Čtyři principy lékařské etiky

1. 2014 Marek Vácha Čtyři principy lékařské etiky

2. Čtyři principy lékařské etiky • Nonmaleficence • Beneficence • Autonomie • Spravedlnost

3. Princip dvojího účinku • Hlavní činnost je sama o sobě dobrá nebo aspoň indiferentní • Přímým záměrem jednajícího je efekt dobrý, přičemž špatný efekt není podporován, ať již jako prostředek, nebo jako cíl • Dobrý efekt není docílen prostřednictvím špatného, který z akce vyplývá jako sekundární nebo nanejvýše jako paralelní k efektu dobrému • Pozitivní efekt převažuje nad efektem negativním, nebo je aspoň stejný. • Aktivita, která má i negativní efekty nemůže být nahrazena v dané situaci jinou, bez těchto efektů

4. Princip dvojího účinku • paliativní péče „zabíjí“ bolest, eutanázie zabíjí nemocného

5. Princip dvojího účinku • podávání opioidů terminálně nemocným • návyk, tlum dechového centra, snížená peristaltika • hysterektomie u těhotné ženy, pokud má nádor děložního krčku • sporný případ: provedení potratu u těžké diabetičky • darování kostní dřeně, krve, ledviny

6. Podávání morfia terminálně nemocným • Použitý postup (podání léků) je činnost dobrá • Záměrem lékaře je tlumení bolesti (a ne zkrácení života) • Dobrý efekt (úleva od bolesti) není způsoben špatným efektem (zkrácením života) • Existuje závažný důvod, velká bolest člověka, blížícího se ke smrti, který ospravedlňuje i možné tolerování efektu špatného (riziko nevelkého zkrácení končícího života) • Pokud by byla jiná možnost, jak tlumit bolest, a to bez rizika špatného efektu, pak by bylo jistě nutné dát této možnosti přednost

7. Terminální sedace • terminální sedace = podávání léčiv nemocnému s cílem udržet ho v hluboké sedaci či kómatu až do smrti, a to bez podávání umělé výživy či hydratačních infuzí • terminální sedace znamená pomoc při umírání (help in dying) a nikoli pomoc zemřít (help to die)

8. Terminální sedace • „užití sedativ ke snížení úrovně vědomí pacienta s cílem zmírnit utrpení, ale ne urychlit konec jeho života“ (AAHPM, 2002 in Cooney, 2007). • Asociace hospicových a paliativních sester (HPNA): „sledované užití léků se záměrem navodit různý stupeň bezvědomí, ale ne smrt, pro zmírnění refrakterních a nesnesitelných symptomů u bezprostředně umírajících pacientů“ (HPNA, 2003 in Cooney, 2007)

9. Terminální sedace • pokud pacient nesnesitelně trpí, a jedinou možností jak mu ulevit v bolestech je poskytnout mu velké dávky medikamentů, o nichž lékař ví, že mohou rovněž uspíšit smrt, pak má lékař nicméně tyto léky podat. • v tomto konfliktu mezi úlevou od bolesti a povinnosti nezabít, je terminální sedace povolena v případě, že pacientova smrt není zamýšlena, ale je pouze předvídána jako nepřímý efekt pokusu jak ulevit v bolestech.

10. Renada Daniel-Patterson is shown with her father, prison inmate David Patterson, in 1996 shortly before he donated a kidney to her.

11. Kasuistika: otec chce dát dceři i svou druhou ledvinu • Reanada je narozena pouze s jednou – nemocnou – ledvinou • po 7 let let chodí třikrát týdně na dialýzu • nemůže navštěvovat školu, stýkat se s přáteli a myslet na vzdálenější budoucnost • David Patterson, její otec je odsouzen za loupež na 12 let. Nabízí svou ledvinu • transplantace se zdaří a Renada žije dva roky normální život, občas vynechá medikamenty, pak selhání • 38 letý uvězněný otec chce darovat 16ti leté dceři i svou druhou ledvinu • matka je diabetička a jako dárkyně nepřichází v úvahu • rodina zastává názor, že lékaři a etická komise nemá právo hodnotit a tím méně zamítnout otcovu nabídku druhé ledviny • otazníky ovšem vznikají ohledně • dobrovolnosti otcovy nabídky (je ve vězení) • risku pro jeho zdraví (řada pacientů bez ledvin nepřežije dialýzu) • pravděpodobného úspěchu (transplantace první ledviny se nakonec nezdařila) • finančních nákladů pro vězeňský systém (přibližně $ 40 000 až $ 50 000 ročně jako náklady za dialýzu) • (Beauchamp, T.L., Childress, J.F., (2009) Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. Oxford University Press. Oxford, New York, p. 57) • http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9500E4DD1E3BF936A35751C1A96E958260&sec=health&spon=&pagewanted=1

12. Závěr • Patterson nabídl druhou ledvinu, avšak etický panel v UCSF Medical center odmítl žádost, s argumentem, že operace by zkrátila dárcův život • nakonec ledvinu daroval otcův bratr, Renadin strýc, žijící v New Orleans. • ani tato transplantace se nezdařila a Renada dochází denně na dialýzu • otec je mezitím propuštěn z vězení • RenadaDaniel-Patterson umírá ve svých 24 letech, 18. března 2007, týden před 25 narozeninami

13. Žijící dárci • V Indii existuje rozšířená a otevřený systém kupování a rpodávání ledvin, kůže a dokonce očí od žijících dárců – za ledvinu je možno dostat až 25 000 rupií, v přepočtu $ 1 200, což je ekvivalent celoživotního příjmu chudiny. Bohatí lidé z celého světa přichází do Indie za účelem koupě orgánů. • předtím, než se Hong Kong připojil k Číně, čínská vláda zveřejňovala v hongkongských novinách inzeráty ve kterých zvala občany Hong Kongu k cestě do Číny za účelem transplantace ledviny za fixní cenu od nespecifikovaných dárců. V částce je i cena letenky. • (Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity. Encounter Books. New York, London. p. 179)

14. Žijící dárci • vzhledem k žijícím dárcům je zde presumpce proti sebezmrzačení, a to i v případě, že dárce bude finančně kompenzován. • lékaři se zdráhají chirurgicky zasáhnout do zdravého těla, pokud to není ku prospěchu tohoto těla. • ve výsledku většina lékařů neprovádí transplantace ledvin od nepříbuzných dárců

16. princip autonomie

17. Princip autonomie • svoboda (nezávislost na vnějších vlivech) • kompetentnost (mentální kapacita provést daný úmysl) • pacienti sdílejí s lékaři odpovědnost za léčbu

18. je třeba respektovat přání pacienta a jeho práva, pokud tato přání a práva závažně nepoškozovala další osoby. • ...ale co když škodí jedincům samotným? • svobodné rozhodnutí není nezbytně moudré rozhodnutí

19. Paternalismus„Otec ví nejlépe!“ • co činí paternalismus morálně zajímavým je konflikt morálních principů v případě, že je možno jednat pro dobro pacienta ale zároveň ne na jeho přání • paternalismus se odmítá smířit s pacientovým přáním, volbami a jednáním ve jménu jeho vlastního dobra.

20. Paternalismus Lékař Pacient

21. Paternalismus Lékař Hippokratova přísaha  Aby nemocní opět nabyli zdraví, nařídím opatření podle svého nejlepšího vědění a posouzení a budu od nich vzdalovati všechno zlé a škodlivé. Pacient

22. Partnerství Lékař Pacient

23. Realita Lékař Pacient

24. Paternalismuspodle H. Haškovcové • lékař má • Větší znalosti a pochopení problému choroby • Je si velmi vědom omezenosti léčebných postupů • Dříve neměl lékař konkurenci ani ve věcech medicínských, ani lidských • Má garanci hodnot, jimiž neomezeně vládne, většinou správně • Neočekává ze strany pacienta žádnou korekci svých rozhodnutí

25. Paternalismus • Pacient • Přesouvá odpovědnost na lékaře. Očekává, že lékař podle svého nejlepšího svědomí rozhodne v pacientův prospěch • Svůj názor neprosazuje, protože jej často ani neumí formulovat • Bezvýhradně přijímá stanoviska lékaře

26. Paternalismus x partnerství Paternalismus Partnerství • lékař převyšuje pacienta nejen ve znalostech, je garantem věcí i obecně lidských • pacient ani neumí artikulovat co mu chybí • pacient přijímá lékařovy rady s vděčností, nežádá se po něm, aby byl spoluautorem své terapie, a on to ani neumí • pacient je s daným stavem spokojen • pacient i lékař jsou oba odborníci, každý ale ve svém oboru • pacient je sám architektem své terapie • není problémem vyžádat konsultaci u jiného lékaře a pak zvolit buď osobu lékaře, nebo terapii

27. Paternalismus x partnerstvíkritika • vztah nikdy nebude symetrický, lékař bude vždy nadřazený • jeho znalosti budou vždy větší • pacient (patior = trpět) již ze své definice bude vulnerabilní • bylo by velmi kontroverzní říct, že pacienti znají své vlastní zájmy lépe než kdokoli jiný • neustálé nebezpečí zneužití • pacientovy potřeby, nemohou ale zneplatnit pacientova práva

28. Otázka druhého názoru • Např. konzilium = odborná porada dvou či více lékařů, kteří se dohodnou na nejvhodnějším postupu. Pacient bývá s výsledky seznámen. • Dnes je ale garantováno pacienta na spoluúčast při rozhodování o dalším léčebném postupu. Může se domáhat povolání konsiliáře. • Nebo se bez vědomí ošetřujícího lékaře obrátí pacient na jiného lékaře. Pacient si tak nakonec z několik,a lékařů vybere buď léčbu, nebo lékaře. (Obecně se soudí, že na to laik nemá dostatek znalostí. Přesto se na jeho názor bere ohled) Zdá se, že se pacienti rozhodují podle nemedicínských kriterií. Požaduje se, aby v nepřehledné situaci pacient označil jednoho lékaře jako „identifikovatelného“, kterému svěří všechny informace a jehož požádá, aby převzal plnou odpovědnost za léčbu. Může se stát, že pacient tuší, že na první pohled bezesporný první názor může být ve skutečnosti velmi sporný • Pacient má vědět, že každý postup má své výhody i nevýhody a že dokonce nemusí existovat konečný názor na daný problém

29. Otázka druhého názoru • Alternativní medicína: (homeopatie, léčitelství…) biochemicky se zdá že nemůže fungovat, ale nedá se podceňovat. Jen málo lékařů vytvoří takovou atmosféru důvěry, že se jim pacient svěří že navštěvuje léčitele

30. Informovaný souhlas

31. Kasuistika Pan B. Je 25ti letý mladík trpící extensivní muskulární atrofií, která je způsobena chorobou zvanou Guillain-Barré syndrome. Po dva roky je závislý na ventilátoru a jeho prognóza je infaustní, bez jakékoli naděje na uzdravení. Jednoho dne se pan B. rozhoduje požádat o odpojení od ventilátoru a žádá aby mu bylo povoleno umřít neboť shledává svůj život netolerovatelným. Ti, kteří se o něj starají s tímto rozhodnutím nesouhlasí, neboť zastávají názor, že jiné pacienti v té samé situaci odžívají smysluplné a naplňující životy. Jejich argumenty ovšem nepřesvdčily pana B. a stále žádá o odpojené od ventilátoru. (Singer, P.A., Viens, A.M., (2008) The Cambridge Textbook of Bioethics. Cambridge University Press. Cambridge. p.11)

32. Řešení Pokud je pan B. kompetentní k tomu, aby se rozhodl o budoucnosti své lékařské péče, zdravotní personál by měl toto rozhodnuté respektovat, i když rozhodnutí bude mít za následek smrt pana B. Pokud zdravotní personál vyhoví přání pana B. je jho povinností zajistit řádnou paliativní péči. (Singer, P.A., Viens, A.M., (2008) The Cambridge Textbook of Bioethics. Cambridge University Press. Cambridge. p.11)

33. Informovaný souhlas • Léčení pacientů bez jejich informovaného souhlasu • akutní situace, nutnost okamžitého zásahu • riziko je minimální a všeobecně známé (odběr krve) • nemocný nechce být o rizicích informován, ač chápe, že rizika hrozí • tzv. „terapeutické privilegium“ – je jistota, že by informace pacienta rozrušila natolik,že by nebyl schopen činit rozhodnutí.

34. Kompetence • Co pacient potřebuje k tomu, aby byl kompetentní? • Porozumění, v čem léčba spočívá • Porozumění, proč je tato léčba navržena (sem patří i znalost podstaty a závažnosti diagnostikované choroby) • Porozumění, v čem by spočívaly alternativní možnosti léčby • Porozumění následkům, ke kterým povede navrhovaná léčba, jakož i porozumění následkům alternativních možností léčby

35. Kompetence • Kompetentní dospělí mají právo odmítnout lékařskou péči, i když bude výsledkem jejich smrt či trvalé poškození • Pokud pacient odmítne léčbu, lékař musí posoudit dvě věci, aby akceptoval pacientovo právo na odmítnutí: • má pacient dostatečnou kapacitu k tomu, aby odmítl léčbu? Jinými slovy – je kompetentní? • Neovlivnila nějaká třetí osoba pacientovo rozhodnutí do té míry, že pacienta již nelze více považovat za svobodného?

36. Autonomiekasuistika • Janet P., praktikující členka společnosti Svědkové Jehovovi odmítla před svým porodem podepsat souhlas s případnou transfúzí krve, pokud by ji potřebovala. • Těsně po porodu přichází lékaři k názoru, že nově narozené dítě nutně potřebuje transfúzi krve, aby se zabránilo retardaci dítěte a možná i jeho smrti • Rodiče odmítají souhlas s transfúzí • Vrchní soudce Tim Murphy rozhoduje, že dítěti se má poskytnout transfúze krve navzdory protestům rodičům • Během těchto rozhodování se Janet P. stává hemorhagickou a lékař navrhuje hysterektomii, aby se zabránilo dalšímu krvácení • Manžel Janet P., rovněž Svědek Jehovův, souhlasí s hysterektomií, ale nesouhlasí s transfúzí krve pro svou manželku • Tentýž soudce Tim Murphy v tomto případě nenařizuje soudně transfúzi krve • Janet P. umírá o několik hodin později, její dítě přežilo • (Childress, J.F. (1981) Priorities in Biomedical Ethics. The Westminster Press, Philadelphia, p.18-19)

37. Autonomie • kauza „Půlnoční bouře“ • Blanka Fuxová a Jaroslav Blovský se rozhodují • mít porod doma • dát své dceři jméno „Půlnoční bouře“ • nechtějí ji dát očkovat a neobstarali ji průkaz zdravotního pojištění • holčička není zapsána u žádného dětského lékaře • nemá rodný list • holčička byla odebrána ve stáří devíti měsíců, plně kojená, rodičům se zdaří ji získat zpět až po měsíci • rodiče odmítající dát své dítě očkovat • v případě nemoci dítěte však nepochybně lékařskou pomoc vyhledají • ohrožení ostatních • sdělování diagnózy

39. Autonomie • AIDS – udělat povinný screening rizikových nebo neudělat? • NE: • jen se prohloubí propast mezi zdravými a nemocnými • nepojištění pojišťovnou • vyhazov z práce či z bytu • ANO: • mnoho HIV+ se o své nemoci vůbec dovědí • znalost je dobrá pro omezení sexuálních aktivit • volby zda otěhotnět či ne, • dárcovství krve atd. • 50 % - 70 % nových případů onemocnění je způsobeno tím, že nositelé netuší, že jsou HIV pozitivní

40. AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 • osoby ve věku 13 – 64 let by se podle doporučení Centers for Disease Control and Prevention nechat testovat alespoň jednou za život • osoby s rizikovým chováním jednou ročně • … jedná se o značný posun od roku 1981, kdy HIV pozitivním hrozila ostrakizace a odsouzení společností…

41. AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 • tento posun ze strany úřadů je výsledkem doposud neúčinné kampaně prevence AIDS • každý rok se nakazí 40 000 Američanů • zatímco v 80. letech se jednalo o nemoc homosexuálů, v roce 2006 jsou nakažení spíše černoši, hispánci a teenageři a nakazí se většinou heterosexuálním stykem • asi milión Američanů je HIV+, čtvrtina z nich (250 000) o svém nakažení neví

42. AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 • 42% z těch, kteří se nechali testovat se nechali testovat proto, že jsou vážně nemocní • byli tedy HIV+ přibližně již minulých deset let

44. Autonomie • problém tzv. alternativní medicíny

45. Princip spravedlnosti

46. je princip „kdo dřív přijde...“ nejsprávnějším z principů? • jsou někteří lidé „cennější“ než jiní lidé a na základě jakých kritérií? • (Kass, L.R., (1985) Toward a more natural science. Biology and Human affairs. The Free Press. New York.)

47. Spravedlnost • Lékař je odpovědný nejen svému pacientu, ale svým způsobem i ostatním pacientům • Libertarianismus – zdroje mají být distribuovány podle principu trhu (pro ty, kdo si je mohou a chtějí dovolit, s určitým minimem péče pro chudé) – spíše USA • Utilitarismus – zdroje mají být distribuovány podle principu maximálního dobra pro všechny • Egalitarismus – zdroje mají být distribuovány přísně podle potřeb – dnes Švédsko • Restorativismus – zdroje mají být distribuovány tak, aby byli upřednostněni historicky znevýhodněni – dnes v JARu

48. Princip spravedlnosti • princip sociální užitečnosti (v případě teroristického útoku či živelné katastrofy ošetřit nejprve lékaře a sestry, aby se mohli zapojit do další pomoci ostatním) • principu loterie (náhodné losování), • principu neosobní volby (kdo dřív přijde je ošetřen přednostně)

49. Princip spravedlnosti různé příklady • každému stejně (vzdělání na základních školách) • každému podle jeho potřeb (pomoc těm, kteří potřebují) • každému podle jeho úsilí (podpora nezaměstnaným) • každému podle jeho příspěvku společnosti (výše důchodu) • každému podle jeho zásluh (výše platu) • každému podle jeho finančních možností (princip volného trhu)

50. Spravedlnost • zdraví (health) (definice WHO) = stav celkového fyzické, mentální a sociální pohody (well-being) a nikoli pouze absence nemoci. • a stateofcompletephysical, mental, andsocialwell-being, and not merelythe absence ofinfirmity. • compensatorní spravedlnost • současné kasuistiky, při kterých kuřáci cigaret vysoudili od tabákových korporací odškodnění za způsobenou rakovinu plic nebo emphysémy ukazují, jak závažné jsou problémy týkající se autonomie a spravedlnosti.