ACİL SERVİSLERDE ÇALIŞAN SAĞLIK PERSONELİNİN HUKUKİ SORUMLULUKLARI

1. ACİL SERVİSLERDE ÇALIŞAN SAĞLIK PERSONELİNİN HUKUKİ SORUMLULUKLARI Prof. Dr. Birol Demirel - Doç. Dr. Taner Akar Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı

3. Hastanın acil servise kabulü, • Aydınlatılmış onam alınması, • Adli olgular ve adli olguların bildirimi, • Acil servise ölü getirilenler ve acil servisteki ölümler, • Ölümün bildirimi, • Hasta üzerindeki “delil” niteliğindeki maddelerin korunması ve saklanması, • Genital muayene, • Hastadan örnek alınması ve gönderilmesi, • Tıbbi belgelerin düzenlenmesi, • Acil serviste çocuk istismarı olgularına yaklaşım, • Acil serviste kadına yönelik şiddete yaklaşım, • Acil serviste yaşlı istismarı olgularına yaklaşım GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

4. Hastanın acil servise kabulü • Koşullar ne olursa olsun (sevk kağıtsız, parasız vb.) gerekçeli bir mazeret olmadıkça hekimlerin acil hastalara müdahalesi zorunlu kılınmıştır. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

5. Hastanın acil servise kabulü • Türk Ceza Yasası’nın 83.maddesine göre; özellikle acil durumdaki hastanın hekim tarafından kabul edilmemesi, ihmali davranışla kasten adam öldürme kapsamında değerlendirilmektedir. • Bu gibi durumlarda kanunun öngördüğü hapis cezası 10 ile 25 yıl arasında değişmektedir. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

6. Hastanın acil servise kabulü • Görevin, hastanın acil servis kapısına başvurmasıyla başladığı düşünülerek, “acil olarak” başvuran her olgunun muhakkak hekim tarafından muayenesi gerekir. • Hekim muayene sonucunda olgunun aciliyeti olmadığına karar verirse hastayı polikliniğe yönlendirebilir. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

7. Hastanın acil servise kabulü • Hastanın ekonomik durumunun yapılacak harcamaları karşılayamayacak durumda olması, gerekli ilk yardım ve bakım alma hakkını yok etmez. • Özellikle travmalarda veya hayatı tehdit edici hastalıklarda, hangi hastane veya kuruluş olursa olsun hastanın vital bulguları düzelip, nakli mümkün oluncaya kadar gerekli bakımı sağlamak üzere hastaneye kabule mecburdur. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

8. Hastanın acil servise kabulü • Hastanın nakli sırasında, hastaya ait tüm tetkik bulguları, muayene ve gözlem notları yada bu bilgileri içeren bir epikriz hastayla birlikte gönderilmelidir. • Sevk edilen merkezin bilgilendirilmesi ve kabul edeceğine dair onayının alınması, gerektiğinde hekimin sevk sırasında eşlik etmesi beklenilen özenli davranıştır. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

10. Aydınlatılmış onam alınması • Kişiler tıbbi yardım isteme yada hastalığın kaçınılmaz sonucuna katlanma konusunda seçme hakkına sahiptir. Hastanın, yaşam yada sağlık hakkını kullanması için hekime izin-onay-vekalet vermesi gerekir. • Yapılacak tıbbi bir girişimin hukuka uygunluğunu sağlayan hasta onamının alınmasında ilk adım, hastanın ayırtım (temyiz) yeteneğine sahip olup olmadığının saptanmasıdır. • Türk Medeni Kanunu’nun ayırtım yeteneğini kaldıran koşullar olarak kabul ettiği; yaş küçüklüğü, akıl zayıflığı ve hastalığı durumlarında ise veli veya vasinin onamı geçerli olmaktadır. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

11. Aydınlatılmış onam alınması • İyiyi kötüden, doğruyu yanlıştan ayırt etmesinde herhangi bir güçlüğü bulunmayan bir hastadan onam alınırken bunun “aydınlatılmış onam” biçiminde olması gerekir. • Bu “aydınlatma” hastanın kültürel, toplumsal ve psikolojik durumuna uygun olmalıdır. • Burada amaç; hastanın o anki sağlık durumu, konulan tanı, önerilen tedavi yönteminin türü, bu yöntemin başarı şansı ve süresi, tedavinin uygulanması sırasında meydana gelebilecek yan etkiler ve sonuçları, diğer tedavi seçenekleri ve bunların başarı şansları, bu girişimlerin yapılmaması halinde gelişebilecek durumlar hakkında anlayabileceği şekilde hastaya bilgi verilmesidir. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

12. Aydınlatılmış onam alınması • Kendisine yapılan bu “aydınlatma” ile sağlık durumu hakkında etraflı bilgi sahibi olan hastanın vereceği onam ile hekim yetkili kılınmış olur. • Bu yetki hiçbir zaman sınırsız ve süresiz değildir. • Ayrıca hasta, vermiş olduğu onamı istediği zaman geri alma hakkına da sahiptir. • Ancak, hasta tedaviyi reddediyor ve bunu serbest iradesiyle yapabiliyorsa durumu belgeleyen bir tutanak tutulması, ilerde ortaya çıkabilecek iddialardan hekimin korunması açısından önemlidir. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

13. Aydınlatılmış onam alınması • Onam alınmadan girişimde bulunan hekimin eylemi, hukuka aykırı olarak değerlendirilir. • Ancak, yapılacak tıbbi girişimde bir zorunluluk hali mevcut olup hastanın bu zorunluluğu anlayamayacağı veya değerlendiremeyeceği durumlarda (bilinç bozukluğu, koma vb.), kişilik hakkına verilen değer gereği onamın var olduğu kabul edilmelidir. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

14. Aydınlatılmış onam alınması • Acil servislerde çocukların veya velayet altında bulunanların üzerinde yapılacak girişimler için bulunabildikleri takdirde veli veya vasisinden onam alınmalıdır. • Bilinç bozukluğu, koma vb. halinde getirilen hastalarla, yaşam veya sağlığı kurtarmanın tıbbi müdahaleyi zorunlu kıldığı olgularda, onamın var kabul edilerek hareket edilmesi doğru olacaktır. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

15. Adli olgular ve adli olguların bildirimi • Hekimin, tüm adli olguları gerekli tıbbi yardımı yaptıktan sonra adli makamlara haber verme zorunluluğu yanında, olgu ile ilgili adli rapor düzenleme görevi de vardır. • Düzenlenecek bu rapor, eylemi yapan kişinin yargılanmasında ana unsurdur ve rapor içeriğine göre adli makamlarca dava açılacaktır. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

16. ACİL SERVİSLERE • MÜRACAAT EDEN OLGULARDAN • Her türlü ateşli silah ve patlayıcı madde ile olan yaralanmalar, • Her türlü kesici, kesici – delici, delici, kesici- ezici ve ezici alet yaralanmaları, • Trafik kazaları, düşmeler, darp olguları ve iş kazaları, • Entoksikasyonlar (ilaç, ensektisit, boğucu gazlar), • Yanıklar (alev, kızgın cisim, yakıcı- aşındırıcı madde) • Elektrik çarpmaları, • Sindirim kanalına oral veya anal yoldan yabancı madde girmesi, • Mekanik asfiksi olguları (Ası,elle veya iple boğulma, suda boğulma vb.) • Her türlü intihar girişimleri, • Cinsel saldırılar, • İşkence iddiaları, • Tüm cinayet, intihar, kaza orijinli olduğundan kuşkulanılan • ölümler (Şüpheli Ölümler) ADLİ OLGUolarak değerlendirilmelidir.

17. Adli olgular ve adli olguların bildirimi TÜRK CEZA KANUNU MADDE 280: SAĞLIK MESLEĞİ MENSUPLARININ SUÇU BİLDİRMEMESİ • Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. • Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

18. Adli olgular ve adli olguların bildirimi TÜRK CEZA KANUNU MADDE 279: KAMU GÖREVLİSİNİN SUÇU BİLDİRMEMESİ • Kamu adına soruşturma ve kovuşturmayı gerektiren bir suçun işlendiğini göreviyle bağlantılı olarak öğrenip de yetkili makamlara bildirimde bulunmayı ihmal eden veya bu hususta gecikme gösteren kamu görevlisi, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. • Suçun, adli kolluk görevini yapan kişi tarafından işlenmesi halinde, yukarıdaki fıkraya göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

19. Bir hekim, “bir suçun işlendiği yönünde bir belirti” ile nasıl karşılaşır ?

20. Suçlu veya mağdur, kendisi hekime başvurmuştur. • Suçlu veya mağduru, güvenlik güçleri (jandarma-polis), savcı veya • hakim hekime göndermiştir. • Suçlu veya mağdur, başka bir nedenle hekime başvurmuştur. • Tüm bu durumlar hekim için ADLİ OLGUniteliği taşımaktadır.

21. Adli Rapor:Adli olgularda hekimce düzenlenen, kişinin tıbbi durumunun tanımlanıp görüş ve kanaat bildirilen rapordur.

22. ADLİ RAPOR : • Geçici rapor • Kesin rapor

23. Geçici Rapor Düzenlenmesi Gereken Durumlar: • Henüz tanı konmamıştır. • Radyolojik, biyokimyasal, vb. laboratuvar inceleme yöntemlerine gerek duyulmuştur. • Travma belirtileri tamamen ortaya çıkmamıştır, olgunun gözlemlenmesi ve takibi gereklidir. (İlk muayenede haricen herhangi bir travmatik bulgu saptanmayan olgular birkaç gün sonra muayeneye çağrıldığında lezyonların belirginleşmesi söz konusu olabilir. Örneğin, derin ve yer değiştiren ekimozlar başlangıçta görülmediği halde sonraki gün yada saatlerde belirginleşebilir.) • Başka bir uzmanlık alanı tarafından değerlendirilmesine yada konsültasyona gerek duyulmuştur.

26. Yaşamı tehlikeye sokacak derecede yaralanma: • Travma anında veya travmadan sonra kişinin hayatının mutlak suretle tehlikede oluşu ve ölüm riskinin varlığıdır. • Yaşamı tehlikeye sokan bir durum kendiliğinden, tıbbi veya cerrahi tedavi ile ortadan kalkabilir. • Yaşamı tehlikeye sokan bir durumun ne kadar süre devam ettiğinin önemi yoktur. • Travma ile yaşamı tehlikeye sokan durum arasında nedensellik bağının bulunması gerekir.

27. Yaşamı tehlikeye sokan bir durumun varlığından söz edebilmek için hekimin klinik bulgular yanında her türlü tanı yöntemine başvurması gerekir. • Bu karar hiçbir şekilde etiyolojiye göre verilmemelidir. • Karar gerekçeli olmalı, yaşamı tehlikeye sokan bir durumun kriterlerini saptamadan karar verilmemelidir. Bunun için yaşamı tehlikeye sokan bir durumun kriterlerinin ilk muayenede belirlenemediği durumlarda hasta bir süre gözlem altında tutulmalı, gerekçeli konsültasyonlar yaptırılmalı ve tanı için bütün ileri tetkik yöntemlerine başvurulmalıdır. Bu kriterlerin birinin tespiti halinde yaşamını tehlikeye sokan bir durum geçirmiştir veya geçirmemiştir şeklinde rapor düzenlenmelidir.

28. Yaşamı Tehlikeye Sokan Bir Duruma Yol Açan Yaralanmalar: • - Kafatası kırıkları • - Kafa içi kanama, kontüzyon, laserasyon • - Klinik bulgu veren beyin ödemi ve başlangıç Glasgow Koma Skoru’nun 8 ve altında olduğu bilinç kapalılığı • - İlk üç servikal vertebra kırığı • - Vertebral kolonda hangi seviyede olursa olsun medulla spinalis hasarı (kontüzyon/laserasyon) ile medulla spinalis hasarının eşlik ettiği kırık-çıkık-disk yaralanması ve herniler • - İç organ yaralanmaları • - Büyük damar yaralanmaları • - Büyük damar veya iç organ yaralanması olmasa bile % 20’den fazla kan kaybına işaret eden klinik tabloya yol açan yaygın ekimoz, hematom ve laserasyonlar • - İç organ lezyonu olmasa dahi göğüs ve batın boşluğuna penetre yaralanmalar • - 2. derece yanık (% 20’ten fazla) • - 3. derece yanıklar (% 10’dan fazla) • - Kuduz hayvan ısırığı • - Elektrik çarpması (Giriş ve/veya çıkış lezyonu bulunması veya vücuttan elektrik akımının geçtiğini gösteren klinik bulguların varlığı) • - Ağır klinik tabloya yol açan zehirlenmeler

29. Yaşamsal Tehlike (+) (-)

31. Kesin Rapor • Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma, • Kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olup olmadığına, • Vücudunda kemik kırılmasına neden olması halinde kırığın hayat fonksiyonlarındaki etkisine, • Vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan bir durum olup olmadığı, • Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına veya yitimine, • Konuşmasında sürekli zorluğa veya kayba, • Yüzünde sabit ize veya yüzün sürekli değişikliğine, • Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına veya düşmesine, • Çocuk yapma yeteneğinin kaybolmasına, • İyileşme olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine,

32. Adli olgular ve adli olguların bildirimi Demircan A, Keleş A, Gürbüz N, Bildik F, AygencelŞG, Dogan NÖ, et al. Forensic emergency medicine- six- year experience of 13823 Cases in a University Emergency Department. Turk J Med Sci 2008;38(6):567-575. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

33. Adli olgular ve adli olguların bildirimi Adli Acil Tıp-Bir Üniversite Acil Servisindeki 6 Yıllık 13823 Olgunun Tecrübesi (2000-2005) Tüm hastaların %3.66’sı adli olgu, Adli olguların yaş ortalaması: 28.03 (20-29 yaş en sık yaş grubu) cinsiyet: % 58.23 erkek En sık görülen adli olgular: trafik kazaları (% 43.84) darp (% 19.04) intihar girişimleri (% 17.10) karbonmonoksit zehirlenmesi (% 6.62) Olguların % 46.47’si 16:00 ile 23:59 saatleri arasında geldi. Olguların çoğu Mayıs ayında rapor edildi. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

34. Acil servise ölü getirilenler ve acil servisteki ölümler Acil servise bir ölünün getirildiği durumlarda acil servis hekiminin görevi, ölüm halini saptamak ve cesedin varsa üzerindeki elbiseleriyle birlikte muayenesini yapmaktır. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

35. Acil servise ölü getirilenler ve acil servisteki ölümler • Acil servise getirilen bir hastaya, acil tıbbi müdahalede bulunmak şüphesiz hekimin öncelikli görevidir. • Ancak, yapılan tüm tıbbi müdahalelere rağmen hasta kaybedildiğinde, ölüm belgesini doldurmadan önce hekimin görevi; • 1. Varsa hastanın üzerindeki elbiseleri incelemek, • 2. Hastayı tamamen soyarak tüm vücudun muayenesini yapmaktır. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

38. Acil servise ölü getirilenler ve acil servisteki ölümler CEZA MUHAKEMESİ KANUNU MADDE 159. ŞÜPHELİ ÖLÜMÜN İHBARI • Bir ölümün doğal nedenlerden meydana gelmediği kuşkusunu doğuracak bir durumun varlığı veya ölünün kimliğinin belirlenememesi halinde; kolluk görevlisi, köy muhtarı yada sağlık veya cenaze işleriyle görevli kişiler, durumu derhâl Cumhuriyet Başsavcılığına bildirmekle yükümlüdürler. • Birinci fıkra kapsamına giren hallerde ölünün gömülmesi ancak Cumhuriyet Savcısı tarafından verilecek yazılı izne bağlıdır. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

43. Hasta üzerindeki “delil” niteliğindeki maddelerin korunması ve saklanması YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI İŞLETME YÖNETMELİĞİ • 86. Madde:Yaralı ve cesetten çıkarılan delil niteliğini haiz eşyanın adli makamlara aynen ve gecikmeksizin teslimi gerekir. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

44. GÜTF Adli Tıp Anabilim Dalı

45. NİJERYALI OKEY'İN KANLI GÖMLEĞİ KAYIP

46. NİJERYALI OKEY'İN KANLI GÖMLEĞİ KAYIP Beyoğlu Asayiş Şube Müdürlüğü'nde gözaltındayken ölen Nijeryalı sığınmacı Festus Okey olayını aydınlatacak en önemli delil olan kanlı gömleğin kaybolduğu ortaya çıktı. Beyoğlu Cumhuriyet Savcılığı, silahın hangi mesafeden ateşlendiğini ortaya çıkaracak, hatta açılan davanın seyrini değiştirebilecek tek delilin kaybolmasıyla ilgili olarak soruşturma açtı. Uzmanlar, kanlı gömleğin bulunması halinde olayın yüksek oranda çözüleceğini söyledi. Üst aramasını yapan polis memuru Cengiz Yıldırım'ın beylik tabancasını almaya çalışırken aralarında çıkan didişme sırasında öldüğü iddia edilen Okey'in, ölmeden önce üzerinde giydiği ve mermi atış izinin bulunduğu gömleğin hastanede kaybolduğu iddia ediliyor.

47. Meydana gelen bir suçun aydınlatılması ve suç sanıklarının tespitine yarayan her türlü ispat vasıtası delil (biyolojik, fiziksel, kimyasal, izler) olarak nitelendirilir. Hastane ortamında hastanın üzerinde bulunan ve/veya çıkan her türlü materyal (eşyaları, yara yerine bastırılan tampon….v.b) delil olarak korunmalı ve saklanmalıdır.

48. Giysiler, bazı adli araştırmalarda suçlu ve/veya mağdurun tespiti açısından çok önemli olabilmektedir.

49. Giysiler çıkartılırken hiçbir zaman giysi üzerindeki deliklerden tutup giysiyi yırtmak doğru değildir. Çünkü giysi üzerindeki delikler, mermi çekirdeği veya saçma tanesinin giriş ve çıkış deliklerinin, atış mesafesinin ve atış yönünün tespiti için önemlidir. • Giysilerin çıkartılamadığı durumlarda giysinin, yara/deliğin olduğu bölgenin olabildiğince uzağından kesilerek çıkartılması uygundur. • Giysilerin çıkartılması esnasında mutlaka eldiven kullanılmalıdır ve çıkaran sağlık personeli giysileri kendi üzerine değdirmekten veya derisi ile temastan kaçınmalıdır. • Kıyafetler olabildiğince az katlanmalı ve sallanmamalı ve yer değiştirilmemelidir. Çünkü kıyafetlerin üzerinde bulunan saç, deri gibi DNA içeren delillerin değişmesine veya kaybolmasına neden olabilecektir. • Islak ve nemli giysiler kurutulduktan sonra kağıt torbalara konmalıdır. Nem ve plastik torba DNA izolasyonunu güçleştirebilmektedir.

50. Eller, kağıt torbalar içine konmalıdır. • Plastik torbalara konması, ellerin terlemesine ve delillerin bozulmasına neden olmaktadır.