Curso B Incapacidade nos distúrbios Neuromusculoesqueléticos Módulo Traumatologia Fraturas e Sequelas ALEXANDRE COIMBRA

1. Curso B • Incapacidade • nos distúrbios Neuromusculoesqueléticos • Módulo Traumatologia • Fraturas e Sequelas • ALEXANDRE COIMBRA ALFREDO CHEREM

2. Sequelas • Ocorrem em lesões traumáticas que retardam ou interrompem a evolução natural de cicatrização dos tecidos lesados. • Alguns tipos de complicações de fraturas: • a) Imediatas: Lesões arteriais e neurológicas. • b) Tardias: Pseudoartrose, Rigidez articular, • Osteomielite e Algoneurodistrofia

3. a) Imediatas • 1 - Lesões arteriais • As grandes artérias das extremidades ficam junto aos ossos, especialmente próximo as articulações. • O reconhecimento precoce é o fator mais importante para o adequado tratamento da potencial lesão vascular • Localização arterial • mais frequente: • braquial • femural • poplítea • tibial.

4. As fraturas cerebrais podem lesar as artérias meníngeas ou os seios venosos, produzindo hematoma subdural ou epidural.

5. MMSS • O trauma vascular de membro superior é menos frequente do que nos membros inferiores. • A literatura é muito pobre no que se refere à associação da fratura do acrômio com lesão arterial de qualquer topografia • Fratura do acrômio com lesão arterial – • Fernandes MR et al. J Vasc Bras 2010, Vol. 9, Nº 2

6. MMII • Os traumatismos graves de quadril provocam ruptura do anel pélvico, geralmente com lesões associadas e grande hemorragia retroperitoneal. • A abertura do anel lacera os plexos venosos pélvicos. • O sangramento de uma grande artéria é raro • Deslocamento anterior do quadril • está associado lesão à veia ou • artéria femoral > • comum em 15% dos casos. • Rev Med (São Paulo). 2007 abr.-jun.;86(2):106-11.

7. Fraturas supracondilianas de femur estão associadas a trauma da artéria femoral superficial ou de artéria poplítea. • A fratura no colo do fêmur compromete a nutrição da cabeça femural. • As artérias retinaculares irrigam 95 a 98% da cabeça femural.

8. A artéria femoral superficial e a artéria profunda da coxa rodeiam o fêmur. • A artéria profunda da coxa ramifica-se da artéria femoral principal imediatamente distal à cabeça femoral e corre distalmente ao longo da face posterior do fêmur.

9. Fraturas do platô tibial estão frequentemente associadas à trauma de artéria poplítea. • Ferimento por arma de fogo, associada a fratura cominutiva de tíbia e fibula, com lesão de artéria poplítea. • URL: http://www.lava.med.br/livro

10. CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILLO E ANDERSON PARA FRATURAS EXPOSTAS • A classificação para as fraturas expostas descreve as lesões dos tecidos moles. • A. FRATURA EXPOSTA GRAU I (trauma de baixa energia) • B. FRATURA EXPOSTA GRAU II • C. FRATURA EXPOSTA GRAU III (trauma de alta energia) • III A. • III B. • III C. • Browner, Jupiter, Levine e Trafton. Traumatismos do sistema musculoesquelético, 2ª ed. São Paulo, 2000.

11. A) FRATURA EXPOSTA GRAU I • Definição: Trata-se geralmente, de uma fratura simples, limpa, com mínimas lesões de partes moles e ferida da pele menor de 1cm • B) FRATURA EXPOSTA GRAU II • Definição: Fratura com moderada cominução, ferida maior que 1 cm, com moderada lesão de partes moles e a ferida apresenta moderada contaminação. • Estas lesões são geralmente provocadas de fora para dentro e aqui ocorre um dano muscular moderado. Existem poucos detritos no foco fraturário.

12. C) FRATURA EXPOSTA GRAU III • Fratura usualmente cominutiva e desviada: • Ferida maior que 10 cm, • Grande cominução, • Provocada por um trauma de alta energia • Graves lesões de partes moles • Perda de segmento diafisário ósseo • Fratura associada a lesão vascular, necessitando reparo • Esmagamento de músculos, tendões, vasos e/ ou nervos. http://www.cultura.ufpa.br/ortraum/Lesoes_traumaticas_aparelho_locomotor.htm

14. 2 - Neurológicas ( nervos periféricos ) • A classificação das lesões nervosas em 3 grupos por SEDDON, (1943) com aceitação generalizada - porém raramente utilizada • Neuropraxia: • Pequena contusão ou compressão de um nervo periférico com preservação do cilindro eixo. • Possivelmente com pequeno edema ou desintegração  de um segmento localizado da bainha de mielina. • A transmissão dos impulsos é interrompido fisiologicamente por um certo tempo

15. 2 - Neurológicas ( nervos periféricos ) • Neuropraxia: • Recuperação completa em poucos dias ou semanas • Prognóstico é favorável. • Paralisia do sábado à noite (paralisia radial no sulco espiral do úmero) • Paralisia da perna cruzada • (paralisia fibular na cabeça da fíbula).

16. Axoniotmese • Lesão mais significativa com desintegração do axônio e degeneração Walleriana distal. • Preservação do endoneuro. • Geralmente ocorre regeneração espontânea com a boa recuperação funcional. • Na fase aguda existe um • quadro eletrofisiológico • semelhante ao da neuropraxia, c • hamado de pseudo bloqueio da condução.

17. Axoniotmese • Após o quinto dia de lesão, os potenciais motores e sensoriais tornam-se anormais distalmente à lesão e após a segunda semana, potenciais de denervação começam a surgir, em grande quantidade. • Exemplos: • Lesões nervosas secundárias às fraturas ósseas, mononeuropatias compressivas crônicas e neuropatias secundárias à tração. • A recuperação é muito mais demorada que aquela da neuropraxia e na maioria das vezes é incompleta.

18. Neurotmese • Lesão mais grave com secção anatômica completa do nervo. • Degeneração axonal severa quando as extremidades nervosas separadas não são unidas cirurgicamente • O perineuro e epineuro também sofrem ruptura em graus variáveis. • Não é possível esperar recuperação espontânea significativa. • De uma maneira geral, não se espera nenhuma melhora adicional após 15 meses de lesão.

19. Local ............................................. Nervo • Trauma cotovelo ....................... mediano ou ulnar • Luxação de ombro ..................... axilar • Fratura de acetábulo ................ ciático • Luxação quadril ........................ femoral • Diáfise do fêmur ......................... peroneiro • Luxação de joelho ...................... tibial ou peroneiro • Fratura platô tibial .................... peroneiro

20. TRAUMA DE NERVOS PERIFÉRICOS • Lesões traumáticas mais frequentes: • Nervo Axilar • Nervo radial • Nervo ulnar • Nervo mediano • Nervo ciático • Nervo poplíteo. 

21. TRAUMA DO PLEXO BRAQUIAL • A maioria dos acidentes que envolvem uma queda severa, (acidente com motos ) pancada no lado da cabeça ou depressão simultânea do ombro pode produzir uma lesão por tração do plexo braquial. • O plexo braquial apresenta uma relação direta com a artéria axilar o que explica a alta concomitancia de lesões

22. Lesões do nervo axilar • Comum em luxação do ombro ou fratura do colo do úmero. • Frequente neuropraxia ou axonotmese • Raramente neurotmese, pois o nervo é estirado ou comprimido e não cortado. • Características Clínicas • A deficiência funcional principal devida a lesão de nervo é a incapacidade de abduzir o braço por causa da paralisia do deltóide.

23. Lesões do nervo radial • Mais freqüentemente afetado nos membros superiores. • As lesões na axila: • Adormecer com o braço sobre o espaldar de uma cadeira • Uso incorreto de muletas axilares • Incapacidade de estender o punho e os dedos • As fraturas na mesodiáfise do úmero podem causar uma lesão do nervo por causa de sua posição no sulco umeral.

24. Lesões do nervo radial • A neuropraxia é uma complicação tardia depois dessa fratura, se houver muita formação de calo. • 60% das lesões do nervo radial foram encontradas em fraturas da parte média da diáfise • 28% foram encontradas em fraturas do terço distal. • Ristic S, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The assessment and treatment of nerve dysfunction after trauma around the elbow. Clin Orthop 2000; (370): 138-53

25. Nervo Mediano • O nervo mediano pode ser danificado em qualquer parte do seu curso, mas as lesões mais comuns são na região do punho - compressão do nervo mediano no túnel cárpico. 

26. Membros Inferiores • Os nervos são menos comumente lesados em traumas, sendo que o nervo ciático e fibular são os mais afetados. • Nas luxações e fraturas-luxações do quadril, pode-se esperar retorno pelo menos parcial da função nervosa em aproximadamente 60% a 70% dos pacientes

27. Membros Inferiores • Lesões traumáticas do quadril, o nervo ciático pode ser comprometido: • compressão direta do ciático pela cabeça femural luxada, • Compressão/encarceramento nos fragmentos acetabulares, • Cornwall R, Radomisli TE. • Nerve injury in traumatic dislocation of the hip. • Clin Orthop 2000 Aug; (377): 84-91

28. Nervo Ciático • O nervo raramente é lesado. • Pode ser danificado como resultado de uma luxação posterior da articulação do quadril. • Se todo o nervo for danificado, a paralisia atinge os músculos da "pata de ganso" e todos os músculos da perna inferior e do pé. • Há perda da sensibilidade de todo membro inferior e do pé, exceto no lado medial.

29. Nervo Fibular comum • É o nervo mais comumente lesado na perna • Geralmente por lesão perto do colo da fíbula. • Características Clínicas  • Se o nervo fibular comum for danificado há paralisia do tibial anterior, extensor longo do polegar, extensor dos dedos, fibular longo, fibular curto e terceiro fibular. • Gera a perda de dorsiflexão, extensão e eversão de artelhos. • A inversão é fraca por causa da paralisia do tibial anterior. • Paciente tender a arrastar o pé quando anda e, para evitar isso geralmente flete o quadril e o joelho, ocorre uma marcha com passo alto.

30. b) Tardias: • 1 – Pseudartrose ( falsa articulação ) • A definição varia entre diferentes centros ortopédicos • Ausência de união óssea após seis meses ou + • A fratura não mostra evidências radiográficas de progressão do processo de consolidação que normalmente é de 1 a 3 m

31. 1 – Pseudartrose ( falsa articulação ) • Parada do processo natural de consolidação devido a: • Falta de contado/instabilidade entre os fragmentos de osso • Muita mobilização provoca destruição do broto vascular dentro do hematoma da fratura e interfere na revascularização • Interposição de partes moles • Tração excessiva entre os fragmentos • diminui a vascularidade circunjacente • e aumenta o comprimento • da ponte óssea necessária • para consolidar a fratura

32. 1 – Pseudartrose ( falsa articulação ) • Osso com vascularização insuficiente para a produção de tecido ósseo • Osteoporose • Infecção local • Outros fatores: • Corticoesteróides, desnutrição, diabetes, tabagismo. • O organismo não perde a capacidade de consolidar com a idade ou com a osteoporose senil. • Com a redução e a fixação apropriada a incidência de pseudoartrose cai para menos de 10%. • SWIONTKOWSKI, M.; STOVITZ, S. Manual de Ortopedia. R.J.: Dilivrios, 2008

33. 2 - Rigidez articular • Falta de mobilidade ativa do paciente • Mais frequente nas articulações do cotovelo • Prevenir com cinesioterapia • Mobilização ativa da articulação após a retirada do gesso • Evitando: • Acúmulo da linfa nas extremidades e a dificuldade no retorno venoso • Hipotrofia muscular pós imobilização. • Aderências.

34. 3 - Osteomielite • Fraturas expostas a infecção estafilococos é a mais perigosa. • A osteomielite aguda é uma infecção óssea secundária a bacteremia com porta de entrada à distância, (piodermites...) • Esta infecção pode ser causada após um trauma. • Os sinais e sintomas dependem da gravidade da infecção, da idade e das condições clínicas gerais do portador da doença. • Manifestações sistêmicas comuns na septicemia aguda: • Febre alta, calafrios, vômitos e desidratação.

35. 3 - Osteomielite • Na osteomielite sub-aguda os sintomas são mais insidiosos. • A osteomielite crônica: usualmente resulta da osteomielite aguda não diagnosticada, ou tratada de maneira tardia. • Cronificação: formação do seqüestro ósseo, desvitalisado • Na osteomielite da coluna pode haver colapso vertebral pelo comprometimento de toda a estrutura óssea da vértebra.

36. 4 - Algoneurodistrofia • Causalgia – Mitchel 1867 • Distrofia simpático reflexa – Wolff - 1877 • Doença de Sudeck – Sudeck - 1900 • Síndrome complexa de dor regional – (SCDR) – década de 90 • SCDR I - Distrofia simpático reflexa – Não há lesão nervosa • SCDR I - Há lesão nervosa - • Sato, Emilia. Reumatologia. S.P.: Manole, 2009

37. 4 - Algoneurodistrofia • Dor intensa • Edema • Disfunção vasomotora autônoma • Diminuição da mobilidade • 2 a 4% dos pacientes acometidos de traumas • Etiologia desconhecida. • Ponto central da patogênese > Sistema Nervoso Autônomo

38. 4 - Algoneurodistrofia • Pode ser dividida em 3 fases • Fase 1 • Dor, edema, hiperhidrose, rubor e diminuição da mobilidade • Fase 2 • Dor, cianose, atrofia de pele • Fase3 • Atrofia cutânea, piora da mobilidade articular e pouca ou ausência de dor.

39. 4 - Algoneurodistrofia • Objetivos do Tratamento • Diminuir a dor • Reduzir a estase vascular • Prevenir contraturas • AINH • Analgésicos potentes • ACTH • Calcitonina • Bloqueios ganglionares • Cinesioterapia

40. MUITO OBRIGADO