ai controlli.

13. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Embolia Polmonare Etiologia e Patogenesi L’EP è nella quasi totalità dei casi secondaria a TVP

14. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Embolia Polmonare Fisiopatologia: L’EP ha delle conseguenze: Respiratorie: broncocostrizione dell'area non irrorata; diminuzione della compliance polmonare per perdita del surfactante alveolare, edema dei polmoni e emorragia; impairement dello scambio dei gas (ipossiemia con CO2 normale o bassa) per alterazione del rapporto Ventilazione /Perfusione per shunt Dx-Sn aumento dello spazio morto ipoventilazione alveolare

15. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Embolia Polmonare Emodinamiche ipertensione polmonare per l’ostacolo al flusso ematico causato dall’embolo e per vasocostrizione riflessa possibile disfunzione del Ventricolo Dx

16. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Embolia Polmonare Sintomatologia L’EP si può presentare con una varietà di sintomi e segni, nessuno dei quali è dotato di sensibilità e specificità elevate Ciononostante l’avvio delle procedure diagnostiche si basa necessariamente sulla corretta interpretazione delle manifestazioni cliniche

17. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Embolia Polmonare Sintomi (in ordine di frequenza): Dispnea 73% Dolore toracico di tipo pleurico 66% Tosse 37% Gonfiore delle gambe 28% Dolore alle gambe 26% Emoftoe 13% Palpitazioni 10% Respiro sibilante 9% Dolore di tipo anginoso 4%

18. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Embolia Polmonare Segni (in ordine di frequenza): Tachipnea 70% Crackles (all’ascoltazione) 51% Tachicardia (<100/min) 30% 4° tono cardiaco 24% rinforzo del 2° tono polmonare 23% segni di TVP 11% febbre 11%

19. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Embolia Polmonare NB Specialmente nei pazienti anziani il sintomo di esordio dell’EP può essere rappresentato esclusivamente da episodi di sincope In linea generale il sospetto clinico di EP va tenuto in conto ogni volta ci siano sintomi e/o segni, da soli o in associazione, non bene interpretabili con altre patologie

20. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Embolia Polmonare Sul piano clinico non ci sono né sintomi né segni né molto sensibili né molto specifici di EP, soltanto la comparsa improvvisa di dispnea e tachipnea in paziente senza patologie preesistenti e/o evidenti (cardiologiche e/o polmonari) possibili cause di dispnea la presenza di fattori predisponenti all’EP possono essere considerati significativi.

21. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Ciononostante una raccolta attentissima dei dati anamnestici e obiettivi è essenziale per porre il sospetto diagnostico di EP……

22. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda ...in conclusione EP deve essere sospettata ogni volta che un paziente presenti segni e sintomi riconducibili all’apparato respiratorio senza che siano evidenti patologie né cardiache né polmonari che possano giustificarli

23. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Esami di laboratorio D-dimero: è un prodotto di degradazione della fibrina, quindi un suo aumento nel sangue è semplicemente indice di un incremento dei processi coagulativi, perciò è un esame con Sensibilità alta (basso numero di falsi negativi) Specificità bassa (alto numero di falsi positivi)

24. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Esami strumentali rutinari Ecg: possono essere presenti segni, come il BBDx, ma non specifici Rx Torace: possono essere presenti segni, come le opacità triangolari con apice verso l’ilo o aree di riduzione del disegno polmonare Ecocardiogramma: può mostrare i segni del sovraccarico Dx ma…..

25. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda La loro importanza nella diagnostica dell’EP consiste soprattutto nella loro negatività. L’informazione principale che questi due esami danno, ai fini della diagnosi di EP, è che non ci sono segni di altre malattie che possano giustificare i sintomi e segni presentati dal paziente

26. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Esami strumentali specifici 1 Scintigrafia polmonare Perfusionale: somministrazione di un mezzo radioattivo e.v. che non raggiunge le aree non irrorate (aree non captanti) Ventilatoria: somministrazione di un mezzo radioattivo per via aerea che raggiunge le aree ventilate La coincidenza di aree normoventilate e ipoperfuse è indicativa di EP È possibile anche eseguire la sola scintigrafia perfusionale

27. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Esami Strumentali Specifici 2: TC Spirale: permette una buona visualizzazione dei rami principali dell’arteria polmonare; è più limitato nella visualizzazione dei rami più piccoli RMN e AngioRMN: buona sensibilità Arteriografia Polmonare: metodica Gold Standard

28. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Terapia 1: NB la terapia dell’EP può essere solo la rimozione dell’embolo, perciò le uniche terapie, in questo senso, sono: Trombolisi Rimozione chirurgica del trombo Ambedue riservate a casi particolari

29. Materiale didattico a cura del Prof. A. Paris Tutti i diritti riservati Trombosi Venosa Profonda Terapia 2: La terapia usualmente applicata nell’EP è in realtà una prevenzione secondaria di nuovi episodi tromboembolici e consiste in una terapia Anticoagulante