ROMA 4 e 5 GIUGNO 2007

1. I CONSULTORI FAMILARI ED IL PROGETTO MATERNO INFANTILE La nascita è un bene comune Maita Sartori ASL5 - Collegno (TO) ROMA 4 e 5 GIUGNO 2007

2. La NASCITA è un bene sociale, relazionale, politico, culturale, sanitario. La NASCITA è un evento complesso tocca direttamente la salute delle donne, la loro famiglia, il loro corpo, lo spazio che esse devono fare a chi nasce nella propria vita (futuro, progetti, sogni) MADRE E BAMBINO sono i protagonisti, sono al centro dell’evento.

3. La DONNA ha la competenza del suo parto. È in possesso di strumenti: biologia, volontà, scelta, apertura, consapevolezza. La conoscenza e l’applicazione di questi strumenti riducono la paura, creano fiducia, sicurezza ed empowerment (potenziamento), mettendo la donna in grado di collocarsi al centro ed esercitare autoderminazione, scelta informata, assunzione di responsabilità

4. Quando vi è empowerment si ottengono risultati positivi in termini di salute per le donne, i propri figli e per la collettività. L’empowerment non può essere imposto. Deve nascere dalla donna stessa, individualmente o come parte di un gruppo. Deve nascere dal desiderio della donna di cambiare la situazione. Gli operatori possono catalizzare e facilitare il processo. S. Quintero Romero, M. Juarez “La salute delle donne” in La salute a caro prezzo Ed. ETS 2006

5. La NASCITA è un evento che in considerazione dei rischi sulla salute ha una chiara valenza sanitaria. L’ASSISTENZA SANITARIA è protezione di madre e bambino, ha l’obiettivo della loro sicurezza e del loro benessere, nel rispetto della loro cultura, personalità ed aspettative. UN’ASSISTENZA SANITARIA APPROPRIATA, nella quale cioè la pratica è simile all’assistenza attesa in base alle dimostrazioni scientifiche, è di servizio alla madre ed al bambino, li rispetta e li protegge.

6. LE PRATICHE ASSISTENZIALI APPROPRIATE diventano strumenti per proteggere la nascita come bene comune perché concorrono alla realizzazione del fine “ottenere madre e bambino in perfetta salute, con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza” (OMS, 1996). Nell’assistenza alla nascita vi sono beni da salvaguardare: la salute, la sicurezza, la protezione, il rispetto, la famiglia, la cultura.

7. In ogni gravidanza ci possono essere dei rischi (WHD 98.5) RISCHIO IN GRAVIDANZA. Lo si può definire come la probabilità di avere un danno durante la gravidanza o il parto. Tutte le gravidanze possono rappresentare motivo di rischio a vari livelli per la salute di madre e bambino. I dati disponibili suggeriscono di considerare pari a circa il 40% le donne in gravidanza che sono a rischio di qualche complicazione. Di queste quasi un terzo necessita di cure ostetriche (cure intensive, parti operativi) per evitare complicazioni pericolose per la vita della donna e del bambino. http://www.who.int/docstore/world-health-day/en/pages1998/whd98_05.html

8. La salute come valore E’ possibile assistere in modo diverso le situazioni a basso rischio rispetto a quelle ad alto rischio, con vantaggio per la madre ed il bambino. La sicurezza come valore Capacità professionali e procedure assistenziali appropriate rendono possibile distinguere le condizioni a basso rischio da quelle ad alto rischio.

9. La madre e il bambino, la sua famiglia

10. LA MATERNITÀ HA UN VALORE SOCIALE INCALCOLABILE ALLORA LA QUOTERANNO IN BORSA! DATI NAZIONALI sul PERCORSO NASCITA

11. INDAGINI SUL PERCORSO NASCITA IN ITALIA ISS: 9004 donne intervistate entro 2 mesi dal parto in 13 regioni italiane nel 1995-96 ISS: 1986 puerpere intervistate il giorno prima della dimissione ospedaliera in 23 punti nascita universitari nel 1999 ISTAT: 5660 donne che hanno partorito negli ultimi 5 anni (questionari auto-compilati nel 1999-2000) ISTAT: 2 milioni736 mila donne che hanno partorito negli ultimi 5 anni (questionari auto-compilati nel 2004-2005) ”

12. ASSISTENZA AL PERCORSO NASCITA IN ITALIA PRINCIPALI RISULTATI EFFETTO PROTETTIVO DELLA PARTECIPAZIONE AI CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA IN CONSULTORIO DESIDERIO DELLE DONNE DI ALLATTARE AL SENO (95%) EFFETTO BENEFICO DELLA PROMOZIONE DELL’ALLATTAMENTO AL SENO ANCHE SULLA RIDUZIONE DEL TABAGISMO PREFERENZA DI UN ALTRO PARTO SPONTANEO NEL 90% PREFERENZA DEL PARTO SPONTANEO DOPO CESAREO NEL 70%

13. ASSISTENZA AL PERCORSO NASCITA IN ITALIA ma anche....... ESCLUSIONE DELLE DONNE DAI PROCESSI DECISIONALI ECCESSO DI MEDICALIZZAZIONE (visite, eco, TC) CARENZA DI INFORMAZIONI (diagnosi prenatale, allattamento al seno, procreazione responsabile) CARENZA DICOUNSELLING E SOSTEGNO MANCANZA DI CONTINUITÀ NELL’ASSISTENZA

14. ASSISTENZA AL PERCORSO NASCITA IN ITALIA ma anche....... SCARSA OFFERTA ATTIVA DI VISITE E INCONTRI IN PUERPERIO BASSA PREVALENZA DELL’ALLATTAMENTO AL SENO OLTRE I 3 MESI PRECOCITÀ DELLO SVEZZAMENTO VARIABILITÀ TERRITORIALE DIFFICOLTA’ DI ACCESSO ALL’ ASSISTENZA PER LE DONNE STRANIERE

15. ASSISTENZA AL PERCORSO NASCITA IN ITALIA Diapositiva gentilmente concessa da Piera Maghella - MIPA

16. ASSISTENZA AL PERCORSO NASCITA IN ITALIA • CHI HA DATO MIGLIORI INFORMAZIONI ALLA DONNA? (punteggio max 7) • (punteggio ≥5) • Ginecologo privato 24.9 • Gin.priv. che lavora in osp. 19.9 • Ginecologo pubblico 19.0 • Ostetrica 52.1 • Consultorio familiare 32.4

17. ASSISTENZA AL PERCORSO NASCITA IN ITALIA DOVE SI SVOLGONO I CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA MIGLIORI PER ATTIVITÀ E INFORMAZIONI ? (punteggio max 10). (punteggio ≥ 7) % Ospedale 39.8 Consultorio Familiare 57.5 Privato 42.9

18. Nella pratica clinica, le condotte di assistenza alla nascita spesso sono diverse fra loro. • L’ETEROGENEITÀdipende da molteplici fattori: • Bisogni di madri e bambini con differenze culturali e di classe sociale; • Diverso livello tecnologico delle strutture e procedure assistenziali; • Diverso modo di risolvere la contraddizione fra il tentativo di umanizzare la nascita e l’uso della tecnologia; • Diversa percezione del rischio di contenzioso medico legale da parte degli operatori.

19. Come superare l’ ETEROGENEITÀ?

20. Fattore fondamentale è la SCELTA DI CAMPO professionale che gli operatori compiono nell’assistere la donna in gravidanza

21. La scelta di campo migliore • è il SUPPORTO A MADRE E BAMBINO • Essa è regolata dalla relazione creativa fra operatori e persone assistite. • Si fonda sulla naturalità della gravidanza. Gli eventi naturali sfavorevoli esistono, ma, conoscendoli, possono essere evitati. Se ciò non è possibile, occorre accettarli. • L’assistenza è centrata sulla donna, che partecipa attivamente; è informata, impara a conoscere i cambiamenti che avvengono nel suo corpo, ne vede le motivazioni. • Diventa cosciente delle sue potenzialità per riuscire nel parto. • Esprime le sue scelte su come e dove partorire.

22. NELLA CONDUZIONE ASSISTENZIALE DI SUPPORTO L’ostetrica promuove la fisiologia e assiste in autonomia le gravidanze e i parti normali. Il medico è esperto in medicina materno fetale, nelle condizioni di alto rischio e nelle patologie.

23. Entrambi sono aggiornati sulle conoscenze e attenti all’aspetto relazionale e di comunicazione con la donna. La informano sull’evoluzione di gravidanza e travaglio.

24. Da una parte, grazie al loro sapere, hanno fiducia nelle capacità della donna.

25. Dall’altra parte osservano attentamente l’evoluzione dei fenomeni, indagano sui fattori di rischio, richiedono gli esami per i quali esistono prove di efficacia, perseguono il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza. Intervengono nelle scelte della donna solo quando è EBM indicato.

26. CRITERI PER UN’ASSISTENZA APPROPRIATA

27. CONCORDANZA FRA RACCOMANDAZIONI OMS (1985) E LE REVISIONI SISTEMATICHE COCHRANE (1989) •la donna deve partecipare alle decisioni •supporto continuo da parte degli operatori • presenza di un familiare in travaglio •non uso sistematico della cardiotocografia •non uso sistematico dell’ amnioressi precoce •liberta’ di posizione in travaglio •non uso sistematico di analgesici •non uso sistematico dell’episiotomia •taglio cesareo < 15 % •incoraggiare il parto vaginale dopo un cesareo •il neonato deve restare con la madre •inizio immediato dell’allattamento al seno • WHO. Appropriate technology for birth. Lancet 1985;2:436-7 • Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 1989 • Chalmers B. WHO appropriate technology for birth revisited. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:709-10

28. L’assistenza dovrebbe essere fornita con continuità da un gruppo di operatori con cui la donna si trova a suo agio (NICE. Antenatal care. 2003 www.nice.org.uk) A Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth(Cochrane Review), Hodnett ED Main results: Two studies involving 1815 women were included. Both trials compared continuity of care by midwives with non-continuity of care by a combination of physicians and midwives. Women who had continuity of care from a team of midwives were: more likely to attend antenatal education programs more likely to be pleased with antenatal, intrapartum and postnatal care less likely to be admitted to hospital antenatally less likely to have drugs for pain relief during labour less likely to have an episiotomy less likely their newborns were to require resuscitation Reviewers' conclusions: STUDIES OF CONTINUITY OF CARE SHOW BENEFICIAL EFFECTS. It is not clear whether these are due to greater continuity of care, or to midwifery care.

29. CONTINUITA’ ASSISTENZIALE PER LA DONNA DURANTE IL PARTO (Cochrane Review), Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C • Main results: Fifteen trials involving 12,791 women are included. • Women who had continuous intrapartum support were • less likely to have intrapartum analgesia • less likely to haveoperative birth • less likely to report dissatisfaction with their childbirth experiences. • Reviewers' conclusions: All women should have support throughout labour and birth.

30. è importanteRAFFORZARE IL RUOLO DELL’OSTETRICAnell’assistenza alla gravidanza normale

31. Istituzione del RICETTARIO OSTETICO • Nelle Direttive Europee ( 1980/155/CEE e 2005/36/CE) • tra gli 11 compiti dell’ostetrica: • ........................................................................................ • Accertare la gravidanza e in seguito sorvegliare la gravidanza normale, effettuare gli esami necessari al controllo dell’evoluzione della gravidanza. • Prescrivere e consigliare gli esami necessari per la diagnosi quanto più precoce della gravidanza a rischio • ........................................................................................ • ........................................................................................ Diapositiva gentilmente concessa da Piero Puzzi- Roma dicembre 2006

32. è importanteRAFFORZARE IL RUOLO DEI GENITORI

33. RETE ITALIANA TUTELIAMOCI IL PARTO

34. ASSISTENZA AL PERCORSO NASCITA IN ITALIA DURATA DELL’ALLATTAMENTO COMUNQUE AL SENO (punteggio massimo 6: corso di accompagnamento alla nascita, attaccamento al seno precocemente, rooming in, informazioni adeguate sull’allattamento al seno in reparto, visite domiciliari e incontri in puerperio) Punteggio N. medio mesi 0 punti 5.79 1-2 punti 6.27 3-4 punti 6.87 5-6 punti 7.85

35. la modalità dell’allattamento all’inizio e a distanza rappresenta un prezioso indicatore sintetico della qualità complessiva dell’assistenza nel percorso nascita

36. LA MATERNITÀ E’ UN BENE COMUNE Grazie per l’attenzione!