Lithiase biliaire et médicaments

1. K. Mohkam Hôpital de la Croix-Rousse C.H.U. Lyon Lithiase biliaire et médicaments

2. Lithiase et cholécystectomie • Recommandations HAS • Formes symptomatiques • Formes compliquées • Polypes vésiculaires > 10 mm • Vésicule « porcelaine » • Médicaments • Facteur favorisant de lithiase biliaire • Traitement au long cours => Cholécystectomie prophylactique ?

3. Bile : physiopathologie Oxydation Cholestérol Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires

4. Bile : physiopathologie Oxydation Cholestérol Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Medicaments

5. taux de cholestérol Oxydation Cholestérol Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Statines risque de lithiase

6.  synthèse d’acide biliaire Oxydation Cholestérol Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Ciclosporine Fibrates

7. Ciclosporine • Diaz-Gonzalez 1991, Pediatr Nephrol • 2 cas de lithiase vésiculaire (8 ans / 11 ans) • Taux de Ciclosporine bile (1600ng/ml) > sang (48ng/ml) • Incidence lithiase vésiculaire : • Greffe rénale : 7-19% • Greffe rein-pancréas : 12-28% • Greffe cardiaque : 55% • Lithiase vésiculaire chez le greffé rénal : • 50% d’intervention chirurgicale en urgence • morbidité : 15%, mortalité : 3-7% • Cholécystectomie prophylactique ? Morbi-mortalité nulle Greenstein 1997, Transplantation Kao 2003, J Am Coll Surg Richardson 2003, Ann Surg Sarkio 2007, Nephrol Dial Transplant Graham 1995, Am J Surg

8. Conduite à tenir chez le candidat à une transplantation (hors TH) • Dépistage systématique des candidats à une transplantation rénale • Cholécystectomie prophylactique en cas de dépistage positif (Recommandations 2010 : pas de spécifcation) Nephrol Dial Transplant 2000

9. Fibrates • Etude cas (130) – témoins (700) • Patients avec calculs : prise de fibrates : 21% • Patients sans calcul : prise de fibrate : 11% • RR : 1,7 (p=0,04) Caroli-Bosc 2001 Dig Dis Sci • Augmentation du taux de cholécystectomie Backes 2007, Pharmacotherapy • Autres facteurs associés ++ • Hypertriglycéridémie (inhibition réponse à la CCK) • Obésité (surcharge biliaire en cholestérol)

10. Excrétion acides biliaires Oxydation Cholestérol Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Oestrogènes

11. Oestrogènes • Etude randomisée THS (O ou O+P) vs placébo • Femmes ménopausées, n=22514 (USA) • Incidence cholécystite : HR=1,80(1,42-2,28) • Incidence cholécystectomie : HR=1,93(1,52-2,44) • Incidence lithiase VBP : HR=1,18(0,68-2,04) Cirillo 2005, JAMA • Chez l’homme (castration pour cancer de prostate) • Suivi échographique pour lithiase vésiculaire (12 mois) Œstrogène : 5 / 28 Orchidectomie : 0 / 26 (p=0,03) Henriksson 1989, J Clin Invest

12. Inhibition sécrétion de CCK Oxydation Cholestérol Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Ceftriaxone Analogues SMS

13. Ralentissement du transit Oxydation Cholestérol Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Analogues SMS

14. Analogues de la somatostatine • McKnight 1989, Br Med J • 10 patients /s octréotide (acromégalie) • Lithiase vésiculaire à 12 mois : n = 4 (dont 3 avec écho pré-th nég.) • Bigg-Wither 1992, Br Med J • 25 patients (15 acromégalies, 10 S.A.S.) => 32% lithiase VB • Disparition des calculs (8 mois post arrêt ) : n=6/7 • Catnach 1993, Gut • Patients acromégales (suivi moyen : 20 mois) • Octréotide (n=39) vs Sans traitement (n=38) • Incidence lithiase vésiculaire : 34% vs 16% (p<0,005)

15. Analogues de la somatostatine : implications thérapeutiques • Acide ursodésoxycholique (Ursolvant) • Efficacité supposée (calculs cholestéroliques, non calcique) • Efficacité limité : dissolution complète = 22% (à 24 mois) Hussaini 1995, Gut • Lanréotide vs Octréotide • Pas de différence significative sur contractilité vésiculaire Turner 1999, Eur J Endocrinol • Etude du ratio : Volume vésiculaire à jeûn / résiduel • Sans traitement : 86% • Octréotide : injections discontinues : 1% • Octréotide : administration continue : 51% Stolk 1993, Gut • Effet rebond à l’arrêt ? (complications biliaires) Paisley 2007, Clin Enocrinol

16. Analogues de la SMS : Traitement des tumeurs endocrines digestives • Traitement symptomatique et/ou à visée anti-tumorale • Syndrome carcinoïde • VIPome, glucagonome symptomatique, insulinome… • Métastases hépatiques non résecables TNE duodénopancréatique Modlin 2010 Palazzo 2013 Caplin 2013 • TNE du grêle bien différenciées (G1, G2) • Options : « Discuter la cholécsystectomie lors du geste chirurgical » Décembre 2013

17. A retenirMédicaments et lithiase biliaire ? • Oestrogènes • Fibrates • Futur greffé (sous ciclosporine) Intérêt d’un dépistage systématique • TNE relevant d’une chirurgie Cholécystectomie prophylactique (?)