Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 22 Mart 2013 Dr. Elif Bato

2. SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU

3. 9 yaşında kız hasta

4. Şikayet • Bacak ağrısı • Ayak üzerine basamama ve yürüyememe

5. Hikaye • 15-20 gün önce ÜSYE ve 1 hafta önce de ishali olan hasta 19.03.2013 tarihinde bacaklarında hafif bir ağrı tariflemiş, o gün okula gitmiş.Ertesi sabah yürümede zorluk daha sonra ayaklarının üzerine basamamış. Ateşi, travma öyküsü olmayan hasta Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne götürülmüş. • İleri tetkik ve tedavi amaçlı tarafımıza yönlendirilmiş.

6. Özgeçmiş • Prenatal:Annenin 1. gebeliği.Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontolü mevcut.Annenin geçirdiği hastalık yok. • Natal:Adapazarı Doğumevinde,miadında,2800 gr,NSVD ile doğmuş. • Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış,morarma yok,küvözde kalma öyküsü yok.4 gün boyunca sarılık nedeniyle fototerapi almış. • Beslenme:18 ay anne sütü almış.6. ayda ek gıdalara başlanmış.Devit ve demir takviyesi almış. • Büyüme-gelişme: 6 aylıkkken desteksiz oturmuş.Yürüme 1 yaşında,konuşma 3 yaşında. • Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam • Geçirdiği hastalıklar: Özellik yok • Alerji: Özellik yok. • Parazit:. Özellik yok. • PİCA: Yok.

7. Soygeçmiş • Anne: 36 yaşında, sağ-sağlıklı • Baba: 37 yaşında sağ- sağlıklı • Anne ve baba arasında akrabalık yok. • 1.çocuk: Hastamız • 2.çocuk: yenidoğan döneminde nöbet geçirmiş,.O dönemde annesinin emzirememesi nedeniyle gelişen hipoglisemiye bağlı olduğu söylenmiş. 4 yaşında.tekrarlamamış. • Dedesinde DM.

8. Fizik Muayene-1 Vital Bulgular • Ateş: 36,3 °C • Nabız: 98/dk • Solunum sayısı: 24/dk • Tansiyon:106/70mmHg • Boy:135 cm(75-90p) • Kilo:27kg (25-50p)

9. Fizik Muayene-Sistemik • Genel durum: Orta-iyi,bilinç açık,koopere oriente. • Cilt: Turgor, tonus doğal.İkter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Ödem yok. • Baş boyun: Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. • Gözler: Işık refleksi bilateralmevcut.Pupiller izokorKonjonktivalar ve skleralar doğal.Sol gözde hafif strabismus mevcut(Önceden de varolan) • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal • Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok.KTA 5.interkostal aralıkta • Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri doğal,ral yok, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. • Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. • Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok.

10. Nörolojik muayene • Bilinç açık,koopere,oryante • Kranial sinir muayenesi doğal, menengeal irritasyon bulgusu yok • Üst ekstremite DTR: +/+ • Alt ekstremite DTR :-/- • Üst ekstremite kas kuvveti:2/5 • Alt ekstremite kas kuvveti:1/5 • Duyu muayenesi normal. • Öğürme refleksi zayıf.

11. Ön tanılar ??

12. Hastada planladığımız Tetkikler Hemogram , Biyokimya LP SFT EMG Gayta tetkiki

13. Acil Serviste yapılan LP’de: Bos basıncı normal Glukoz: 71 mg/dl (Eş zamanlı kan şekeri:84 mg/dl) Protein:20 mg/dl Direk bakıda hücre görülmedi.

14. Laboratuvar • WBC: 9730/mm3 • NEU: 6550/mm3 RBC:4900/mm3 • HGB: 13 g/dL • HCT: % 40 • MCV: 82 fL • PLT: 328,000/mm3 • BUN:9 mg/dl • Cre:0.5 mg/dl • Ürik Asit:4.6 mg/dl • Glukoz:101 mg/dl • Ca:9.9 mg/dl • Na:140 mmol/dl • K:4.06 mmol/dl • Cl:110 mg/dl • T.prot:6.9 g/dl • Albumin:4.1 g/dl • ALT:31 U/L • AST:36 U/L • T.Bil:0.4 mg/dl • D.Bil:0.1 mg/dl

15. Hastada Akut İnflamatuar Demiyelinizan Poliradikülopati (Gullain Barre sendromu) düşünüldü • İVİG 400 mg/kg/gün başlanan hasta İVİG tedavisinin 5 güne tamamlanması,takip ve ileri tetkik amacıyla servisimize kabul edildi. • Hasta olası otonom disfonksiyon açısından monitorize edildi. • Kocaeli Halk Sağlığı Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklarbirimine gönderilmek üzere dışkı örnekleri toplandı. • SFT Planlandı.

16. KLİNİK İZLEM-1 • Hasta iki doz İVİG 400mg/kg/gün aldı. • Hastanın klinik izleminde nörolojik muayene; • Pupiller izokorik • Işık refleksi +/+ ,Göz hareketleri her yöne serbest. • Kranial sinir tutulumu yok,yüz kaslarında kuvvet kaybı yok.Duyu kaybı yok. • Üst ekstremite DTR:+/+ • Alt ekstremite DTR: -/- • Üst ekstremite kas kuvveti 4/5 • Alt ekstremite kas kuvveti 2/5 • Ataksi değerlendirilemedi.(Lp bölgesinde ağrıdan şikayetçi. Yürüme konusunda isteksiz.

17. KLİNİK İZLEM-2 • İlk muayenesinde öğürme refleksi kaybı olduğu belirtilen ve orali kesilen hastanın öğürme refleksinin pozitifleşmesi üzerine orali açıldı. • Hastaya gabapentin 2x150 mg oral ve parasetamol 4x250 mg oral başlandı. • İdrar çıkışı iyi. • SFT:Hasta koopere olmadığı için tekrarlanması istendi. • Kocaeli Halk Sağlığı bulaşıcı Hastalıklar Biriminin yürüttüğü epidemiyolojik çalışmaya gönderilmek üzere diğer akut flask paralizi nedenlerinin ekartasyonu ile ilgili 24 saat arayla 2 kez dışkı toplanıyor.

18. Gullain Barre Sendromu

19. Genel Bilgiler • Akut inflamatuar demiyelinizan poliradikülonöropati • Günümüzde GBS birden çok varyantı olan heterojen bir sendrom olarak tanımlanmaktadır. • Asendan kas güçsüzlüğü, refleks kaybı ile giden akut monofazik, nonfebril, post-infeksiyöz bir hastalık şeklindedir. Duyusal,otonomik ve bulbar semptomlar da eşlik edebilir. • Poliomyelit eradikasyonuyla birlikte GBS çocuklarda akut motor paralizilerin en sık nedeni olmuştur.

20. Patofizyoloji Patogenezinde; • Campylobacter jejuni • CMV • Epstein-Barr virus • Mycoplasma pneumoniae • Bozulmuş CD4+T helper cevabı • Patojen antijenleri ve GM1, GT1a, GQ1b gangliozid vs arasındaki benzeşme nedeniyle T lenfosit kaynaklı aşırı immün cevap.

21. GBS FORMLARI(Demiyelinizan,aksonal) Demiyelinizan Form Periferal sinirlerin segmental demiyelinizasyonu (hücresel ve humoral immün mekanizmalar) Motor ve duyusal fibrillerin simultane tutulumu Elektrofizyolojide:yavaş sinir iletim hızı,uzamış F dalgaları Aksonal form İnflamasyon ve demiyelinizasyon olmayabilir.

22. GBS Varyantları • Miller Fischer Sendromu • Oftalmopleji,ataksi,arefleksi triadı • C.jejuni suçlanıyor • GQ1b gangliozidine karşı antikorlar • Elektrofizyoloji:Normal.

23. GBS Varyantları Akut Motor Aksonal Nöropati (AMAN) • Pür motor bozukluk (Ranvier düğümleri) • Çocuk yaş grubunda sık • C.jejuni • Hiperreflexi(1/3 hasta)(spinal internöron hasarı ve inhibisyonun azalması) • Anti GM1 antikorları • Ön spinal kök inflamasyonu ve Kan-beyin bariyeri hasarı • Çok hızlı ilerleyen kas güçsüzlüğü,respiratuar yetmezlik olur ancak iyileşme tamdır. • Elektrofizyolojide:Kas aksiyon potansiyelinde azalma,nispeten korunmuş sinir iletim hızı,F dalgaları norma,normal sensoriel aksiyon potansiyelleri

24. GBS Varyantları • Faringo-servikal-brakial sendrom • Çocukluk çağının akut sensorial nöropatisi • Akut pandisotonomi • Otonom,duyusal ve motor tutulum

25. Öykü Simetrik (genellikle) asendan kas güçsüzlüğü( flask tipte) Ataksi İlerleme saatler ya da günler içerisinde Ağrı (çocukların yarısında ilk semptom) Disestezi Semptomlar enfeksiyonu takiben 2-4 hafta içinde başlar. Uriner retansiyon olguların %10-15’inde erken dönemde görülebilir. Hastaların yaklaşık yarısında otonomik disfonksiyon ve kraniyal sinir tutulumu görülür (en sık CN7,yüz kaslarında zayıflık) ve bunların yaklaşık %10-12 si mekanik ventilator ihtiyacı duyar.

26. Fizik Muayene Asendan motor güçsüzlük Arefleksi,hiporefleksi Otonom instabilite%26 (sempatik+parasempatik, ortostatik hipotansiyon, hipertansiyon,pupil disfonksiyonu,terleme bozukluğu,sinüs taşikardisi) Ataksi%23 Disestezi%20 Kranial tutulum%35-50 (en sık CN7)

27. Tetkikler • LP’de,demiyelinizasyon (protein>45 mg/dl),pleositoz yokluğu (<10,10-50 hücre/ml) • >50 mononükleer hücre/ml tanıyıa şüpheye düşürür. • İlk 48 saatte LP normal olabilir. Protein 1 hafta boyunca artmayabilir. • Elektrofizyoloji • En az iki ekstremitede; • Uzamış ya da kaybolmuş F dalga cevabı • Distal latenside artış • İletim bloku • Kombine kas aksiyon potansiyeli cevabında (CMAP) geçici genişleme • Sinir iletim hızında azalma (motor+duyusal) • Aksonal formda elektrofizyolojik bulgular 2. haftadan sonra oturur ve belirgin aksiyon potansiyeli kaybı mevcut olup sinir iletim hızı kaybı motor liflere özgüdür. • Gadolunyumlu Lumbosakral MRI(Genişlemiş sinir kökleri) • Ancak günler ve haftalar içerisinde pozitifleşir bu nedenle esas tanı kliniktir.

28. Serum antigangliozid antikorları • Erişkin GBS li hastalarda c.jejuni ilişkili GM1,GM1b,GD1a ya karşı antikorları olan hastalarda daha sık akut motor aksonal nöropati,daha şiddetli seyir ve daha sık nörolojik sekel gözlenmiş. • Prognostik marker? • Japonyada 32 çocukla yapılan bir çalışmada bu antikorların 1 veya daha fazlasının pozitifliği • GBS lilerde %44 oranında • Akut motor aksonal nöropatide %64 oranında • saptanmış. • Bu hastalardan antikor pozitifliği olanlar daha uzun iyileşme periyodu ve daha çok rezidüel semptomla ilişkilendirilmiş. • Öte yandan Avrupa’da yapılan bir çalışmada 63 GBS li çocuktan antikor pozitifliği olan 4 tanesinde rezidüel semptom ve semptomların süresinde bir fark gözlenmemiş.Ayrıca; • GQ1b Miller Fisher Sendromu • G1b Akut sensoriyel nöropati • GT1a Faringeal-servikal-brakial varyant ile ilişkilendiriliyor.

29. TANI • İlerleyici asendan kas güçsüzlüğü ve arefleksi kliniği • Hiporefleksi,arefleksi • Semptomların başlangıcından 1 hafta sonra artmış BOS proteini (>45 mg/dl) • Elektrofizyolojide azalmış sinir iletim hızı ya da uzamış F dalgaları

30. Ayırıcı Tanı • Botulizm (desendan paralizi,oftalmopleji, miyozis,kabızlık) • Miyastenia gravis (proksimal kas güçsüzlüğü, ACh reseptör ab, EMG, sinir iletim hızı) • Lyme, HIV (LP pleositozu) • Transvers miyelit (progresif paralizi, hiporefleksi,sırt ağrısı) • Poliomyelit ve diğer enteroviral enfeksiyonlar (Ön boynuz tutulumu, fokal asimetrik ekstremite tutulumu, ateş, ağrı) • Kurşun zehirlenmesi, vinkristin (motor nöropati) • Organofosfat zehirlenmesi • Kene infestasyonu (asendan paralizi) • Tümor ve travma, epidural abseler • Metabolik hastalıklar ve porfirilerde de GBS benzeri semptomlar ortaya çıkabilir. • Myopatiler (periyodik paralizi,çocukluk çağının benign akut miyoziti, dermatomiyozit)

31. Prognoz • Çocuklarda daha iyi • Ancak iyileşme periyodu uzundur (haftalar,aylar) median:73 gün • Ölüm nadir • Yalnızca %5-%10 hasta sekelli iyileşir kalan grupta tam iyileşme. • %5 rekürrens (bazen yıllar sonra) • Küçük bir vaka serisinde %12 hastada ‘tedavi ilişkili fluktuasyon’ :İVİG tedavisinden 2-3 hafta sonra kötüleşme görülmüş. • Kronikleşme görülebilir. • Mortalite: <%5 Gelişmemiş bölgelerde respiratuvar yetmezlik, aritmi ve disotonomi nedenli.

32. Tedavi • İVİG • 1)400 mg/kg/gün i.v.5 gün boyunca (2-3 gün sonra düzelme beklenmekte) • 2)2000mg/kg/gün tek doz • 3)1000 mg/kg/gün 2 gün boyunca • ‘Tedavi ilişkili fluktuasyon’ en az ilk rejimde • Prospektif randomize çalışmalar kısıtlı ancak birçok çalışmada İVİG’in hastalık şiddetini ve semptomların süresini azalttığı görülmektedir.Ancak uzun vadeli getiriye etkisi yok. • Plazmaferez • Kortikosteroidler: Eskiden kullanılmış ancak güncel veri faydalarının kısıtlı olduğu yönünde.

33. Komplikasyonlar-1 • Sık; • Respiratuar yetmezlik, otonom disfonksiyon • Nadiren; • Akut respiratuar distres sendromu • Septisemi • Pulmoner emboli • İleus • Konstipasyon • Gastrit • Disestezi • Nefropati

34. Komplikasyonlar-2 • Respiratuar Bulgular ve Disotonomi • Vital kapasite <15 ml/kg • Arteriyel O2 basıncı < 70mm Hg olduğunda entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünülmeli. Olası bir respiratuar disfonksiyon takibi açısından; 1)Solunum hızı 2)5 yaşından büyük koopere hastada Vital kapasite MIF (maksimal inspiratuar güç)(N=>-40)(-20 den daha pozitif olduğunda respiratuar distressgöstergesi) Tedavi; CPAP, BiPAP, mekanik ventilasyon