1 / 58

LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ NOKTALAR

LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ NOKTALAR. Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD. LAPAROS K OP İK CERRAHİ. “ Anahtar Deliği Cerrahisi ” M İNİMAL İNVAZİV CERRAHİ M İNİMAL ERİŞİM CERRAHİ. BÜYÜK CERRAH, BÜYÜK KESİ!!!!. Tarihçe

moanna
Download Presentation

LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ NOKTALAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ NOKTALAR Dilek MemişTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD

  2. LAPAROSKOPİKCERRAHİ “Anahtar Deliği Cerrahisi” MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ MİNİMAL ERİŞİM CERRAHİ BÜYÜK CERRAH, BÜYÜK KESİ!!!!

  3. Tarihçe • 1806 Bozzini, genitoüriner traktus • 1901 Kelling, sistoskop köpek • 1911 Jacobaeus, insan • 1924 Zolikoffer, C02 ile şişirme • 1929 Kalk, girişimsel laparoskopi • 1944, ilk jinekolojik girişimler • 1960, gaz pompa cihazı • 1970, jinekolojik girişimler • 1983, lap apendektomi • 1985, ilk lap kolesistektomi • ... Lichtleiter’s endoskop

  4. Laparoskopi Sistemi

  5. Pnömoperitonyum • Karın içine Veress veya torakar giriş • Batın içinin gazla şişirilmesi • Amaç karın duvarını kaldırmak • 5-15 mmHg basınç (12-14 mmHg)

  6. ‘elektronik göz karın içinde’

  7. Jinekolog Cerrah Ürolog Tanısal İntestinal Herniyotomi KC Dalak Kolesistektomi Ösefagus Aksiller lenf nodu Gastrik bandaj Adrenalektomi Paratiroidektomi Tanısal Nefrektomi Böbrek Kisti Prostatektomi Varikosel Lenfadenektomi Tanısal Tüp ligasyonu Adnekstomi Overektomi Lenfadenektomi Endometriazis Myomektomi

  8. KONTRENDİKASYONLARI Rölatif Önce geçirilmiş karın ameliyatı Peritonit Hamilelik İleri devre siroz KOAH Morbid obezite Ventrikuloperitoneal şantlar Kesin Hipovolemik şok Koagülopati Hastanın açık ameliyat isteği Sharma KC, et al. Heart Lung 1997;26:52-67

  9. Yararları Küçük kesi ↓ ağrı ↓ pulmoner komp riski ↓ enf riski ↓ stress yanıt Erken taburculuk Erken işe geri dönme Kozmetik görünüm Morbiditede azalma Doku iyileşmesi daha hızlı İstenmeyen Etkileri Dokunma hissi yok Derinlik hissi yok Pahalı Eğitim Daha uzun ameliyat süresi Yan etkiler

  10. Laparoskopik cerrahi komplikasyonları • %0.06-%7 arası küçük cerrahide • %0.6-%18 arası büyük cerrahide

  11. PROTOKOLLER

  12. Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Hasta pozisyonu

  13. Baş yukarı Venöz staz Tromboembolizm ↓ Venöz dönüşüm ↓Kardiak dolum ↓→Kan basıncı Daha az solunum problemleri 15 mmHg basınca kadar etki çok az. Ancak ASA III ve IV dikkat!!!! Litotomi Jinekolojik cerrahide Peroneal sinir hasarı Baş aşağı ↑ SVB ↑Kardiak dolum ↑Serebral dolaşım ↑KİB ↑İOB Kolun fazla gerilmesi ile Brakial Pleksus Hasarı

  14. Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Pnömoperitonyuma bağlı CO2 emilimi Kardiovasküler etkiler Solunum sistemine etki Rejyonel etkiler

  15. GAZLARIN KARŞILAŞTIRILMASI *;SFT;solunum fonksiyon testleri,*;1.sn zorlu eksprasyon volümü, *;VEMS;1 sn deki zorlu ekspirasyon volümü

  16. Hiperkarbi Solunumsal asidoz Asit-baz değişiklikleri Periton boşluğuna CO2 emilimi ile PaC02 ↑ Safran B, et al. Am J Surg 1994;167:281-6. Bellantone R. Arch Surg. 2001;136:822-7.

  17. Bacak venlerinde göllenme Kaval bası  Venöz direnç  Venöz dönüş  İntraabdominal Basınç  İntratorasik basınç  Periton reseptörleri uyarılır İntraabdominal vasküler direnç 

  18. Hemodinamik Değişiklikler • Kalp Debisi ↓ • Kan Basıncı ↑ • Sistemik Vasküler Direnç ↑ • Pulmoner Vasküler Direnç ↑ • Santral Venöz Basınç ↑ • Pulmoner Arter Oklüzyon Basıncı ↑ Hirvonen EA, et al. Surg Endoc 2000; 14:272-7.

  19. Bazal Pnömoperitonyum Hasta pozisyonu, hastayı değerlendirerek sıvı tedavisi yapılmalı hipovolemiden kaçınılmali!!!! İAB 12-15 mmHg etki çok az mmHg Atım/dak Dyne/s/cm-5/20 120 120 120 100 100 100 80 80 80 60 60 60 40 40 40 OAB KAH SVR Biro P. Anesthesia for LaparoscopicInterventions

  20. Kardiak aritmiler Bradiaritmi • Peritonyumun ani gerilmesine bağlı vagal uyarı • CO2 embolisi • Fallop tüp ani gerilmesi Taşiaritmi • CO2 ve katekolamin artışı, hipoksi

  21. Pnönoperitonyumun Solunum Sistemi Üzerine Etkileri • Fonksiyonel Rezidüel Kapasite ↓ • Tepe Havayolu Basıncı ↑ • Alveoler Ölü Boşluk ↑ • 1. Saniye Zorlu Ekspiratuar Hacim ↓ • Akciğer Kompliyansı ↓ • Tepe Ekspiratuar Akım ↓ • Zorlu Vital Kapasite ↓

  22. PEEP 5 cmH20 ile arteryel oksijenizasyon düzenlenir, daha yüksek PEEP, İAB ile zararlı

  23. Hasta monitörizasyonu Kesin • EKG • NIAB • Oksijen saturasyonu • Havayolu basınç ölçümü • Soluk sonu C02 ölçümü • Vücut ısısı ASA III –IV hasta • KVS monitörizasyonu • Arteriyel kanülasyon

  24. CO2 pnömoperitonyumu hiperkapni nedenidir ve mutlaka soluk sonu C02 monitörize edilmeli (A) • ASA I–II hastada 12-14 mmHg basınç klinik bulgu vermez (A) • ASA III-IV hastalarda hemodinamik değişiklikler olur, invaziv monitörizasyon düşünülmeli (A), yeterli preop volüm verilmeli (A) vedaha düşük basınçlar düşünülmeli (B)

  25. Yüksek İAB ve baş aşağı pozisyon pulmoner kompliyansı azaltır, V/P bozukluğuna neden olur (A) • Normal AC fonksiyonlu hastada değişiklik kliniğe yansımaz (A) • AC sorunlu hastalarda CO2 birikimi risktir ve daha düşük İAB düşünülmeli (A)

  26. Rejyonel Dolaşım Üzerine Etkileri İAB 12-14 mmHg önemli klinik bulgu yok!!!! O’Malley C, Cunningham AJ. Anesthesiol Clin North America 2001; 19:1-19.

  27. Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Cerrahi Komplikasyonlar (%1) Kanama Büyük damar yaralanmaları Torakar yaralaması Viseral organ yaralanması Torakar yeri herni

  28. Laparoskopik teknik Açık Kapalı Fark Damar yaralanmaları,% 0 0.08 Anlamlı İntestinal yaralanma,% 0.05 0.08 Yok Ölüm,% 0 0.003 Yok

  29. Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Gaz akımına bağlı komplikasyonlar Hipotermi Gaz embolisi Subkutan amfizem Peritonit Tümör yayılması AC komplikasyonları; Pnömotoraks Pnömomediastenyum Pnömokardiyum

  30. Hipotermi • Periton içine basınç altında kuru gaz akımı vücut ısısını düşürür Joule Thompson etkisi • 50 Lt C02 akımı ısıyı 0.30C düşürür

  31. Gaz embolisi • Direkt gaz akımının ven veya parenkimal organ içine verilmesi ile C02 dolaşıma girer • İnsidans??? • Mortalite oranı %28 Scoletta P, et al. Minerva Chir 2003 ;58:313-20.

  32. Çok seyrek görüldüğü için rutin Doppler, TEE önerilmez 2-Bulgular Soluk sonu CO2 de ani artışı takiben Taşikardi, hipotansiyon, kardiak aritmi SVB ↑ Murmur sesi Siyanoz • 1-Şüphe • Veress iğneden kan aspirasyonu • Akım ölçer iğnede pulsasyon • Yeterli gaz akımına rağmen karın gerilmesinin görülmemesi Doppler ve TEE çok hassas Park YE, et al.Yonsei Med J 2012; 53:459-66. Neudecker J, et al. Surg Endosc 2002, 1121-43.

  33. Tedavi • Hemen gaz akımına son verilir • Hasta baş aşağı sol yana çevrilir (gaz embolisi pulmoner arter içine girmesine engel olmak-Durant pozisyon) • Dakika ventilasyon artırılır • %100 02 , sıvı verilmesi, inotropik ilaç…… • SVK den gazın aspirasyonu • Hiperbarik 02 uygulanabilir

  34. Subkütan amfizem • Ciltaltı dokularda gaz birikmesi • Retroperitoneal ameliyatta • İnsidansı % 0.3-3 • Kendiliğinden geçer • Ani soluk sonu CO2 artar, havayolu basıncı değişir

  35. Laporoskopi kontrendike olması için yeterli veri yok!!!! Hemodinamik stabilite sağlanırsa pnömoperitonyum uygulanabilir.

  36. Tümör Yayılımı • Torakar kullanımında periton duvarında serbest tümör hücrelerinde artış • Kolon kanser laparoskopisinde CO2 pnömoperitonyumunda helyuma göre intraperitoneal tümör büyümesi artmaktadır. Pnömoperitonyum sırasında tümör yayılımı olabilir(D) İAB artışı etkilemezken gaz tipi etkileyebilir (He??) (D) Daha fazla çalışma!!!!!! Hopkins MP, et al. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1329-33 Jacobi CA, et al. Surg Endosc 2002; 441-5.

  37. Pnömotoraks, pnömomediastenyum pnömoperikardiyum Plevra-peritoneal değişiklikler, Plevral yaralanma Amfizematöz büllerin patlaması C02 intraplevral alana girerse kapnotoraks Ani hipoksi, Pik hava yolu basıncında↑ Soluk sonu CO2↑ Hemodinamik değişiklikler Anormal diyafragma hareketi N20 kesilir, İAB azaltılır Hipoksemi kontrol altına alınır Cerrahla iletişim sürdürülür Gerekirse tüple drenaj Henney CP, Hofland J. Surg Endosc 2005; 19:1163-71.

  38. Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Tromboemboli

  39. Rutin proflaksi yerine hızlı mobilizasyon (1A), risk faktörü bulunanlarda profilaksi (1C) • Uzayan laparoskopik cerrahide alt ekstremite pnömotik kompresyon (1C)

  40. Anestezi; • Genel? • Rejyonel? • Operasyon için yeterli analjezi ve kas gevşekliği sağlamalı, kompensatuar mekanizmaları bozmamalı • Hastanın genel durumu ve anestezistin deneyimi göz önüne alınmalı • Derlenme hızlı ve minimal yan etki ile olmalı • Monitörizasyon sağlanmalı

  41. Derlenme • Solunum sayısı fazladır ve hiperkarbi vardır • AC problemli hastalarda dikkat!!!! • Hiperkarbi ve hipoksi takibi!!!! • Hastanın ısıtılması • Hemodinaminin yakın takibi • Komplikasyonlar açısından izlem Gerges FJ, et al. J of Clin Anaesth 2006; 18:67-78.

  42. POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

  43. Uyuşukluk % 36 • Baş dönmesi %24 • İnsizyonel ağrı % 50 • Abdominal ağrı % 71 • Omuz ağrısı % 45 • Baş ağrısı %12 • Bulantı-kusma %10-60 Gerges FJ, et al. J of Clin Anaesth 2006; 18:67-78. Chung F, et al. Can J Anaesth 1996;43:1121-7. Ratcliffe F, et al. Health Trends 1994;26:47-9.

  44. Crozier TA.Anaesthesia for MinimallyInasive Surgery; Post-laparoscopy pain and pain relief  pp. 93-98,2004

  45. Özellikle omuz ağrısı!!! • CO2 ‘in diyafragma irritasyonu • Frenik sinirin pnömoperitonyum veya baş aşağı pozisyonda özellikle KC basısı ile uyarılması • Tedavi; NSAİ, yara yeri lokal enjeksiyonu, intraperitoneal sıvı ve anestetik kullanımı, opioid, multimodal analjezi

  46. Gazların ısıtılması ve nemlendirilmesi

  47. Daha düşük basınç kullanılması Neudecker J, et al. Surg Endosc 2002; 16:1121-43.

More Related