LA LITHIASE BILIAIRE

1. LA LITHIASE BILIAIRE

2. DEFINITION GENERALITES • Présence de calculs au sein des voies biliaires. • Formation des calculs: - le plus souvent dans la vésicule biliaire - plus rarement dans la voie biliaire principale ou au niveau des voies biliaires intra- hépatiques

3. EPIDEMIOLOGIE • 3 à 4 millions de porteurs lithiase en France • Facteurs favorisants: - âge: 2,5% des femmes de 20 ans 25% des femmes de + 60 ans - sexe: 2 femmes/ 1 homme

4. Autres facteurs favorisants: - ethnie: Indiens d’Amérique, Chiliens, Scandinaves… - obésité - multiparité - hypercholestérolémie - affections iléales - hypocholestérolémiants, contraceptifs oraux

5. Anatomie des voies biliaires

6. PHYSIOPATHOLOGIE • Composition de la bile: eau, bilirubine, sels minéraux, cholestérol, acides biliaires, phospholipides • Le cholestérol est solubilisé grâce aux acides biliaires et aux phospholipides • Formation de calculs en cas de sursaturation de la bile en cholestérol

7. COMPOSITION DES CALCULS • Calculs cholestéroliques: 80% - jaunâtres, soit purs, soit mixtes calcifiés - se forment dans la vésicule biliaire • Calculs pigmentaires: 20% - calculs pigmentaires noirs: hémolyses, cirrhoses - calculs bruns: formés dans la VBP et les VBIH favorisés par la stase et l’infection

8. LA LITHIASE VESICULAIRE • Lithiase vésiculaire asymptomatique • Lithiase vésiculaire symptomatique • Lithiase vésiculaire compliquée

9. LITHIASE BILIAIRE ASYMPTOMATIQUE • Cliniquement muette: diagnostiquée de façon fortuite. • Peut devenir symptomatique ou se révéler par une complication.

10. LITHIASE BILIAIRE SYMTOMATIQUE • Fréquence: 15 à 20% des patients porteurs de LV après 10 à 20 ans. • Colique hépatique: - liée à la mise sous tension des voies biliaires par enclavement d’un calcul dans le collet ou dans le canal cystique - douleur de l’épigastre et/ou l’hypochondre droit, irradiant vers l’épaule en bretelle, majorée par l’inspiration, intense, durant 15min à 4 heures, souvent accompagnée de vomissements Evolution : rétrocède, récidive ou complication

11. LITHIASE VESICULAIRE COMPLIQUEE • Cholécystite aigüe • Cholécystite chronique • Iléus biliaire: occlusion biliaire • Migration cholédocienne • Cancer de la vésicule biliaire: calculo-cancer

12. CHOLECYSTITE AIGUE • Succède à un enclavement du calcul dans le collet ou le canal cystique • Associe : douleur de + de 6 heures, fièvre à 38-39°C, nausées-vomissements, défense de l’hypochondre droit • Biologie: hyperleucocytose à PN • Examens morphologiques: Echographie TDM • Evolution: soit régression mais récidive fréquente, soit complication: gangrène, abcès péri-vésiculaire, péritonite, fistulisation vers l’intestin ou le colon

13. CHOLECYSTITE CHRONIQUE • Complication la plus fréquente • Succède soit à une cholécystite aigüe soit s’installe à bas bruit • Généralement asymptomatique • Biologie normale • Echographie: vésicule ratatinée lithiasique ( vésicule scléro-atrophique)

14. ILEUS BILIAIRE • Occlusion intestinale par un calcul lors d’une fistule cholecysto-duodénale • ASP: aéro-bilie + niveau hydro-aériques + grosse calcification le plus souvent en région iliaque droite

15. LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE • Le plus souvent migration d’un ou plusieurs calculs de la vésicule vers la VBP • Autres circonstances: - migration à partir des voies biliaires intra-hépatiques - lithiase vésiculaire méconnue lors d’une cholécystectomie: lithiase résiduelle - lithiase autochtone formée dans la VBP

16. LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE • Tableaux cliniques: - forme asymptomatique - syndrome de migration lithiasique: associe la séquence douleur-fièvre-ictère en 24-48 heures avec soit résolution soit angiocholite - angiocholite : idem avec tableau de septicémie • Biologie: hyperbilirubinémie , hyperleucocytose, hémocultures souvent positives à bacilles GRAM- • Examens morphologiques: dilatation des voies biliaires extra-hépatiques +/- intra-hépatiques avec présence de lithiase(s) : Echographie abdominale ,TDM, Bili-IRM

17. TRAITEMENT • Lithiase vésiculaire asymptomatique: abstention thérap • Lithiase vésiculaire symptomatique: - traitement symptomatique: antalgiques antispasmodiques cholécystectomie • Cholécystite aigüe: antalgiques+ poches de glace lutte contre la fièvre: paracétamol cholécystectomie dans les 48 heures • Cholécystite chronique: chlolécystéctomie

18. TRAITEMENT • Lithiase cholédocienne: - asymptomatique: cholécystectomie + cholédocotomie si vésicule en place ; sphinctérotomie endoscopique si patient déjà cholécystectomisé. - syndrome cholédocien ou angiocholite: antibiotiques + antispasmodiques et idem que + haut

19. TRAITEMENT • Pancréatite aigüe non sévère: traitement de la pancréatite aigüe et cholécystectomie durant la même hospitalisation • Pancréatite aigüe sévère: cholécystectomie à distance sauf si: - angiocholite associée: sphinctérotomie endoscopique - ictère rétentionnel: idem

20. ICTERE

21. ILEUS BILIAIRE

22. Lithiase vésiculaire à l’échographie abdominale

23. Lithiase vésiculaire à l’ASP

24. Lithiase vésiculaire à l’ASP

25. Bili-IRM

26. Lithiase de la voie biliaire principale à la CPRE

27. CPRE et extraction de calcul à l’anse à panier

28. Opacification des voies biliaires par le drain cystique: calculs du cholédoque

29. Techniques de cholécystectomie

30. Cholécystectomie par laparotomie: cholécystite

31. Ouverture de la vésicule biliaire après cholécystectomie

32. Ablation d’un calcul du cholédoque à l’anse à panier lors d’une CPRE

33. Calculs vésiculaires