Pasientforløp . Hvordan gjøre de til et nyttig redskap for primærhelsetjenesten ?

1. Pasientforløp. Hvordan gjøre de til et nyttig redskap for primærhelsetjenesten? Anders Grimsmo Professor, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, NHN NTNU

2. Samhandlingsprosjekt i Midt-Norge • Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) (2007) • St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus • Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna • Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (2009) NTNU

3. Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Hjemmetjeneste Pasientforløpet i helsetjenesten er informasjonsdrevet Utfordringer Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål Brudd i informasjonsflyt Fastlegebesøk NTNU

4. Hovedstrømmer ved innleggelser Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Innleggelse 2 millioner henvisninger Legevakt 40% 60% 25% Fastlege Poliklinikk Øyeblikkelig hjelp 37% 75% 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner 37% Vanlig henvisning NTNU

5. Hvem legger inn i sykehuset? Legevaktslegen Poliklinikk legen NTNU

6. Årsaker til innleggelse oppgitt av lege i mottakelsen NTNU

7. Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i sykehus? 21 % NTNU

8. Øyeblikkelig hjelp innleggelser – muligheter? • 550 000 øh.j innleggelser • 50 000 ( 10 %) akuttsituasjoner (”rød respons”) • 220 000 (40%) hastetilfeller (”gul respons”) • Resten (50%) grønn respons – tilgjengelig for alternativer? • Forebyggbare innleggelser: Fra 0 til 30% • 1/2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc) • 1/3 skyldes mangel på informasjon (epikrise, etc) • Hver femte pasient kunne unngått innleggelse hvis alternativer fantes • Akutt tilbud i kommunen, observasjonsplasser, akutt poliklinikk, mm. (registrering ved legevakten) NTNU

9. Sykehjem Død 2% 8% Død Bolig Hj. sykepl 840 000 opphold ”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden” Hovedstrømmene ved utskriving NTNU

10. Utfordringer ved utskriving • Manglende regelverk og uklare mandater har gitt • «en skog av selvgrodde systemer» • Det er en utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon og muntlige avtaler • i en stegvis oppbygging av informasjon preget av tilfeldigheter og upålitelighet i et betydelig asymmetrisk samarbeidsforhold • utskrivingsdagen er Informasjon i utskrivningsdokumentene er allerede kjent • Utskrivningsdagen: «et system av rutinemessige forsinkelser»: • venting på ferdigstilling av dokumenter som skal følge pasienten. • venting på andre pasienter for samordning av transport Paulsen B, Romøren TI, Grimsmo A. A collaborativechainoutofphase. Int J Integrated Care NTNU

11. Fastlegens oppfølging av eldre syke Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA – Sentrale data fraallmennlegetjenesten 2004-2006. Oslo: StatistiskSentralbyrå, 2007 NTNU

12. Samarbeid i kommunehelsetjenesten • Samarbeid om felles pasienter • Fysisk atskilt • Hvert sitt pasientjournalsystem • Ingen eller få formelle møteplasser • Organisatoriske barrierer • Fraværende overbygning (kommuneledelse) • Inkongruente finansieringsordninger • Personlig kontinuitet vs. organisatorisk kontinuitet NTNU

13. Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Opphold i sykehus Kommune-helsetjenester Kommune-helsetjenester Utred- ning Inn- leggelse Diagno- stikk Behand- ling Ut- skrivelse Opp- følging Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Fra Sykehuset Østfold NTNU

14. ”Kulturforskjeller” Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Planlegging Langsiktig – mot resten av livet Lite/langsom endring Kortsiktig – ofte med store endringer på kort tid. Helseproblemer Multimorbide pasienter, hele spektret diagnoser/problemer Ofte fokus på ett problem om gangen. ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Behandling Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Pasient – helsepersonell forhold Kontinuerlig over mange år, Sterk pasientrolle Sjelden og i korte perioder. Svak pasientrolle Beslutninger Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer Samarbeid med andre Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende I hovedsak med kommune-helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende Røsstad T, Garaasen H, Steinsbekk A, Sletvol O, Grimsmo A. Development of a patient centered care pathway across health care providers: A qualitative Study. BMC Health Service Research 2013; NTNU

15. Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Felles kjennetegn for suksess: Pasientgrupper • Slagpasienter • Kronisk lungesyke • Hjertepasienter • Hofteopererte • Geriatriske pasienter • Tidlig mobilisering, tidlig utskriving • Med vante oppgaver i vante omgivelser • Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten • Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg • Pasient- og pårørendeopplæring • Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving • Pleie og omsorg • Fastlege NTNU

16. Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Daglig observasjon og tjenesteyting Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Hjem: Bruker/pårørende Primær-kontakt/-sykepleier Besøk av sykepleier innen 3 dager Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Hjemmetjeneste Video-møte Kontakt-person Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Sykehjem Fysio-/ergoterapi LV-sentral Lege-vakt Fastlege Besøk hos fastleger etter 2 uker Oppfølging fastlege Fastlege Legevakt Møte sykehus kommune Bestillerkontor Poliklinikk Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Sykehus Start

17. TRONDHEIM KOMMUNE Bedre kompetanse i primærhelsetjenesten Basiskompetanse Styrke egenmestring Forebyggende tiltak ObservasjonVurdering Tiltak Evaluering Kompenserende tiltak(praktisk bistand) Rehabilitering/trening Klare selv!Forebygge selv! Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring NTNU

18. BMJ 2012;345:e5205 doi: 10.1136/bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings • Conclusions • Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at functional difficulties and risk factors. Training, muscle strength • Adverse drug events • Insufficient health care utilization • Depression • Mal nutrition • Falls, fire, etc http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5205 NTNU

19. Alle utskrivningsklare pasienter NTNU

20. Skrives pasienter ut tidligere? NTNU

21. NTNU

22. Mer fragmenterte pasientforløp? • Hovedmålet med reformen er helhetlige pasientforløp, men: • økt bruk av institusjoner før og etter opphold i sykehus gir et mer oppstykket forløp for mange pasienter • betydelig flere personer å forholde seg til for pasient og pårørende • flere overganger • mer administrativt arbeid • høyere risiko for feil NTNU

23. Til ettertanke • Hvorfor forteller bare et mindretall av kommunene at de planlegger å styrke hjemmetjenestene? • Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling hjemme som i institusjon1 • De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme2 • Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet • Internasjonalt er det en utvikling mot mer hjemmebasert behandling – hvorfor kan det se ut som om vi går motsatt vei? • Eksempler3-5: «Patientcenteredmedicalhomes», «Hospital at home», «The chroniccaremodel» • Evalueringer3,6: høyere kvalitet, lavere kostnad ogpositivepasienterfaringer Grimsmo A. Hvordan har kommunene løst utfordringen med utskrivningsklare pasienter? Sykepleien forskning 2013;8(2):148-155 NTNU

24. CareTrack: assessing the appropriateness of health care delivery in Australia Runciman WB et al. Med J Aust 2012; 197 (2): 100-105 • The adult Australians in this sample from primary care received appropriate care at 57% (95% CI, 54%–60%) of 35 573 eligible health care encounters. NTNU

25. Multimorbiditetiallmennpraksis Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1 , Pages 28-32 • Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer • De fleste multisyke er likevel under 65 år • Om lag 2/3 av helsebudsjettet går med til behandlingen av multisyke NTNU

26. Multimorbiditet “Multimorbidityis already the most important burden, and healthcare systems that continue to have a single disease led focus are no longer affordable” US Department of Health and Human Services www.hhs.gov/ash/initiatives/mcc/mcc_framework.pdf Leder: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5559 NTNU

27. Kvinne 79 år: høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasjegikt, sukkersyke, KOLS 12 seperate medisiner, 5 ulike tidspunkt på dagen og totalt 19 doser/dag. I tillegg til medisin: 14 anbefalte daglige aktiviteter (sjekke føtter, sjekke blodsukker, trene++). Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg til øyelege 1 gang pr år. Årlig vaksinering, regelmessig oppfølging spesialsykepleiere Boyd, JAMA 2005;294:716-724

28. Anvendbarhet av faglige retningslinjer ved multimorbiditet Boyd et al. JAMA 2005;294:716-724 Retningslinjer er i hovedsak basert på forskning på pasienter med én enkelt diagnose – hvor eldre og kronisk syke regelmessig er blitt ekskludert NTNU

30. Retningslinjer i allmennpraksis • Resultat fra undersøkelse av 22 legekontor: • 855 forskjellige retningslinjer (68 cm høy stabel, 28 kg) • 75% omhandlet kliniske problemstillinger http://www.bmj.com/content/317/7162/862

31. Archives of Internal Medicine Analysis of overall level of evidence behind guidelines from Infectious Diseases Society of America Practice. Lee DH, Vielemeyer O. 2011;171(1):18-22. doi:10.1001 • More than 4,200 recommendations have been made by Infectious Diseases Society of America (IDSA) between 1994 and 2010 (260 per year). • Only one in seven treatment recommendations from the were based on high-quality data from clinical trials. • Half the recommendations relied solely on expert opinion or anecdotal evidence.

32. Ann Fam Med. 2009 July; 7(4): 293–299. doi: 10.1370/afm.1023 PMCID: PMC2713149 EDITORIAL The Paradox of Primary Care Kurt C. Stange, MD, PhD, Editor; Robert L. Ferrer, MD, MPH, Associate Editor Thus, the paradox is that compared with specialty care or with systems dominated by specialty care, primary care is associated with the following: apparently poorer quality care for individual diseases, yet better quality, better health, greater equity, and lower cost for whole people and populations. NTNU

33. Satsing på primærhelsetjeneste og prematur dødelighet i 18 OECD land Potentialyearsoflife lost Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77 Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65 NTNU

34. Pasienter og behov i primærhelsetjenesten • Mer enn 90 % av pasientene med behov for kommunal pleie og omsorg er multisyke • Pasienter med flere kroniske sykdommer har mer til felles enn hva som er særlige behov ved oppfølging • Diagnosebaserte forløp eller spesialisering av helsepersonell i primærhelsetjenesten er hverken effektivt eller bærekraftig • Det er sannsynlig at det vil gi bedre helse for pasienter i pleie og omsorg i kommunene hvis det blir lagt større vekt på funksjonsevne og redusere risikofaktorer NTNU

35. Konkrete tilbud (SiO) • Hastetilbudi kommunen (sykehjem/hjemmetjeneste) • Pasienter med funksjonssvikt og avklart diagnose • Observasjonsplasser - Legevakt/Felles akuttmottak/DMS • Pasienter med smerter i brystet • Pasienter med magesmerter • Akutt poliklinikk • Type tilbud, åpningstider, timereservasjon • Interimplasser/forsterket systematisk oppfølgingetter utskriving (rehabilitering) • Redusere reinnleggelser og behov for kommunale tjenester • Forebygging/rehabilitering • Årlig besøk til alle over 75 år - rehabilitering Forebygge innleggelser NTNU