Marche, équilibre et démence

1. Marche, équilibre et démence Dr Patrick MANCKOUNDIA Maître de Conférence des Universités-Praticien Hospitalier Service de Médecine Interne Gériatrie CHU de DIJON Journée de Société de Gérontologie de l’Est (SGE) Dijon 3 avril 2008

2. ▪ Généralités sur la marche et l’équilibre (1) Marche, équilibre et démence  Programmation, organisation (ajustements posturaux), coordination visuo-motrice ▫ cortex (cortex moteur primaire, aire prémotrice, aire motrice supplémentaire, cortex pariétal)  Programmation, contrôle (marche/ équilibre), apprentissage ▫ cervelet

3. ▪ Généralités sur la marche et l’équilibre (2) Marche, équilibre et démence  Coordinations musculaires  forces propulsives + leur intégration dans la posture et l’équilibration : ▫ moelle épinière : générateur automatique mouvements rythmiques de la locomotion ▫ tronc cérébral:entraînement tonique du réseau locomoteur spinal, modulations phasiques extension/ flexion • Programmation, automatismes, mécanismes d’adaptation posturale (choix d’approche/ fuite) : • ▫ganglions de la base (noyaux gris centraux) : • ▫circuits cortico-sous-corticaux

4. ▪ Généralités sur la marche et l’équilibre (3) Marche, équilibre et démence  Afférences : ▫ Système visuel ▫ Système vestibulaire ▫ Proprioception Effecteurs :système musculo-squelettique

5. ▪ Impact du vieillissement sur l’équilibre et la marche (1) Marche, équilibre et démence Vieillissement  diminution efficacité ▫ vision : champ, BAV et accommodation (cristallin), sensibilité aux contrastes, perception mouvement ▫ propriocept°: voies nerveuses, mécanorécepteurs, muscles ▫ vestibule : cellules (20-40 %), fibres nerveuses, réflexes ▫ SNC : intégration et traitement infos sensorielles, latence des réponses motrices. ▫ qualité effecteurs : articulations, muscles

6. Marche, équilibre et démence ▪ Impact du vieillissement sur l’équilibre et la marche (2) Vieillissement  ▫ diminution longueur pas ▫ diminution hauteur pas ▫ augmentation temps de double contact sol,  Diminution vitesse marche  Altération qualité et efficacité de la marche Vieillissement physiologique  Altération contrôle postural Troubles équilibre, marche & risque de chute

7. ▪Impact des Démences (démence de type Alzheimer, DTA) sur l’équilibre et la marche Marche, équilibre et démence ▫ diminution longueur pas ▫ augmentation variabilité longueur pas ▫ diminution vitesse marche ▫ augmentation temps double contact ▫ augmentation balancement corps Visser. Age Ageing 1983 Tanaka et al. Percept Motor Skills 1995 Nakamura et al. Gerontology 1996 Waite et al. Int J Geriatr Psych 2000  Troubles équilibre, marche & risque de chute plus importants

8. ▪ Conséquences du vieillissement de la population Marche, équilibre et démence Par ailleurs, progrès médicaux  ▫ allongement de espérance de vie (2% de la population française âgée de plus de 85 ans) ▫ chronicisation des affections ▫ états pathologiques résiduels ▫ problèmes de prise en charge ▫ risque de perte d’autonomie ▫ implications socio-économiques

9. ▪ Démences et vieillissement de la population Marche, équilibre et démence ▫  prévalence des démences notamment de la DTA : DTA = 55 à 80% des démences (Dugué et al., Mt Sinai J Med 2003)  Prévalence MA = 50% après 85 ans (Dugué et al., Mt Sinai J Med 2003) ▫ Espérance de vie sujets déments (DTA) : 7 ans prévention de l’équilibre et de marche chez le sujet âgé atteint de démence, notamment DTA = véritable défi

10. ▪Chronologie des troubles de la marche par rapport au syndrome démentiel : Marche, équilibre et démence ▫ Troubles marche = marqueur précoce de la démence vasculaire(Verghese et al. N Engl J Med 2002) ▫ Marche hémiparétique, marche frontale prédictifs de démence vasculaire ?(Verghese et al. N Engl J Med 2002) ▫ Pas de corrélation entre les troubles de la marche et la survenue d’une DTA ▫ Mais apparition des troubles de l’équilibre donc de la marche au cours DTA

11. Marche, équilibre et démence ▪ Chutes et DTA : ▫ Prévalence chutes dans DTA supérieure à celle de population non démente (Buchner & Larson, JAMA 1987) ▫ Risque de chute maximal lorsque démence à un stade modéré puis décroît (confinement ?) ▫ Conséquences chutes plus graves (Alexander et al. Neurology 1995) : traumatismes sévères (f. col fémoral), hospitalisations, perte d’autonomie psychique, institutionnalisation.

12. Marche, équilibre et démence ▪ Facteurs de risque de chute (in)directement liés à la démence : ▫ troubles du jugement ▫ troubles praxiques ▫ troubles attentionnels ▫ troubles visio-spatiaux ▫ troubles de la perception ▫ troubles comportement : déambulation, agitation, altercation ▫ TTT : BZD, NLP…  sédation, myorelaxation ▫ troubles extrapyramidaux ▫ troubles régulation TA ▫ dénutrition  sarcopénie   force musculaire ▫ contention (lit, fauteuil)

13. Marche, équilibre et démence Caractéristiques d’un test adapté à l’évaluation posturo-motrice d’un sujet âgé atteint d’une démence et en particulier de DTA • ▫ faisabilité • ▫ rapidité • ▫ intégration notion de mémoire motrice / • automatisme moteur / anticipation motrice

14. Marche, équilibre et démence Tests pouvant être utilisés dans le cadre de l’évaluation posturo-motrice des sujets âgés déments notamment atteints de la DTA ?

15. ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE Marche, équilibre et démence ▪Test de Tinetti, précis mais… ▫ complexe (instructions ?), ▫ long, ▫ peu adapté aux sujets déments ▪ Appui unipodal : Normal si > 5s (Vellas et al. JAGS 1997) ▪ Relevé du sol(Alexander et al. JAGS 1997)

16. ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE Marche, équilibre et démence • ▪ Vitesse de marche : • ▫ < 1 m/s = fragilité posturo-motrice • ▫ < 0,6 m/s = fragilité globale, hospitalisation, dépendance(Studenski et al. JAGS 2003) • ▫ sa diminution = signe précoce de la DTA ?(Pettersson et al., J Geriatr Psychiatry Neurol 2007) • ▪ “Get Up & Go”, “Timed Up & Go”(Bischoff et al., 2003) : • ▫ lever, debout, marche sur 3 m, ½-tour et assis. • ▫corrélés à la dépendance physique

17. Marche, équilibre et démence ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE • ▪Test Moteur Minimum: global, sujet âgé fragile. • 20 items = situations vie quotidienne (Mourey et al. AGG 2005) • ▫ décubitus, assis, debout, marche • ▫ chute ? • ▫ relevé du sol ? ▫ simple et rapide ▫ troubles équilibre si ralenti ▫ analyse stratégie adoptée par le sujet pour un meilleur rapport efficacité / dépense énergétique. (Whitney et al. Phys Ther 2005) ▪ Passage assis-debout / debout-assis :

18. Marche, équilibre et démence Sujets âgés « DTA » abrègent la phase horizontale : ▪ équilibre instable ▪ stratégie coûteuse (énergie) Manckoundia et al. Comparison of motor strategies in sit-to-stand and back-to-sit motions between healthy and Alzheimer’s disease elderly subjects. Neuroscience 2006

19. ▪ Tests de double tâche : Tâche cognitive + tâche motrice Marche, équilibre et démence Référence : Stops Talking When Walking (Lundin-Olsson et al. Lancet 1997) Tache cognitive + marche : ■  vitesse de marche des DTA si adjonction tâche de fluence verbale (Camicioli et al., Neurology 1997) ■  variabilité du pas des DTA si énumération aléatoire de noms (Sheridan et al., JAGS 2003)

20. ▪ Tests de double tâche Marche, équilibre et démence Tache cognitive + marche : ■  précision de la marche des DTA si soumis à une conversation (Cocchini et al., Rev Neuro 2004) ■  vitesse de marche double tâche vs simple tâche = signe précoce de DTA ?(Pettersson et al., J Geriatr Psychiatry Neurol 2007)

21. Gpe ND DTA p -6.315.7 126.4  73.6 aire 0.05 10.519.4 46.9  18.8 0.05 ▪ Tests de double tâche Marche, équilibre et démence Manckoundia et al. Impact of cognitive task on the posture of elderly subjects with Alzheimer’s disease compared to healthy elderly subjects. Mov disord 2006. LT Tâche cognitive perturbe l’équilibre même statique des sujets âgés atteint DTA

22. ▪ Prévention  Marche, équilibre et démence ▫ Correction des facteurs de risque des troubles de l’équilibre et de la marche : ▪ dépister et corriger anomalie tensionnelle ▪ dépister et corriger TDR, TDC ▪ dépister et corriger trouble du comportement ▪ dépister et corriger dénutrition ▪ arrêter traitement psychotrope/ cardiovasculaire ▪ dépister et compenser un trouble visuel ▪ dépister et compenser une pathologie orthopédique ▪ dépister et compenser une pathologie vestibulaire ▪ … ▫ Maintien activité physique régulière

23. Marche, équilibre et démence ▪ Prise en charge, rééducation Peu d’études car troubles cognitifs seraient (?) un obstacle à la rééducation, mais : ▫ amélioration indépendance fonctionnelle par rééducation des déments (Yu et al. JAGS 2005) ▫ rééducation intensive bénéfique dans fracture col fémoral chez déments (Huusko et al. BMJ 2000)

24. ▪ Attitude face au SA dément déambulant à risque de chute Marche, équilibre et démence • ▫ Contention physique pour prévenir la chute ? Mais • ▪ remise en cause du principe d’autonomie • ▪ persistance du risque du chute grave (lit) • ▪ entrave à la dynamique de rééducation • ▪ conséquences psychol. +++: blessure narcissique, confusion • Limiter contention physique du dément déambulant à risque de chute : évaluation bénéfice / risque. Ethique +++ « Permettre à un SA dément de continuer à déambuler c’est participer à maintenir sa dignité et lui reconnaître un droit au aux soins comme n’importe quelle autre personne »

25. Marche, équilibre et démence ▪ Conclusion ▫ risque de troubles de l’équilibre et de la marche élevé chez le dément ▫ évaluation équilibre, marche chez tout sujet âgé dément +++ ▫ prise en charge (rééducation) +++