Doç. Dr. Nuri ARSLAN Gülhane Askeri Tıp Akademisi ve Tıp Fakültesi,

1. Doç. Dr. Nuri ARSLAN Gülhane Askeri Tıp Akademisi ve Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Ankara PET-BT SOLİTER PULMONER NODÜLEYAKLAŞIM: FDG PET-BT İLEDEĞERLENDİRMEIV. Ulusal Akciğer Kanser Kongresi10-14 Kasım 2010, Antalya

2. Pozitron Emisyon Tomografisi ve Hibrid Sistemler (PET-BT)

3. [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose • C-11 • N-13 • 0-15 • F-18 F-18 Glukoz Hekzokinaz taşıyıcı proteinler FDG FDG FDG-6-PO4 Glukoz-6- fosfataz Glikolizis

4. FDG Biyodistribüsyonu OrganSUVmean Kan 2.30 Karaciğer 2.50 Dalak 1.90 Akciğer 0.69 Kemik iliği 0.99 Meme 0.49 Zasadny & Wahl, Radiology 1993; 189:847

5. Standardized Uptake Value (SUV)(standardize edilmiş uptake değeri) doku konsant (µCi/mL) SUV = enj. dozu (µCi)/vücut ağırlığı (gm)

6. 18F-FDG PET: Genel Limitasyonlar • - Sınırlı uzaysal rezolüsyon (< 6-8 mm) • Düşük metabolik aktivite gösteren tümörler • Hiperglisemi FDG FDG • - İnfeksiyöz veya inflamatuar lezyonlar

9. Soliter Pulmoner Nodül • İyi sınırlı • < 3 cm boyutta • 1 / 500 direk X-Ray grafi • 130,000 / yıl SPN tespit edilir %90 ‘ını; • Akciğer Kanseri, • Granülom, • Soliter metastaz, • Hamartom, • Karsinoid tümörler oluşturur.

10. Düşük Malignite Riski • 500 gün < (2 x volüm) < 30 gün • Lezyonda uniform kalsifikasyon • < 30-35 yaş • < 2 cm • BT’de lezyonun düzgün kenarlı olması • Sigara öyküsünün olmaması • Histo- veya cocci- için endemik bölgede yaşanması

11. Yüksek Malignite Riski • 1 ay < (2 x volüm) < 6 ay • Sigara kullanımı • Semptomatik (kimi olguda) olması • > 45 yaş • > 2 cm • Sınırların belirsiz olması • Kalsifikasyon içermemesi

12. Granülom

13. Hamartom • Pre-test malignite olasılığı çok yüksek ve malign bulgular >> biyopsi/rezeksiyon • Pre-test malignite olasılığı çok düşük ve benign bulgular >> sadece gözlem

14. SPN Malign/Benign Ayırımında PET/BT ‘nin Rolü ? Sağlıklı bireylerde en az 1 adet SPN görülme sıklığı %7 * SPN’de kanser insidansı % 10-70 ** Gould MK. JAMA , 2001;285: 914-924 Fischer BM. LancetOncol, 2001; 2: 659-666 Hellwig D,et al. Pneumologie, 2001 Aug;55(8):361-2 *Henschke CI. Lancet 1999; 354: 99-105 ** Ost D. N Eng J Med. 2003; 348: 2535-2542 Pre-test olasılığı “intermediate (%12-69)” olan hastalar için cost-effective (maliyet etkin) bulunmuştur

15. http://www.chestx-ray.com/SPN/SPNProb.htmlSwensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med 1997; 157:849-855.

16. 74 yaş, erkek, Renal Cell CA Öyküsü, sigara öyküsü (+), alt lobda 2.5 cm boyutta, lobüle konturlu non-kalsifiye SPN Olgu 1 • Pre-Test Malignite Olasılığı: %98

17. Olgu 2 46 yaş, erkek Sağ akciğerde orta zonda 2.2 cm Spiküler kontur Doubling time ? Nonkalsifiye Sigara öyküsü + Pre-test malignite olasılığı: % 46

18. Adenokanser Olgu 2 PET-BT’de yoğun düzeyde fokal artmış FDG tutulumu Post-test malignite olasılığı %100 Sınırlı hastalık kabul edilerek torakotomi yapıldı SUVmax: 8.57

19. Olgu 3 30 yaş, bayan Sol akciğer alt lob sup. segmentte 3 cm boyutta lezyon Düzgün konturlu Doubling time ? Nonkalsifiye Sigara öyküsü + Pre-test malignite olasılığı: % 48

20. Olgu 3 Kist Hidatik PET-BT’de minimal düzeyde metabolik aktivite tutulumu Negatif FDG PET sonucuna göre malignite olasılığında anlamlı azalma %48 >> %3 (Pozitif FDG PET, malignite olasılığını %86’ya çıkaracaktı) SUVmax: 1.91

21. Olgu 4 KHAK 55 yaş, bayan Sol akciğer alt lob superior segmentte 18x19 mm SPN pre-test malignite olasılığı : % 28 post-test malignite olasılığı : % 96 SUVmax: 18.78

22. PET-BT • PET negatif ise SPN büyük olasılıkla benigndir (PET NÖD > PET PÖD) • BT’de yüksek malignite şüphesi var ise NEGATİF PET sonucunda dahi malignite ekarte edilemez, pre-test malignite olasılığı da dikkate alınarak takip gereklidir

23. Nodül Boyutu ve SUV • >1,5 cmnodüllerde • SUV<2,5 ==> Benign • SUV>2,5 ==> Malign • 1-1,5 cm.lik nodüllerde • Hiç uptake yok ==> Benign • SUV<2,5 ==> Benign ya da low gr. malignite • SUV>2,5 ==> Malign • <1cm nodül • Hiç uptake yok ==> PET'in sınırlı rezolusyonuna bağlı olabilir • SUV<2,5 ==> Çoğunlukla benign ancak malignite ekarte ettirmez • SUV>2,5 ==> Malign • <0,5 cm nodül • Her türlü uptake malignite açısından kuşkuludur. • Hiç uptake yok ==> PET'in sınırlı rezolüsyonuna bağlı olabilir.

24. Olgu 5 Kondroid Hamartom 64 yaş, erkek Sol akciğer alt lob sup segmentte yaklaşık 3 cm çaplı lobüle konturlu lezyon pre-test malignite olaısılığı: % 94 post-test malignite olasılığı: % 47 SUVmax:1.91

25. Olgu 6 Pulmoner Hamartom 33 yaş, erkek Sağ akciğerde üst lob posterior segmentte 2.5x2 cm boyutlu, düzgün konturlu, santral kalsikasyonlu SPN Sigara Öyküsü ? pre-test malignite olasılığı: %85 post-test malignite olasılığı: %25 SUVmax:1.57

26. Olgu 7 Pulmoner Hamartom 45 yaş, bayan Sol akciğer üst lob anterior segmentte 7x6 mm boyutta nodüler lezyon FDG Negatif

27. SUV vs. Görsel Değerlendirme

28. Küçük Boyutlu SPN • Prospektif çalışma, 35 hasta/36 nodül, malignite prevelansı %39 • Nodül volümü : ≤ 1 cm3 ; 30/36 lezyonda PET doğru • Dedekte edilen en küçük lezyon 3mm boyutlu lenfoma ve 5mm boyutlu akciğer kanseri • Duy %93, Özg %77, NÖD%94, PÖD %72 • < 6 mm DÜŞÜK DUYARLILIK Herder et al. The performance of FDG PET in small pulmonary nodules. Eur J Nuc Med Vol. 31, No. 9, September 2004.

29. Parsiyel Volüm Etkisi • Küçük lezyonlar “blurring effect” nedeniyle gerçekte olduğundan daha az yoğunlukta FDG tutulumu gösterir • Küçük veya periferal yerleşimli nodüllerde < 2.5 SUV değerinin altındaki değerlerde dikkate alınmalıdır

30. Erken ve Geç (Dual Time) FDG PET • Akciğer kanseri ve metastatik lenf nodları da dahil olmak üzere malign lezyonların büyük çoğunluğu, 2.saatte 1.saate oranla daha yoğun FDG tutulumu gösterir • Sarcoid hariç, benign lezyonların hemen tamamı 2.saatte 1. saat ile eş düzeyde veya daha düşük FDG uptake’i gösterir • %10SUV artışı kriter alınırsa lezyon başına duyarlılık yükselir %92 den %98’e çıkar • Bu teknik özellikle ≈ 2.5 SUV lezyonlar için yararlıdır Kubota et al. Advantage of delayed whole body FDG PET imaging for tumor detection. European Journal of Nuclear Medicine. Vol 28, No.6, June2001

31. Olgu 8 Adenokanser 73 yaş erkek Sigara kullanımı + 6mm SPN Pre-test malignite olasılığı %94

32. Dual Time FDG PET 2.saat 1.saat SUV max: 1.8 SUV max: 1.2

33. Respiratory Gating • PET’in BT’ye oranla daha uzun çekim süresi ve respirasyona bağlı olarak nodülün poziyonu değişir • Nodüle ait intensite hareket nedeniyle olduğundan daha büyük bir volüm içerisinde dağılıma uğrar

34. Respiratory Gating

35. Respiratory Gating • Nehmehetal. Effect of respiratory gating on reducing lung motion artifacts in PET imaging of lung cancer. Medical Physics, Vol. 29, No. 3, March 2002 • Total lezyon volümünde %28 azalma, • SUV’da %56 artış

36. Histoloji ve FDG PET > > Squamoz cell CA Az dif.adeno CA İyi dif.adeno CA SUVmax: 20.71 SUVmax: 8.95 SUVmax: 0.89 SUV max >10 ve lezyon boyutu >3 cm kötü prognoz belirteci olup ortalama yaşam süresi <6 ay Sol akciğer alt lob superior segmentte 9x10 mm boyutlu SPN Sağ akciğer üst lobda 23x24x21 mm boyutta düzensiz konturlu SPN

37. Dedeksiyon ve Evreleme 63 yaş, erkek, Adenokanser Primer tümör (SUVmax: 13.7) yanı sıra, hiler, subkarinal ve sağ alt paratrakeal lenf nodlarında metastaz ile uyumlu artmış FDG tutulumu

38. Dedeksiyon ve Evreleme İntrabronchial lezyon Metastatik fokus Tanı Anında Metastaz Oranları: Evre I = %7.5; Evre II=%18; Evre III=%24

39. Pulmoner Met vs. Benign SPN 58 yaş, erkek, 2006 sol nefrektomi, Renal cell CA Sol AC kitlesi (SUVmax: 9.6) + sürrenal, supraklaviküler, sağ alt paratrakeal metastazlar

40. FDG PET

41. Granülom Olgu 9 Sol akciğerde majör fissür komşuluğunda lateral yerleşimli, 1. 2 cm boyutta nispeten düzgün sınırlı nodüler lezyon FGD Negatif

42. Olgu 10 Karsinoid Tümör 45 yaş, erkek Sağ akciğerde parakardiyak yerleşimli yaklaşık 1 cm çapında SPN FDG Negatif

43. Olgu 11 Karsinoid Tümör 33 yaş, erkek, Sağ perihiler bölgede yaklaşık 8 mm çaplı nodüler lezyon SUVmax: 2.3

44. Organize trombus, hemoraji, iskemik nekroz ve nonspesifik interstisiyel pnömoni Olgu 12 31 yaş, erkek Behçet Hastalığı öyküsü Sağ akciğer alt lob posterobazal segmentte 2.3 cm boyutta, düzgün sınırlı SPN SUVmax: 2.5

45. Olgu 13 • Bronchioalveolerkanser 40 yaş , bayan Sol akciğer üst lob anterior segmentte, plevral tabanlı, düzensiz sınırlı, kaviter lezyon (SUVmax:2.89) PET/BT Yorum: Düşük grade malignite ekarte edilemez. Histopatolojik inceleme önerilir

46. BAC ve FDG PET • Histolojik olarak BACözellikleri taşıyan adenokanserli 41 olgu • PET olgu bazında %95 lezyon bazında %89 doğruluk göstermiş • PET invaziv komponent içermeyen ve “pure” BAC özellikleri gösteren tümörlerin %67’sini dedekte edememiş Yap et al. FDG PET imaging in lung cancer: how sensitive is it for bronchioloalveolar carcinoma? European Journal of Nuclear Medicine Vol. 29, No. 9 September 2002.

47. Olgu 14 Sarcoidosis 22 yaş, bayan Bilateral servikal, supraklaviküler, mediastinal, infradiafragmatik, pelvik ve aksiller lenf nodlarında artmış FDG tutulumu (SUVmax: 2.37-23.16), Karaciğer ve dalakta artmış FDG tutulumları (SUVmax: 3.52) Her iki akciğerde büyüğü 2 cm çaplı multipl nodüler lezyonlara ait fokal artmış FDG tutulumları (SUVmax: 9.12)

48. Olgu 15 21 yaş, erkek Tbc öyküsü Sol akciğer üst lob apikal kesimde 25x17 mm boyutta SPN

49. Olgu 15 • 21 yaş, erkek • Tbc öyküsü • Sol akciğer üst lob apikal kesimde 25x17 mm boyutta SPN

50. Olgu 15 Abseleşen Inflamatuar Olay Ödem+ Konjesyon + Kr. Inflamasyon 21 yaş, erkek Tbc öyküsü Sol akciğer üst lob apikal kesimde 25x17 mm boyutta SPN