Principes thérapeutiques

1. Principes thérapeutiques Enseignement national DES de Gynécologie médicale Cancer du Sein Pr Lefranc / Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013

2. Principes généraux Modèles de croissance tumorale La masse tumorale totale est plus importante que la masse perceptible (maladie chronique) Prolifération cellulaire initialement rapide Angiogénèse et angioinvasion Cellules tumorales circulantes à un stade très précoce

3. Objectif du traitement Diminuer au maximum la masse tumorale et éviter la poursuite de la prolifération des cellules tumorales, afin de retarder la récidive dont le délai dépend de la masse tumorale résiduelle d’une part, de l’agressivité des cellules tumorales d’autre part (facteurs pronostiques)

4. Moyens thérapeutiques • Contrôle local : • Chirurgie • Radiothérapie • Contrôle à distance : • Chimiothérapie / Hormonothérapie • Thérapeutiques ciblées • Prévention de la récidive : • Hormonothérapie • Choisir le tttle mieux adapté à chaque patiente (bénéfices/risques)

5. Objectifs Deux logiques différentes : Traitement curatif Traitement palliatif (maladie métastatique)

6. Traitements curatifs • Efficacité maximale : éviter tout hiatus thérapeutique • Jamais ou exceptionnellement urgent • Bilan le plus adapté à la situation : complet mais pas d’examen superflu • Meilleur index thérapeutique : • Efficacité • Effets secondaires

7. Traitements palliatifs • Tenter de prolonger la survie • Conditions les meilleures possibles • Lutter contre la douleur • Physique (métastase osseuse, cérébrale) • Psychique (soutien psychologique, accompagnement, équipe douleur…) • Eviter les traitements inutilement lourds, privilégier les mieux tolérés (à efficacité égale)

8. Traitements palliatifs • Métastases hormonosensibles (os, peau++) • hormonothérapie et non chimiothérapie • Métastase HER2 + : • Chimiothérapie courte si méta os puis herceptin + hormonothérapie • Chimio + longue si méta viscérale puis herceptin +/- chimio

9. Traitements palliatifs • Essayer toujours de biopsier la métastase • Pour confirmer le diagnostic • Statut HER 2 et RH car évolution des clones cellulaires au cours de la maladie (hétérogénéité tumorale) • Eviter l’acharnement thérapeutique • mais il peut être intéressant de gagner quelques mois de vie… • Opérer le sein en cas de maladie métastatique (os ++) avec réponse systémique : • Rapiti E et al, J Clin Oncol 2006

10. Contrôle loco-régional Fisher B et al, N Engl J Med 2002 Veronesi U et al, N Engl J Med 2002 Ne pas négliger le traitement local : impacte la survie globale +++ Les récidives locales impactent la survie globale NSABP B-06 (suivi à 20 ans) : ttt conservateur (+ RxT) vs radical ne change pas l’OS Milan : augmentation du risque de LRR Et diminution de l’OS pour celles qui récidivent ?

11. BCS vs mastectomy NSABP B-06 Milan

12. Pronostic des RL Les RL aggravent le pronostic vital En cas de rechute locale, le risque de métastasesà distance étaitmultiplié par un facteur 8,33 Taux de survie: 34-88% à 5 ans 57-69% à 10 ans • NSABP B06

13. Contrôle locorégional Eviter les évolutions locorégionales qui ne seront plus contrôlables (ex tumeur ulcérée surinfectée) On débute parfois par le traitement local (chirurgie, radiothérapie) et non par le traitement systémique (ex en cas de méta cérébrale), sauf si le traitement local ne peut espérer contrôler la rechute ?

14. Patientes en rechutes • Certains traitement systémiques peuvent être réutilisés • Ex : Herceptin seule, puis herceptin + pertuzumab?

15. Conclusion • Maladie chronique • Modalités thérapeutiques : • Diminution de la masse tumorale • Contrôle de la prolifération • Objectifs : • Contrôle loco-régional • Eviter ou retarder l’évolution à distance • Rapport bénéfices/risques : privilégier la qualité de vie