GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ Dr. Gürsu Kıyan PhD Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı

1. GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ Dr. Gürsu Kıyan PhD Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı

2. Gastro özofageal Reflü

3. Gastroözofageal reflü(Bakış açısı) Sistem: Gastrointestinal sistem Doktor: Gastroenterolog / Gastrointestinal cerrah

4. Gastroözofagealreflü (Gastrointestinal sistem) • Kusma / regürjitasyon • Özofajit • Retrosternal ağrı • Yemeği reddetme • Kanama • Darlık • Ağlama / irritabilite

5. Gastroözofageal ReflüSolunum Sistemi Sir William Osler 1892

6. Gastroözofageal reflü (Gastrointestinal sistem dışı) • Pulmoner problemler (tekrarlayan pnömoni, astım, interstisyel akciğer hastalığı) • Kronik öksürük • Rinolojik sorunlar (kronik nazal obstrüksiyon, nazal sekresyon) • Faringootolojik sorunlar (tekrarlayan orta kulak iltihabı, tekrarlayan tonsillit, tekrarlayan farenjit) • Obstruktif uyku apne

7. Gastroözofageal ReflüSolunum Sistemi • Reflü teorisi: Mide içeriğinin trakeobronşiayal ağaca aspirasyonu • Makroaspirasyon • Mikroaspirasyon

8. Gastroözofageal ReflüSolunum Sistemi • Refleks teorisi: Alt özofagusun aside maruziyetinin vagus üzerinden reflex yolla laringospasm, bronkospasm, santral apneye neden olması.

9. Gastroözofageal ReflüSolunum Sistemi “Yumurta tavuk” sorunu Hangisi diğerine neden oluyor?

10. Pulmoner problemler • Kronik öksürük • Rinolojik problemler • Faringootolojik problemler Mekanizmaları? Tanı yöntemleri? İLİŞKİYİ DOĞRUDAN GÖSTERMEK !!

11. TANI YÖNTEMLERİ • ÖMD • Endoskopi • Biyopsi • Manometri • Sintigrafi • Bronksokopi / BAL • Deneme tedavisi • pHmonitorizasyonu • MII / pHmonitorizasyonu • Diğer nedenlerin ekartasyonu

12. ÖMD • Reflü ve seviyesi • Yutma fonksiyonu (sıvı/katı) • Özofagus anatomisi • Özofagus motilitesi • Mideye geçiş • Mide boşalımı • TÖF Duyarlılık: % 85 Özgüllük: % 25

13. Endoskopi • Biyopsi • Manometri

14. Sintigrafi • Mide boşalım hızı: • Mide boşalımda gecikme GÖR • Yapar: Orenstein SR ve ark. GastroenterolClin North Am1999 Bestetti A ve ark. J NuclMed 2000 • Yapmaz: Sager ve ark. NuclMedComm 2010 • GÖR:

15. Sintigrafi • Aspirasyon • Yutma disfonksiyonu • Yararlı: Heyman S ve ark. 1989 J NuclMed • GÖR • Yararsız: Goueva A. RevAssocMedBras 2007 • Yararlı: Bestetti A. J NuclMed 2000

16. Aspirasyonun Etkileri • Gastrikasid • Partiküllü içerik • Sindirim enzimleri • Bakteriler (YBU’deasidsupresyonu) • Mide kaynaklı proinflammatuvarmediyatorler * * Bregeon F ve ark. CritCareMed 2008

17. Bronkokopi / BAL • LLMI (Lipid-laden macrophage index) • Pepsin • TNFα, IL-8, IL-1 ve growth-related oncogene-alpha (GRO α ) • Nötrofil

18. BAL Lipid yüklü makrofaj indeksi (LLMI): Duyarlılık: %100, Seçicilik %57 Corwin RW ve ark. Am Rev RespirDis 1985

19. BAL GÖR ve solunum semptomu olan hastalarda BAL’da LLMI ve nötrofil sayısı artar. Sacco O ve ark. Pediatr Pulmonol 2000 Rekürren akciğer enfeksiyonu olan çocuklarda diğer solunum hastalıklarına göre daha yüksek LLMI değerleri bulunmuştur. Borrelli O ve ark. DigLiverDis 2009

20. BAL GÖR ve solunum sorunları olan erişkin hastalada LLMI anlamlı sonuç vermiyor. Köksal D ve ark. ArchMedRes 2005 GÖR ve solunum sorunları olan erişkin hastalada LLMI Yükselmez. Kazachkov MYve ark. EurRespir J 2001 Krishnan U ve ark. JPediatr Gastroenterol Nutr 2002 Solunum sorunu olan hastalarda GÖR olmasa da LLMI yüksek olabilir. Knauer-Fischer S ve ark. PediatrPulmonol 1999

21. Otitis Media 54 çocuk, orta kulak efüzyonunda: %83 pepsin/pepsinojen oranı artmış (1000 kat) Tasker A ve ark. The Lancet 2002

22. Deneme Tedavisi • Medikal tedavi (etkinlik?) • Erişkinde sık uygulanmakta, çocuklarda yeterli veri yok.

23. pH Monitorizasyonu Altın standart Gümüş standart ? MultichannelIntraluminalImpedance Yeni ? standart

24. pH pH: Asid reflü, alkalen reflü, detaylı bilgi Çift prob: Distal özofagus – mide Proksimal özofagus - distal özofagus

25. MII + pH • MII: Asid reflü, non asid reflü, Yön, seviye, reflü içeriği (sıvı, gaz, karışık)

26. pH ve MMI+pH Semptomla zamansal korrelasyonu

27. pH Monitorizasyonu • Solunum yakınmalı 500 hastada %63 (315) orta/ileri derecede GÖR saptanmış. • 57 hasta cerrahi tedavi olmuş. Andze GO ve ark. J Pediatr Surg 1991

28. pH Monitorizasyonu • Çift özofagealprob • Otitismediada %60 GÖR (+) Velepic M ve ark. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol 2000

29. pH Monitorizasyonu • İnfantlardalaringofarengealreflü daha sık supraözofageal komplikasyonlar daha sık Rudolph CD ve ark. Am J Med. 2003

30. pH Monitorizasyonu Üst özofageal normaller?

31. Trakeal pH monitorizasyonu • Trakeostomisi olan 5 çocuğa yapılmış, pilot çalışma 3 hasta 18 saat tolere etmiş Brigger MT ve ark. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009

32. MII İnfantlar / çocuklar sık beslenir. Mide içerikleri zayıf asid olur.

33. İnfantta Reflü • İnfantlarda reflü episodlarının %70’i postprandiyal ilk 2 saatte olur. Bu dönemde de mide içeriğinin pH’sı nötralize olmuştur. • Sürenin yarısında pH nötr ve reflü episodları en sık bu dönemde.

34. GÖR - Solunum Semptomları • GÖR ve solunum sorunları olan infantlarınreflüepisodlarının çoğunluğu midenin nötr olduğu postprandiyal dönemde olmuştur. Lo´pez-Alonso M ve ark. Pediatrics 2006 Corvaglia L ve ark. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009 • GÖR ve solunum sorunları olan büyük çocukların ise reflüepisodları erişkine benzer bir özelliktedir. Francavilla R, Magista` AM ve ark. J Pediatr Gastroenterol Nutr2010 Rosen R ve ark. ClinGastroenterolHepatol 2006

35. GÖR-Solunum SemptomlarıTedavi • Konvansyonel yöntemlerle saptanamayan reflünün varlığı semptomların asid supresyonuna karşın düzelmemesi ile de desteklenmektedir. Coughlan JL ve ark. Thorax 2001 Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol 2004 • Bu hastalarda cerrahi tedavinin uzun dönemde solunum semptomlarını daha başarılı düzelttiği gösterilmiştir. Perrin-Fayolle M ve ark. Chest 1989 Field SK ve ark. Chest 1999

36. GÖR ve Gastrointestinal Semptomlar • Gastrointestinal semptomları olan hastalarda omeprazol semptomları gidermekte, buna karşın toplam reflü episod sayısı değişmemektedir. Vela MF ve ark. Gastroenterology 2001

37. Aspirasyonu önlemek Erişkin ve çocukta 2 refleks aspirasyonu önler: 1. özofagoglottal kapanma refleksi 2. Özofagusperistaltizmi Bu iki reflekte hem pH hem de hacim bağımlıdır. Az miktardaki NAR ise ne aside duyarlı ne de hacime duyarlı reseptörleri uyarmakta ve aspirasyona yol açmaktadır. Borrelli O ve ark. DigLiverDis 2009

38. Gece Gece ise gastrikasid üretimi artmakta, mide boşalımı yavaşlamakta, özofagusklirensi azalmakta ve üst özofagealsfinktertonusu azalmaktadır. Franck-Larsson K ve ark. Scand J Rheumatol 2003

39. MII / pH • Pulmoneraspirasyon şüpheli çocuklarda AR ve NAR episod sıklığı aynı. Borrelli O ve ark. DigLiverDis 2009 • pHmonitorizasyonureflüepisodlarının yarısını saptayamıyor. Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol 2004 Condino AA ve ark. J Pediatr 2006 Borrelli O ve ark. DigLiverDis 2009

40. MII • Hem AR hem de NAR’nin 2/3’ünün proksimalözofagusa ulaştığı gösterilmiştir. Borrelli O ve ark. DigLiverDis 2009 Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol 2004 Condino AA ve ark. J Pediatr 2006

41. MII • Laringotrakeit ve bronşiyal astımlı hastalara göre tekrarlayan akciğer enfeksiyonu olan hastalarda NAR episod sayısı ve üst özofagusa ulaşan NAR episod sayısı anlamlı derecede daha fazladır. • AR için ise iki kriterde de fark yoktur. Borrelli O ve ark. DigLiverDis 2009

42. MII • Distal özofagus aside maruz kalınca solunum semptomları uyarılıyor. Gustafsonn PM ve ark.Arch Dis Child 1990 Cucchiara S ve ark. Am J Gastroenterol 1995 • Solunum semptomları en sık NAR proksimal özofagusa ulaşınca oluşuyor. Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009 Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol 2004

43. MII • LLMI sadece proksimal özofagusa ulaşan NAR episdoları ile korrele bulunmuştur. Buna karşın AR episodları ile bir korrelasyon saptanmamıştır. Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009

44. MII / pH • Apne varsa NAR sıklığı AR’e göre daha fazla Wenzl TG ve ark. Pediatr Pulmonol 2001 Magistà AM ve ark. Dig Liver Dis 2007

45. MII / pH • NAR infantlardaAR’ye göre daha fazla, bu oran çocuk büyüdükçe azalıyor. • Tekrarlayan akciğer enfeksiyonu riski NAR prevalansı yüksek çocuklarda fazla, apne riski NAR veya AR prevalansından bağımsız. Ghezzi M ve ark. RespiratoryMedicine 2011

46. APNE • Zayıf asid veya non-asid bir solusyoninfüzyonularengealkemorefleksleristimüle ederek larengeal kapanmaya neden olmaktadır. Bu da superiorlarengeal sinir sensöriyelafferentleri yoluyla olmaktadır. Pickens DL ve ark. Am Rev Respir Dis 1988

47. MII / pH • Distalözofageal AR proksimalözofagealAR’ye göre daha fazla desaturasyona neden oldu: Refleks teorisi Oliven a ve ark. J ApplPhysiol 1989 Davis RS ve ark. L AllergyClinİmmunol 1983

48. MII / pH • Zayıf asidreflü de asidreflü kadar oranda kronik öksürük nedeni olabilmektedir. Salvatore S ve ark. J Pediatr; 2010

49. SONUÇ: • GÖR’de akciğer sorunları uygun tanı yöntemi arayışı devam ediyor.

50. Tanı yöntemleriKlinik bulgularDiğer tanıların ekartasyonu