VURDERING AV FUNKSJONSEVNE - NYTTIG GRUNNLAG FOR PRIORITERING?

1. VURDERING AV FUNKSJONSEVNE - NYTTIG GRUNNLAG FOR PRIORITERING? Ingvild Kjeken, ergoterapispesialist, PhD Nasjonalt revmatologisk rehabiliterings- og kompetansesenter (NRRK)

2. MÅ ERGOTERAPEUTER PRIORITERE? Prioritering er nødvendig når behovet for en tjeneste overstiger de ressurser man har til rådighet Er dette en aktuell situasjon for ergoterapeuter?

3. ER PRIORITERING EN AKTUELL PROBLEMSTILLING? Litteratursøk i Medline på begrepene ”occupational therapy” og ulike varianter av ”prioritise” Treffene var få og omhandlet i hovedsak prioritering av karriereveier forskningsspørsmål hva som er viktig å rette behandlingen mot i individuelle behandlingsforløp (ergoterapeuters / pasienters prioriteringer) hvilke vurderings- eller behandlingsmetoder som bør foretrekkes hvilke undervisningsmetoder studenter liker best

4. ER PRIORITERING EN AKTUELL PROBLEMSTILLING? SJ Foye et al. Ethical Issues in Rehabilitation: A Qualitative Analysis of Dilemmaes Identified by Occupational Therapists. Top Stroke Rehabilitation 2002;9:89-101 38 ergoterapeuter ved et rehabiliteringssykehus besvarte spørreskjema Av 19 etiske tema ble ”Konfliktløsning mellom rehabiliteringsteam og pasient” prioritert som viktigst ”Fordeling/disponering av begrensede ressurser” kom på 15. plass

5. ER PRIORITERING EN AKTUELL PROBLEMSTILLING? Eksempler på hvem / hva som prioriteres opp – ned eller bort?

6. ER PRIORITERING EN AKTUELL PROBLEMSTILLING? Søk på ”prioritise patients” alene ga 15 treff som omhandlet prioritering av pasienter i forhold til for eksempel by-pass kirurgi lever-tranplantasjon innsetting av protese i hoften hvem som skal få time hos spesialist eller avvises hvem som skulle få plass på en palliativ enhet i et akutt-mottak Eksempler der tilstandens alvorlighetsgrad legges til grunn for prioriteringen

7. PRIORITERING I HELSETJENESTEN

8. PRIORITERING NOU 1997:18 Prioritering på ny Alvorlig tilstand Stor forventet effektBillig intervensjon HastegradAlderLivsstilProduktivitetSosiale behov Lite alvorlig tilstandBeskjeden forventet effekt Kostbar intervensjon

9. ERGOTERAPEUTERS SAMFUNNSKONTRAKT

10. ERGOTERAPEUTERS SAMFUNNSKONTRAKT Ergoterapeutene tar samfunnsansvar basert på befolkningens rett til aktivitet og deltagelse Dette innebærer at vi … prioriterer de ergoterapifaglige ressursene i perspektiv av: • overordnede politiske, juridiske og administrative rammebetingelser • effekt på funksjon, aktivitet og deltagelse • faglig forsvarlighet i lys av behov for tjenesten, innhold og kvalitet i tjenesteutøvelsen samt konsekvenser for den enkelte bruker av tjenestene • avveining mellom nytteverdi for den enkelte og nytteverdi for mange • økonomiske hensyn på kort og lang sikt • det øvrige tjenestetilbudet Lite fokus på alvorlighetsgrad

11. ALVORLIGHETNOU 1997:18 Prioritering på ny Hvorvidt en tilstand er alvorlig vurderes ut fra Risiko for død eller funksjonstap Graden av fysisk eller psykisk funksjonstap Smerter og ubehag Alvorlighet er en nødvendig – men ikke tilstrekkelig betingelse for prioritering innen den norske helsetjeneste

12. FORVENTET NYTTENOU 1997:18 Prioritering på ny Tiltak med stor nytte skal ha høyere prioritet enn tiltak med liten nytte Nytte vurderes ut fra • Økt sannsynlighet for overlevelse • Fysisk eller psykisk funksjonsforbedring • Smertereduksjon eller reduksjon i fysiske og psykiske plager

13. KOSTNADER OG KOSTNADSEFFEKTIVITETNOU 1997:18 Prioritering på ny Den gitte ressursinnsatsen i helsesektoren må brukes på de pasientene som samlet får den høyeste helsegevinsten, målt ved forbedret livskvalitet og forlenget levetid Mao – hvis man må velge mellom å gi bare en av to pasientgrupper behandling der diagnosen er forskjellig, men ressursinnsatsen den samme, skal den som har størst forventet helsemessig gevinst av behandling velges

14. KOSTNADER OG KOSTNADSEFFEKTIVITETNOU 1997:18 Prioritering på ny Konsekvensen er at vi i prioriteringsdebatten må sette pasienter og pasientgrupper opp mot hverandre Behandling av noen medfører forsakelse for andre

15. PRIORITERINGSGRUPPE RE/HABILITERING NOU 1997:18 Prioritering på ny Aktuelle mål for rehabilitering kan være • Å oppnå eller vedlikeholde dagliglivets aktiviteter • Mulighet for å forflytte seg ute eller inne • Mulighet for utdanning • Mulighet for å ta arbeid • Mulighet for deltagelse i kulturaktiviteter, foreningsliv, sosiale arenaer og lignende Det er i de store gråsonene, ved mindre alvorlige tilstander og utfyllende former for rehabiliteringstilbud at det blir relevant å stille krav til dokumentasjon av tilsvarende type som til medisinsk behandling Hvilke typer funksjonsforbedringer er viktigst?

16. DOKUMENTASJON AV KVALITET OG EFFEKTNOU 1997:18 Prioritering på ny Et fundamentalt krav til en helsetjeneste som ønsker å være vitenskaplig basert i sitt valg av tiltak er at tilbudet skal være dokumentert eller dokumenterbart At et tiltak er dokumentert innebærer at en skal ha størst mulig sikkerhet for at det har den ønskede effekt på den tilstanden man ønsker å påvirke

17. DOKUMENTASJON AV KVALITET OG EFFEKT Er det mulig å dokumentere effekt uten å gjøre systematiske vurderinger?

18. FUNKSJONSVURDERING Systematisk innhenting av informasjon om funksjon

19. FUNKSJON International Classification of Functioning (ICF)

20. FUNKSJONSVURDERING Bruke kvalitetssikrede metoder / instrumenter Tre hovedkategorier instrumenter / verktøy Tester (normerte) Spørreskjema (pasienter egenrapporterer) Intervjubaserte (pasientspesifikke) De tre kategoriene gir ulik informasjon og brukes til forskjellige formål

21. TESTER Standardiserte handlinger/funksjoner Helsepersonell observerer og scorer Normbaserte Generaliserbare

22. SPØRRESKJEMA Standardiserte spørsmål (items) Pasientene vurderer/scorer selv nåværende nivå Normbaserte og generaliserbare

23. AKTIVITETSUTFØRELSE - HÅNDARTROSE

24. PASIENTSPESIFIKKE INSTRUMENTER Bygger på intervju der hensikten er å beskrive pasientens prioriterte områder/aktiviteter/mål Mer eller mindre formaliserte prosedyrer for intervju og scoring Pasientene vurderer/scorer selv nåværende nivå Er ikke normbaserte

25. AKTIVITET/DELTAGELSE - BEKHTEREV

26. System-nivå Individ-nivå FUNKSJONSVURDERING For å få svar på viktige spørsmål for Pasienten Behandlere Behandlingsapparat, helsevesen,politikere og befolkning

27. FUNKSJONSVURDERING Hva kjennetegner pasienten(e)? (Diagnostisere) Hva er viktige aktiviteter for pasienten(e)?(Målrette – utvikle tilbud) Hva er nåværende (typisk) funksjonsnivå? (Målrette – basis for intervensjon – vurdering av endring) Hva er sannsynlig fremtidig funksjon?(Prognose - potensiale) Overvåke behandling(Gjenta underveis for å sikre at det går det som planlagt) Har det skjedd endringer?(Evaluere effekt – forutsetter gjentatte vurderinger) Er det forskjell mellom individer og grupper?(Gjenta og sammenligne)

28. FUNKSJONSVURDERING - INDIVIDNIVÅ Informasjon om diagnose og prognose kan brukes til å prioritere mellom individer med samme tilstand, eller mellom individer med ulike tilstander Bør prioritere pasienter hvor ergoterapi har avgjørende effekt • Forebygge funksjonstap • Viktig / nødvendig for at pasienten skal mestre viktige aktiviteter • Avgjørende for at pasienten kan skrives ut / bo hjemme Forutsetter at det er kunnskap om cut-off / terskelverdier for funksjon Eksempler?

29. FUNKSJONSVURDERING - GRUPPENIVÅ Må gjøres ut fra gjeldende retningslinjer og i tråd med institusjonens / avdelingens mål og oppgaver Forutsetter kunnskap om hvilke tiltak som har hvilken effekt for hvilke pasientgrupper Eksempler hvor det foreligger god dokumentasjon på at ergoterapi har stor nytteverdi? Kan også brukes til å identifisere behandlingsbehov

30. Community based occupational therapy for patients with dementia and their caregivers: a randomized controlled trial Graff MJ, Vernooij-Dassen MJ, Thijssen M, Dekker J, Hoefnagels WH, Rikkert MG. BMJ 2006;333:1196. Occupational therapy improved patients' daily functioning and reduced the burden on the care giver, despite the patients' limited learning ability. Effects were still present at 12 weeks, which justifies implementation of this intervention.

31. Tidsskrift for den Norske Legeforening 7/2008

32. Tidsskrift for den Norske Legeforening 7/2008

33. NOEN UTFORDRINGER Valg av instrumenter Riktig dosering av intervensjon Mot til å prioritere

34. VALG AV INSTRUMENTER

35. VALG AV INSTRUMENTER FIRE VIKTIGE SPØRSMÅL Gir instrumentet informasjon om det fenomenet vi ønsker å måle? (validitet) Er måleinstrumentet nøyaktige og pålitelige? (reliabilitet) Er instrumentet egnet til fange opp endring der det faktisk er endring? (responsivitet) Er instrumentet anvendelig i klinisk praksis?

36. ANVENDELIGHET Anvendelighet vurderes ut fra blant annet kostnader til anskaffelse, ressurser til opplæring, ressursbruk for gjennomføring (tid, praktiske problemer), forståelighet for pasient, nytte for pasient og terapeut på individ- og gruppenivå Instrumenter som skal brukes i klinisk praksis bør være lett å forstå, ikke for tidkrevende, og gi informasjon som kan brukes i videre behandling/rehabilitering Lite og systematisk er bedre enn mye, men tilfeldig

37. DRØM Konsensus om funksjonsvurdering i forhold til utvalgte grupper / tilstander Velge ut noen (få) vurderinger og gjøre det systematisk Samarbeide / oppsummere fra flere institusjoner

38. Gi litt til alle eller mye til noen utvalgte? Får pasientene nok til at man kan forvente en effekt? Gode råd kan være dyre: å fortelle pasienter hva de skal gjøre betyr ikke at de har forstått hvordan de skal gjøre det / gjør det Å ta faget vårt på alvor er å gjøre sammen med i reelle situasjoner og å følge opp Funksjonsvurdere før, underveis og etter DOSERING

39. Gjennomgang av studier som undersøker effekt av håndøvelser for personer med håndartrose Inkludert 5 studier av god kvalitet (RCT) Stor variasjon i treningsprogrammene: • Type øvelser • Dosering – motstand, repetisjoner, antall økter • Oppfølging og justering underveis Kun en studie vurderte ”adherence” DOSERING

40. Gi litt til alle fremfor mye til noen? ”Fylle på” til pasienter som allerede har tilbud fra mange andre eller utvikle/bedre tilbud til dem som får lite eller ingenting? Dersom ressursene ikke er tilstrekkelige velger vi uansett! Å prioritere er å ta bevisste valg Funksjonsvurdering kan bidra med nyttig kunnskap i når vi skal prioritere PRIORITERE = Å TØRRE Å TA BEVISSTE VALG

41. SPØRSMÅL ELLER REFLEKSJONER?