Identitovigilance 30 avril 2009

1. Identitovigilance 30 avril 2009 Synthèse de l’atelier « Services cliniques »

2. Les erreurs d’identité recensées 1- 2 personnes âgées confuses: identité inversée (en secteur de psychiatrie) 2- Erreur d’identité lors de la pose d’un drain pleural (UHCD) 3- Erreur d’identité ( femme /homme) lors de la prise de médicaments/ pas d’écoute de la part de l’IDE du patient qui signale l’erreur mais qui finit par prendre le TTT 4- Un hébergement avec prise en charge médicale (neurologue) qu’au bout de 3 jours .

3. Les erreurs d’identité recensées (2) • 4- Erreur d’identité lors d’une prémédication : problème de lieu (lieu non confidentiel) • 5- Erreur de patient lors d’un transfert (mauvaise coordination avec l’ambulancier) • 6- Discordance entre l’étiquette sur le tube et l’étiquette sur la prescription

4. 7. Etiquettage d’un bon de scanner avec une mauvaise identité • 8. 2 patients de même nom dans une même chambre • 9. Inversion de patient et de clichés en salle de radiologie, patient porteur de tumeur pulmonaire et autre patient sans tumeur • 10. Erreur d’identité avec patientes d’origine étrangère (FIV et IVG) au Bloc : récupération lors de la dernière vérification • 11. Au Bloc mauvais dossier, mauvais patient, mauvais bracelet • 12. Dossier perdu lors d’un transfert • 13. Patient pris en charge par un ambulancier sans vérification préalable : homonymie

5. Des situations à risques • Le patient non communicant • Le transfert entre services • La prise de poste • La chambre double • L’hébergement • Lieu inapproprié pour le soin : problème de confidentialité • Patient avec troubles cognitifs • Le prélèvement et l’étiquettage des tubes et des bons d’examens • Patient « trop docile » • Patient non informé • Patient habituel • Travail en chaîne, sans pause • Temps de transmissions avec peu de professionnels disponibles (lors des transferts extérieurs ou internes) • La demande par téléphone sans vérification de la fonction du répondant • Le patient aphasique

6. Leurs causes • 1-Même prénom, arrivée quasi simultanée, des habitudes de services (utilisation du prénom)une cause environnementale (nouveau lieu) non contrôle de l’identité tout au long de la PEC. • 2- Mauvais document dans mauvais dossier/mauvais classement puis absence de contrôle / problème de la localisation du nom sur la radio • 3- non contrôle alors qu’on ne connaît pas le service ( on administre le soin ou le traitement à « une chambre » et non à un patient.

7. LES CAUSES (suite) • 4. Un lieu non confidentiel ne se prétend pas à la vérification de l’identité • 5. Transfert non sécurisé : patient confié à l’ambulancier sans relais au niveau identité • 6. Mauvais rangement des étiquettes (étiquettes patients mélangées) • 7. Manque d’attention lors de l’étiquettage, et non contrôle de l’identité par la suite • 8. Problème de vigilance, routine, des changements de patients toutes les 10mn en salle de radiologie • 9. Accumulation d’erreurs au sein du service et notamment dans la transmission de l’information avec de l’activité très interrompue pour les professionnels • Mauvaise communication et mauvaise transmission d’informations par manque de disponibilité

9. Les pistes d’amélioration • Le bracelet d’identité pour les personnes non communicantes +++ • Pour tous les autres patients? Avis plutôt favorable des usagers / problème éthique • Patient acteur de sa prise en charge, informé • Sensibilisation et prise de conscience du personnel vis-à-vis des patients « trop dociles », ou trop « questionneurs » • Des homonymies volontairement dans un même secteur pour alerter davantage • Meilleure planification du travail sur les plateaux techniques avec des plannings plus aérés