Les femmes et le d é pistage du VIH

1. Les femmes et le dépistage du VIH

2. Sommaire Épidémiologie du VIH chez les femmes Sous-diagnostic et reconnaissance tardive du VIH Augmenter la participation au dépistage Groupes cibles Protocoles, méthodes et structures de dépistage Consultation pré- et post-test Études de cas Divulgation et confidentialité Criminalisation de la transmission du VIH

3. Épidémiologie du VIH chez les femmes

4. Épidémiologie du VIH chez les femmes • Dans le monde, près de la moitié des 33 millions de personnes séropositives sont des femmes1 • La proportion des infections féminines est en augmentation1 Proportion des infections à VIH chez les femmes, par région Afrique subsaharienne MONDIAL Caraïbes Asie Amérique latine Europe de l’Est & Asie centrale Pourcentage de femmes (%)

5. La transmission hétérosexuelle: facteur clé des nouvelles infections en Europe et au Canada Cause de transmission dans tous les nouveaux cas de VIH, en Europe1 et au Canada2 • 70 • 60 • 50 % des cas • HSH • 40 • Hétérosexuels • UDI • 30 • Autres • 20 • 10 • 0 Europe centrale Europe de l’Est Canada Europe occidentale

6. La transmission hétérosexuelle comme la principale voie d’infection pour les femmes Cause de transmission dans tous les nouveaux cas de VIH, en Europe1 et au Canada2 • 80 • 70 • 60 % des cas • 50 • Hétérosexuels • 40 • UDI • Autres • 30 • 20 • 10 • 0 Europe centrale Europe de l’Est Canada Europe occidentale

7. Diversité des femmes séropositives • Bien que la transmission hétérosexuelle devienne de plus en plus courante, les autres voies d’infection sont toujours représentées : • toxicomanie • transmission iatrogène • infection verticale • Chaque femme aura des antécédents et des problèmes uniques à prendre en considération

8. Vulnérabilité des femmes au VIH • Facteurs biologiques1–3 • Surface muqueuse plus vaste dans les organes sexuels féminins, tissus délicats qui se déchirent facilement • Éjaculat en contact direct avec le tissu muqueux vaginal et cervical • Éjaculat libéré en plus grande quantité et avec une plus forte teneur virale que les sécrétions féminines • Facteurs psychologiques2,4 • Normes et inégalités sexuelles (contrôle sur le comportement d’évitement des risques, fréquence et nature des rapports sexuels) • Violence4 • Des rapports sexuels forcés peuvent causer des dégâts • Peuvent empêcher les femmes de négocier des rapports sexuels protégés, de se faire dépister, de révéler leur séropositivité et de recevoir un traitement

9. Sous-diagnostic et reconnaissance tardive du VIH

10. Sous-diagnostic et reconnaissance tardive du VIH Sur les personnes séropositives : • en Europe et au Canada, environ 15 à 50 %sont sous-diagnostiquées1 • Au Canada, environ 27 % ignorent leur infection2 • Au Royaume-Uni, environ 33 % sont sous-diagnostiquées3 • Au Royaume-Uni, environ 25 % avaient une faible numération des CD4 lors du diagnostic, signe d’un diagnostic tardif3 • En France, environ 33 % ont été diagnostiquées tardivement4

11. Problèmes inhérents au fait de rester non diagnostiqué Risques pour la personne • Un diagnostic tardif augmente la mortalité et la morbidité car il empêche l’accès au traitement1,2 • 24 % des décès chez les personnes séropositives au Royaume-Uni ont été directement attribués à un diagnostic tardif1 • En France, 43 % des personnes diagnostiquées tardivement avaient déjà développé le SIDA3 • L’HAART peut être moins efficace si commencé tard1 Risques pour les autres • Plus susceptible de transmettre l’infection et d’avoir un comportement à risque1

12. « Le dépistage est la condition essentielle à un traitement en temps opportun. » Kevin DeCock, Directeur VIH/SIDA, OMS1

13. Augmenter la participation au dépistage du VIH

14. Augmenter la participation au dépistage du VIH • Les campagnes d’information visant à augmenter le dépistage du VIH chez les femmes doivent être : • spécialement ciblées sur les populations difficiles à atteindre • Adaptées à différents : • groupes d’âge • milieux culturels • groupes sociaux • Poursuivies sur le long terme • Les directives révisées sur le dépistage du VIH ont plus de chances d’affecter les femmes que les hommes

15. Directive OMS/ONUSIDA révisée sur le dépistage du VIH • Le dépistage doit être ‘normalisé’ • Le dépistage avec présomption de consentement doit être adopté • Le dépistage doit être volontaire • Doit inclure les trois C • Le dépistage et la consultation peuvent être effectués par n’importe quel(le) médecin, sage-femme, infirmier(ère) ou travailleur(euse) de santé spécialement formé(e) • Consentement • Confidentialité • Consultation

16. Systèmes de dépistage avec présomption de consentement ou demande de participation : définitions • Stratégies de dépistage avec présomption de consentement • où toute personne fréquentant des structures spécifiques (par ex. des services prénataux) se voit proposer/conseiller un test VIH dans le cadre des soins de routine • La proposition est faite indépendamment du risque, des symptômes, etc. • La patiente a la possibilité de refuser le test • Les stratégies de présomption de consentement augmentent le taux de dépistage du VIH et peuvent améliorer les résultats du traitement et réduire le risque de transmission1–4 • Stratégies de dépistage à la demande • Les personnes doivent réclamer en amont un test VIH • Peuvent dissuader les personnes de venir se faire dépister

17. Dépistage durant la grossesse • Le dépistage universel prénatal du VIH a réussi à :1 • améliorer le taux de diagnostic durant la grossesse • identifier le VIH plus tôt • Les femmes peuvent devenir séropositives après un premier dépistage durant la grossesse • Si un nouveau dépistage n’est pas proposé,et lorsque le partenaire n’est pas dépisté

18. Dépistage du VIH avec présomption de consentement durant la grossesse en Europe et au Canada

19. Refuser un test • Refuser un test peut : • faire partie d’une attitude de déni ou avoir des causes plus profondes, comme une peur de la violence, une réticence à questionner le PDS ou des barrières linguistiques • impliquer que la femme pense qu’elle est séropositive et ne veut pas être confrontée à la vérité • Les femmes qui refusent le dépistage prénatal du VIH ont plus de risques d’être séropositives1 Implications pour la transmission subséquente

20. Accès à une thérapie antirétrovirale

21. Groupes cibles

22. Directives relatives au dépistage : qui doit se faire dépister? • Le dépistage du VIH est recommandé pour les femmes dans les cadres suivants :1,2 • services de santé sexuelle • services prénataux • programmes de lutte contre la toxicomanie • services de soins de santé pour celles chez qui l’on a diagnostiqué la tuberculose, un lymphome ou une hépatite B ou C • Envisager le dépistage dans toutes les structures médicales des régions à forte prévalence d’infection par VIH1,2

23. Directives relatives au dépistage : qui doit se faire dépister? • Le dépistage du VIH doit être systématiquement recommandé aux femmes :1,2 • chez qui l’on a diagnostiqué une infection sexuellement transmissible • ayant un partenaire sexuel séropositif • ayant eu un contact sexuel avec un homme homosexuel • ayant un passé de toxicomane ou un ex-partenaire ayant un passé de toxicomane • issue d’un pays à forte prévalence de VIH • ayant eu un contact sexuel avec une personne issue d’un pays à forte prévalence de VIH • se présentant pour des soins de santé où le VIH fait partie des diagnostics différentiels

24. Directives relatives au dépistage : pathologies indicatrices

25. Directives relatives au dépistage : pathologies indicatrices (suite)

26. Directives relatives au dépistage : pathologies indicatrices (suite)

27. Directives relatives au dépistage : qui doit se faire dépister? • Nourrissons, enfants et jeunes femmes1 • Dépister si le risque de VIH est jugé important, y compris ceux : • ayant des parents ou des frères et sœurs séropositifs • dont la mère avait refusé un test durant la grossesse • à haut risque et se présentant pour famille d’accueil ou adoption • arrivant de pays à forte prévalence de VIH • présentant des signes ou des symptômes du VIH • se faisant dépister pour une immunodéficience congénitale • recevant une prophylaxie VIH post-exposition • ayant subi des abus sexuels

28. Protocoles, méthodes et structures de dépistage

29. Directives relatives au dépistage : fréquence du dépistage Refaire un test pour :1 les femmes séronégatives ayant pu être exposées récemment dans 7 jours Une fois par an ou plus souvent si symptômes de primo-infection VIH les utilisateurs de drogues injectables les femmes en soins prénataux refusant le test lors de la prise de rendez-vous (ou séronégatives mais facteurs de risque d’une infection) Reproposer un test à 36 semaines. Envisager un examen pratiqué au point de service (POCT) pour le nourrisson une fois né si la mère continue à refuser Femmes en travail se présentant pour la première fois Proposer un POCT

30. Analyse de la 4èmegénération nécessite une prise de sang identifie l’anticorps du VIH et l’antigène p24 hautement précis échantillon envoyé au laboratoire pour dépistage résultats tardifs POCT (examen pratiqué au point de service) nécessite une piqûre au doigt ou un prélèvement par écouvillon buccal sensibilité et spécificité moindres par rapport aux analyses (risque de faux résultat positif) Test réalisé sur site Résultats en quelques minutes Directives relatives au dépistage : quel test utiliser?

31. Accès au dépistage en Europe et au Canada • 300 • 250 • 200 • 150 Nombre de personnes ayant effectué un dépistage du VIH, par population de 1000 • 100 • 50 • 0 Pologne Autriche Belgique Russie France Albanie Géorgie Canada Moldavie Portugal Saint-Marin Kazakhstan

32. Structures offrant un dépistage du VIH centres VIH services IST Courant services prénataux cabinets de médecins généralistes* services TB Moins courant ONG

33. Dépistage en milieu communautaire • Le dépistage du VIH n’était jusque-là accessible que dans des structures médicales • Tendance actuelle à proposer un dépistage au sein de la communauté depuis l’introduction de nouvelles technologies de dépistage • Avantages1 • peut être préféré par les patientes • ne nécessite pas que la patiente soit enregistrée auprès d’un médecin • peut être axé sur le dépistage des femmes • moins de stigmatisation • les femmes trouveront peut-être plus facile de révéler un comportement à risque à du personnel non médical

34. Consultation pré- et post-test

35. Directives relatives au dépistage : consultation pré-test • L’objectif principal est d’obtenir un consentement éclairé pour le test • Le consentement est obligatoire • La consultation pré-test n’a généralement pas besoin d’être longue • La patiente doit bénéficier d’un temps suffisant pour prendre sa décision • Explorer les motifs d’un refus

36. Directives relatives au dépistage : consultation pré-test Sujetsde discussion Comment les résultats seront communiqués Disponibilité du traitement Avantages de connaître son bilan VIH Différence entre le VIH et le SIDA • Nature du test d’anticorps du VIH • processus de séroconversion • fenêtre sérologique pour le dépistage Nécessité éventuelle de révéler sa séropositivité aux autres

37. Directives relatives au dépistage : consultation post-test Les sites de dépistage doivent avoir : • une méthode convenue pour communiquer les résultats au moment du dépistage • des systèmes de rappel pour les patientes diagnostiquées positives qui ne réclament pas leurs résultats • une relation établie avec des centres d’orientation thérapeutique

38. Personalisation des soins Niveau socio-économique Age Problèmes familiaux Problèmessexuels Antécédent médicaux Le traitement doit être adapté et prendre en compte les circonstances individuelles de chaque femmes… Grossesse Soutien Status VIH Immigration Femmes en âge de procréer Violence ou abus sexuel Problemes de co-morbidites(e.g. alcoholism, drug use, depression) Acceptation du diagnostique Culture ou religion Barrieres de la langue

39. Personalisation des soins . . . Et considérer les femmes dans leur contexte socialc. à d. comme une mère, un partenaire, une fille, principale responsable de soins

40. Obstacles à la communication • Une aide supplémentaire peut s’avérer nécessaire en cas de : • barrières linguistiques • problèmes culturels • difficultés d’apprentissage • problèmes de santé mentale

41. Le résultat est rassurant, MAIS . . . La personne doit être : Directives relatives au dépistage : un résultat ‘négatif’– la ‘fenêtre sérologique’ séronégative • redépistée si la dernière prise de risque remonte à moins de 3 mois la fenêtre sérologique signifie • incitée à cesser tout comportement à risque

42. Les résultats doivent être communiqués : clairement, avec précaution et en personne par le médecin ayant pratiqué le test, pas par un tiers dans un cadre privé et confidentiel La personne doit : Directives relatives au dépistage : un résultat positif • être immédiatement orientée vers un traitement et des soins séropositive • être informée sur la manière d’éviter de contaminer les autres, notamment un partenaire séronégatif • avoir son état immunitaire évalué • se voir proposer un soutien psychologique

43. Problèmes concernant la patiente comportement pour réduire le risque de contaminer le partenaire nécessité d’une prophylaxie post-exposition pour le partenaire Obstacles : peur de la violence, abandon, isolation/discrimination sociale, peur de perdre le soutien du partenaire criminalisation de la transmission du VIH Problèmes concernant le médecin préserver la confidentialité de la patiente sauf si des circonstances spéciales exigent la divulgation de son état les PDS peuvent être tenus responsables de non-divulgation Bien qu’elle puisse être obligatoire, une divulgation sans le consentement de la femme peut détruire la relation médecin-patiente Divulgation et confidentialité médecin-patiente La consultation pré- etpost-test doit aborder la question de la divulgation

44. Études de cas

45. Étude de cas : femme migrante enceinte non dépistée une femme de 24 ans se présente pour des soins prénataux enceinte de 29 semaines a récemment migré d’Afrique a subi de la violence de la part de son mari qui est toxicomane n’a jamais effectué de dépistage du VIH La femme refuse d’effectuer le dépistage du VIH Comment prendre en charge cette femme ? Quelles questions aborder avec elle durant la consultation pré-test ? Peut-on et doit-on la persuader d’effectuer le test ? Faut-il dépister le bébé dès sa naissance ? 45

46. Étude de cas : Résultat discordant au test VIH Une femme de 33 ans et son partenaire effectuent un dépistage du VIH avant d’arrêter les préservatifs et de fonder une famille La femme s’avère séropositive alors que son partenaire s’avère séronégatif La femme refuse d’informer son partenaire de sa séropositivité de peur qu’il l’abandonne En plus de gérer son diagnostic et sa grossesse potentielle, quels autres aspects faut-il prendre en considération ? 46

47. Divulgation et confidentialité

48. Aspects à prendre en considération Divulgation et confidentialité médecin-patiente • Beaucoup de directives nationales préservent la confidentialité des patients sauf dans des circonstances spéciales • La consultation pré- et post-test doit discuter ouvertement du résultat et envisager la possibilité d’une ‘mauvaise nouvelle’ • Cas de criminalisation de patients séropositifs qui ont contaminé quelqu’un, ainsi que de médecins passibles de poursuites pénales pour non-divulgation • Une divulgation sans le consentement de la femme peut être obligatoire mais ébranlera aussi la confiance dans le cadre de la relation médecin-patiente 48

49. Criminalisation de la transmission du VIH

50. Criminalisation de la transmission du VIH • Dans de nombreuses juridictions la loi est floue dans ce domaine • Il est peu probable qu’une personne puisse être condamnée en justice pour transmission involontaire du VIH • Certaines condamnations ont eu lieu en Europe dans de rares cas où des personnes connaissaient leur état, par exemple : • ÉcosseAffaire Stephen Kelly (jugement Glenochil) – Mars 2001 (droit commun écossais) • Condamné pour avoir imprudemment porté préjudice à son ancienne partenaire • Angleterre • Mohammed Dica, Novembre 2003 • Lésion corporelle grave pour avoir sciemment infecté deux femmes avec le VIH • Condamnation confirmée lors d’un nouveau procès en mars 2005