ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ: визначення, патогенез, класифікація СТЕНОКАРДІЯ ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

1. ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ:визначення, патогенез, класифікаціяСТЕНОКАРДІЯДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ • Guidelines on management of stable anginapectoris.The Task Forse on the Managment of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, EHJ 2006;27:1341-1381 http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-angina-FT.pdf • Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: stable coronary artery disease. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); Thirteenth edition, April 2009. http://www.icsi.org/coronary_artery_disease/coronary_artery_disease__stable_.html • SIGN 96 Management of Stable Angina. A National Сlinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidlines Network. 2007 http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf • SIGN 97 Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease. A National Сlinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidlines Network. 2007 http://www.sign.ac.uk/pdf/sign97.pdf д-р мед. наук, проф. М.В.Гребеник, кафедра терапії і сімейної медицини ННІ ПО, ВДНЗ “Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського” Відкрите серце Сальвадор Далі

2. ДЕФІНІЦІЇ ІХС • ІХС, КХС, CHD – ішемічна (коронарна) хвороба серця; ischemic heart disease, coronary disease • ІХС– гостре або хронічне захворювання, що характеризується невідповідністю потреби міокарда в кисні і його доставкою через вінцеві судини(ESC, 2006) Розповсюдженість ІХС: 20 % у популяції після 50 р. – 50 %, понад 70 р. – 90 % ! У структурі смертності серед ССЗ перше місце займає ІХС (66,8 %)

3. Інформація для роздумів За статистичними даними, в Україні головною причиною смерті при ІХС, навіть в працездатному віці, є атеросклеротичний кардіосклероз. Питома вага смертності від гострого інфаркту міокарда в структурі хвороб системи кровообігу станом на 1.01.2009 р. становила 2,2% серед всього населення (16,6 на 100 тис.), а від ІХС в Україні становила у 2009 році 651,0 на 100 тис. населення. Виявлення хворих на стенокардію(на 100 тис дорослого населення) Серцево-судинна смертність при стабільній стенокардії – 1,3-10,0 % на рік Пархоменко О.М., 2012

4. Патогенетична основа ІХС • атеросклероз (85 %) • спазм вінцевих судин (10 %) • тромбоз ( 5 %) Сальвадор Далі , 1935 «Жирафа у вогні». Пінисті клітини Жирові полоски Фіброзна бляшка Розрив бляшки Атерома

5. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ІХС • РАПТОВА КОРОНАРНА СМЕРТЬ • СТЕНОКАРДІЯ • ІНФАРКТ МІОКАРДА • КАРДІОСКЛЕРОЗ • БЕЗБОЛЬОВА ІШЕМІЯ МІОКАРДА Кардіальний с-м Х / мікроваскулярна (дистальна) ІХС; Нові ішемічні синдроми: «оглушення», «гібернація», прекондиціонування

6. СТЕНОКАРДІЯ: визначення • Стенокардія – нападоподібний стискаючий, пекучий біль або відчуття дискомфорту за грудиною, що пов’язані з фізичним (емоційним) напруженням і спричинені ішемією міокарда (ESC,2006) • Стенокардія – це клінічний синдром дискомфорту (і/або болю) в грудній клітці, щелепі, плечі, руці, спині, що в типових випадках провокується фізичним навантаженням або емоційним стресом і зникає у стані спокою та/або при прийомі нітрогліцерину (Настанова..,2011) “Angina pectoris”: “…ті які хворі на ню, бувають захоплені зненацька (особливо при швидкому підйомі в гору після споживання їжі) сильними хворобливими і дуже неприємними відчуттями в грудній клітці. Вони, здається, задушать життя, якщо і далі триватимуть і будуть посилюватись. Але враз, коли хворий зупиняється, це неприємне відчуття зникає” НeberdenW. Some account of disorder of the breast // Med.Trans.Roy.Coll.Physicians London. – 1772. – Vol. 2. – P.59.

7. СТЕНОКАРДІЯ:класифікація (УНТК, 2000) 2.1 Стенокардія напруження 2.2 Особлива форма 2.1.1 впершевиникла 2.1.2 стабільна (I,II,III,IV ФК) 2.1.3 прогресуюча • варіантна • спонтанна • Принцметала • вазоспастична

8. “…щастя – це як напад стенокардії, воно не може тривати довго – інакше людина помирає…” Опитувач Blackbourn-Rose(скорочений і адаптований варіант) • “Чи є у Вас болі, неприємні відчуття або дискомфорт у грудній клітці?” • 1. Характер болю: -стискаючий,пекучий (4) -тупий, ниючий (2) -колючий (-1) • 2. Локалізація болю: -за грудиною (4) -шия, нижня щелепа (4) -ліва половина гр.клітки (3) -ліва рука (2) -права половина гр.клітки (1) -інша локалізація (-3)

9. Опитувач Blackbourn-Rose(скорочений і адаптований варіант) • 3. Обставини виникнення нападу: -при ходьбі на підйом, по сходах, швидка ходьба (7) -при звичайній ходьбі, мінімальних навантаженнях (3) -при хвилюваннях, нервовому напруженні (2) -у спокої, сидячи або лежачи в ліжку (-3) • 4. Тривалість нападу: -до 5 хв (10) -до 10 хв (5) -більше, ніж 10 хв. (-2)

10. 5. Дії пацієнта під час нападу: • -зупиняється (5) • -приймає нітрогліцерин (5) • -сповільнює рух (3) • -продовжує ходьбу (-2) • 6. Ефект від цих дій: • -біль зникає (7) • -хворий не зупиняється • і не приймає нітрогліцерин (0) • -біль не зникає (-3) • 7.Час настання ефекту після вживання нітрогліцерину: -до 15 хв (4) -до 30 хв (2) -декілька секунд (1) -більше години (-3)

11. Виникають при фізичних зусиллях, ходьбі Тривають 2-5 хв, рідше до 15 хв. Проходять після припинення навантаження і після вживання нітрогліцерину Ефект від нітрогліцерину досить швидкий (1-3-5 хв.) На ЕКГ – депресія ST в спокої, часто вночі більше 20 хв. нітроглицерин часто неефективний – елевація ST Характеристика нападустенокардії 2.1 стенокардія напруження 2.2 особлива форма стенокардії Характер: стискаючі, пекучі Локалізація: за грудиною, шия, нижня щелепа

12. Канадська класифікація функціональних класів стабільної стенокардії • I ФК – повсякденні фізичні навантаження не викликають нападу, cтенокардію провокують лише інтенсивні, швидкі або тривалі навантаження. ТФН 125 Вт II ФК – напади виникають при ходьбі по рівній місцевості в середньому темпі (80-100 крок/хв) > 500 м, підйом > 1поверху, ймовірність нападу збільшується при емоц.напруженні, навантаженні після вживання їжі, у холодну, вітряну погоду або упродовж декількох годин після пробудження. ТФН 75 –100 Вт.

13. Кругом подножия кумира Безумец бедный обошел И взоры дикие навел На лик державца полумира. Стеснилась грудь его. Чело К решетке хладной прилегло… И с той поры, когда случалось Идти той площадью ему, В лице его изображалось Смятенье. К сердцу своему Он прижимал поспешно руку, Как бы его смиряя муку…» Пушкин А.С. «Медный всадник»,1833 А. Н. Бенуа, 1923 А. Н. Бенуа, 1904 Стенокардія ІІ ФК

14. Канадська класифікація функціональних класів стабільної стенокардії III ФК – напади виникають при ходьбі в звичайному темпі по рівній місцевості 100-500 м, подйомі на 1 поверх. ТФН 50 Вт IV ФК – напади виникають при мінімальных побутових навантаженнях, ходьбі <100 м, у спокої, під час сну, при переході в горизонтальне положення, при підвищенні АТ, ЧСС.

15. УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ: СТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ НАПРУГИ ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА 2011 СТЕНОКАРДІЯ: дефініції Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА 2011 А.1 Паспортна частина А. 1.1. Діагноз: Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги А 1.2. Шифр МКБ-10: І20.8 А. 1.3. Протокол призначений для лікарів первинної ланки медичної допомоги А.1.4. Мета протоколу: забезпечити лікарів первинної медико-санітарної допомоги інструментом за допомогою якого вони зможуть ефективно проводити обстеження, консультування, визначення факторів ризику і їх корекцію, медикаментозне лікування, вирішувати питання забезпечення своєчасного маршруту пацієнтів зі стабільною стенокардією на вищі рівні медичної допомоги. А.1.5. Дата складання протоколу – 2011 рік А.1.6. Дата перегляду протоколу – 2014 рік А.1.7. Розробники:

16. Оскільки на даний момент не існує єдиного визначення поняття «стабільності» при стенокардії, робоча група з підготовки КН висловлює погоджену думку і приєднується до визначення СС, запропонованого колективом авторів ICSI (2)(рівень рекомендацій R): • Впевнитись, що хворий на СС відповідає наступним критеріям: • комплекс симптомів є стабільним мінімум 60 днів - відсутність значних • змін в тривалості, частоті нападів стенокардії, факторах, що погіршують • стан, або полегшення симптомів стенокардії, як мінімум, 60 днів; • відсутність даних за нещодавнє (ішемічне) ушкодження міокарда. • Групи високого ризику (розвиток кардіоваскулярних ускладнень і смерті ≥2% за рік): • множинні ФР • ознаки СН • ознаки системного атеросклеротичного ураження • ЕКГ ознаки: перенесеного ІМ, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка • Гіса, БЛНПГ, AVB ІІ-ІІІ ст/, • фібриляція передсердь • Клас рекомендацій І, рівень доказовості В

17. До кардіолога слід скерувати: • пацієнтів з ознаками НС (невідкладна госпіталізація у спеціалізоване відділення); • пацієнтів з високим ризиком ускладнень і смерті за клінічними ознаками і результатами • ЕКГ, чи з іншими порушеннями, що викликають побоювання у лікаря ЗПСМ; • пацієнтів із важкою стенокардією, які раніше не були консультовані кардіологом; • при підозрі на наявність вади клапанів серця, кардіоміопатії; • у разі недостатньої ефективності лікування. • Додаткові клінічні причини для скерування до кардіолога включають: • необхідність підтвердження або виключення діагнозу в пацієнтів із сумнівними • симптомами стенокардії; • визначення ефективності лікування та необхідності подальшого обстеження пацієнта; • бажання пацієнта одержати консультацію у кардіолога; • наявність проблем, пов’язаних з виконанням професійних обов’язків, страхуванням • життя або неможливістю зміни способу життя; • наявність важких супутніх захворювань. N.B! Важливо не відкладати лікування під час очікування консультації кардіолога. Пацієнти з СС, які відносяться до групи низького ризику або не потребують подальшого обстеження, повинні постійно спостерігатися у ЛЗПСМ.

18. НЕСТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ(Braunwald, 1998) • Стенокардия, що виникла вперше • Прогресуюча стенокардія • Спонтанна стенокардія • Післяінфарктна стенокардія • Стенокардія спокою (до 48 годин) • Інфаркт без зубця Q «Нестабільна стенокардія – це крок від стенокардії до інфаркту міокарда»

19. ДІАГНОСТИКА ІШЕМІЇ МІОКАРДА(ESC, 2006) Клініко-анамнестичні дані ЕКГ Навантажувальні тести (ВЕМ, тредміл, ЧСЕКС) Фармакологічні тести (діпірідамол, аденозин, добутамін) ЕхоКГ ХМЕКГ RoOГК СтресЕхоКГ Сцинтиграфіяміокарда КАГ CКТГ МРТ

20. ЕКГ ПРИ ІШЕМІЇ МІОКАРДА ТДФН: велоергометрія ПОЗА НАПАДОМ ПІД ЧАС НАПАДУ Після навантаження Під час тесту До навантаження N.B! Між нападами ЕКГ у 50 % хворих без змін: У дослідженні, проведеному за участю 109 пацієнтів з нормальною ЕКГ, у 39% пацієнтів спостерігався кардіальний біль, а у 90% пацієнтів, яким була проведена ангіографія, була виявлена вірогідна ІХС

21. ЕКГ ПРИВАЗОСПАСТИЧНІЙ СТЕНОКАРДІЇ

22. Клінічний випадок: ЕКГ пацієнтки С.Е.П., ж, 67 р, 21.03.07 28.03.07 13:30 28.03.07 13:32

23. Клінічний випадок: фрагмент ХМЕКГ пацієнтки С.Е.П., ж, 67 р,

24. Ангіограми пацієнтки С.Є.П., 67 р., 18.04.07

25. Ангіограми пацієнтки С.Є.П., 67 р., 18.04.07

26. ПОКАЗАННЯ ДО КОРОНАРОГРАФІЇ (ESC, 2006) • стабільна стенокардія III-IVФК, яка зберігається при оптимальній (!) терапії • ознаки вираженої ішемії за результатами неінвазивних методів дослідження • наявність в анамнезі життєвонебезпечних шлуночкових порушень ритму • прогресування захворювання за результатами динаміки неінвазивних тестів

27. Основні напрямки фармакотерапії ІХС Стратегічна мета: збереження тривалості і якості життя! Стабільна стенокардія Нестабільна стенокардія Інфаркт міокарда

28. Основні напрямки лікування стабільної стенокардії • Мета лікування – покращення прогнозу шляхом попередження • інфаркту міокарда і смертності від нього; • покращення якості життя пацієнта шляхом полегшення • тяжкості та/або зменшення частоти симптомів (ESC, 2006) Невідкладна терапія (нітрогліцерин) Модифікація стилю життя ПАТОГЕНЕТИЧНА терапія(аспірин, статини) Симптоматична терапія (ß-блокатори, АК, нітрати, реваскуляризація)

29. Здоров’я більше залежить від наших звичок і харчування, ніж від мистецтва лікування Д.Леббок Модифікація стилю життя • Відмова від паління • Зниження маси тіла • Обмеження алкоголю • Гіпохолестеринова дієта • Дозовані навантаження N.B! Пацієнтам з ІХС, що вживають алкоголь, необхідно рекомендувати обмежити його вживання до трьох доз (1 доза 10 мг алкоголю) у день для чоловіків і двох для жінок зі щонайменше двома тверезими днями на тиждень. Вітаміни та антиоксиданти не впливають на кардіоваскулярний ризик

30. “телефон здоров’я”:0-35-140-53-0 29 Конгрес ESC, Відень-2007 Оновлені рекомендації з профілактики ССЗ ESC (2012) іAHA (2011) ПЕРВИННА ПРОФІЛАКТИКА: Концепція“ідеального СС здоров’я”: -відмовавідкуріння -30 хвщоденногофізичногонавантаження, ходьба 3 км -ЗХС < 5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ < 3,5 ммоль/л -АТ < 140/90мм рт.ст.< 120/80 -ІМТ < 25 кг/м2+ DASH(Dietary Approaches to stop Hypertension) -глюкоза натще < 100 мг/дл Вторинна профілактика: - ЗХС < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л -АТ < 130/80мм рт.ст.*(2007) - АТ < 140/90мм рт.ст. (2009) *(J. of Hypertension, 2009, доповн. до рекомендESH/ESC (2007) -глюкоза<6 ммоль/л, HbA1c < 6,5 %

31. 1 Лікувальні заходи для покращення ПРОГНОЗУ (ESC,2006) • Антитромбоцитарна терапія -Аспірин А І В ІІа клопідогрель резистентність, алергія Проблеми із Ш.К.Т АСК + ІПП Варфарин* Стенокардія + ФП N.B! Тіклопідин – ефективний при інсультах і ЧТКА Діпірідамол, антикоагулянти* – не рекомендовані

32. 2 Лікувальні заходи для покращення ПРОГНОЗУ (ESC,2006) А І • СТАТИНИ(усі хворі на с.с.п.):-“чим раніше, тим краще” ( ранній початок – на 30-50 % ссп у хворих на ІХС) -“чим нижче, тим краще” ( ХСЛПНГ на 0,5; 1,0; 1,6; 1,8 ммоль/л на 20; 31; 51; 61 % - метааналіз 164 досл.) -“чим довше, тим краще” ( ХСЛПНГ ≈1,0 ммоль/л - ІХС ч/з 1р. – на 11 %, 2 р. – 24 %; 3-5 р. – 33 %) І - симвастатин40 мг (зокор, вазіліп, вабадин, симвакор, вазостат) ІІ - правастатин40 мг ІІІ - аторвастатин20 мг (ліпримар, аторіс, сторвас, атокор) ІV - розувастатин10 мг (крестор) • СТАТИНИ у високих дозах(ризик >2%/рік)*! • ФІБРАТИ(хворі на ЦД, метаболічний с-м):при <ЛПВЩ, >ТГ • СТАТИНИ + ФІБРАТИ/НІКОТИНОВА К-ТА (високий с.с.ризик – смертність >2%/рік):при <ЛПВЩ, >ТГ В ІІа В ІІb C ІІb Цільові рівні: ХС – <4,5 ммоль/л; ЛПНЩ –<2,5 ммоль/л N.B! Для зниж. смертності можливе застосування омега-3-жирних кислот Неефективні для прогнозу: фібрати, рицин, ніацин, дієта

33. Cучасні принципи гіполіпідемічної терапіїESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias, 2011Рекомендації Асоціації кардіологів України, 2012 *- Systemic Coronary Risk Evaluation – табл. для визначення 10-річного індивідуального ризику фатальних с.с.п. ** - при неможливості досягнути цільового рівня, напр. при ЗХС >8 ммоль/л

34. 3 Лікувальні заходи для покращення ПРОГНОЗУ (ESC,2006) • ß-адреноблокатори -у хворих після ІМ або при СН • Інгібітори АПФ - для усіх хворих • Інгібітори АПФ - у хворих на -артеріальну гіпертензію -серцеву недостатність -ЛШ-дисфункцію -після ІМ із СН -цукровий діабет А І B ІIa А І

35. 1 Симптоматична терапія стабільної стенокардії (ESC,2006) В І • Невідкладна допомога нітрати короткої дії (нітрогліцерин) • ß-адреноблокатори • Антагоністи кальція • Пролонговані нітрати • Активатори К-каналів(нікорандил) • Інгібітори f-каналів (івабрадин-кораксан) • Метаболічні препарати (триметазидин, ранолазин) A І А І С І СІ В ІІа В ІІb

36. Терапія стабільної стенокардії: ß1-адреноблокатори • Метопролол-сукцинат 200 мг/д • Атенолол 100 мг/д • Бісопролол 10 мг/д Окремі побічні ефекти: -коронарна вазоконстрикція за рахунок стимуляції ą1-адренорецепторів; -зменшення діаметра епікардіальної арт. при навантаженні (в експерименті) -посилення констрикції мікросудин при с-мі Х- стимуляція ą2-адренорецепторів; -с-м «рикошета» (СІВІS II – відміна бісопрололу при СН – летальність зросла у 2-10 раз!)

37. Рекомендації по реваскуляризації міокарда при стабільній стенокардії ЧТКА прогноз с-ми А І • Стенокардія І-IVФК при оптимальній терапії (односудинне ураження) • Стенокардія І-IVФК при оптимальній терапії (багатосудинне ураження, без ЦД) • Стенокардія з мін. проявами (І ФК) і 1-, 2-, 3-судинними ураженнями при доведеній обширній ішемії А І С ІІb На сесії АСС (2007) представлені дані дослідження COURAGE: порівняння ефекту інтервенційних методик лікування і медикаментозного лікування - перші впливають лише на якість життя, но не на виживання. Метааналіз 61 дослідження за останні 20 років (Lancet, 2009) не виявив поліпшення прогнозу при ЧТКА і стентуванні, крім незначної тенденції до зниження нефатальних ІМ . Тому ці методи реваскуляризації є лише доповненням до медикаментозної терапії і Н Е є її а л ь т ер н а т и в о ю ! Отже, дотримання стандартів медикаментозного лікуванння з досягненям цільових рівнів АТ, ХС, антитромбоцитарною терапією, зниженням МТ можуть покращити виживання пацієнтів і конкурувати з інвазивними технологіями

38. Рекомендації по реваскуляризації міокарда при стабільній стенокардії АКШ прогноз с-ми А І • Стенокардія з ураженням стовбура ЛКА • Стенокардія +3-судинне ураження з підтвердженою поширеною ішемією • Стенокардія +3-судинне ураження + СНлш • Стенокардія + 2-3-судинне ураження + проксимальний стеноз ПМШГ • Стенокардія І-IV ФК з багатосудинним ураженням + ЦД • Стенокардія І-IV ФК з багатосудинним ураженням без ЦД • Стенокардія І-IV ФК при оптим. терапії з 1-судинним ураженням + суттєвий проксимальний стеноз ПМШГ • Стенокардія І-IV ФК при оптим. терапії з 1-судинним ураженням без суттєвого ураження проксим.відділу ЛКА • Стенокардія з мін. проявами (І ФК) + 1-, 2-, 3-судинні ураження при доведеній поширеній ішемії А І А І А І А І А І А І В І В І В ІІа А І В І ВIIb С ІІb

39. Питання на які слід звернути увагу лікарю ЗПСМ у процесі моніторингу лікування СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ • Коментар робочої групи: • 1. Чи знизився рівень переносимості фізичного навантаження з моменту останньої консультації. • 2. Чи стали частішими і тривалішими напади стенокардії з моменту останньої консультації на фоні терапії. • 3. Якщо симптоми стенокардії прогресують, знизився рівень толерантності до фізичного навантаження, пацієнта слід проконсультувати у кардіолога. • 4. Наскільки добре пацієнт переносить лікування? • 5. Наскільки успішно пацієнт справився з наявними ФР, які піддаються корекції, наскільки зросли його знання щодо ІХС? • 6. Чи виникли у пацієнта нові супутні захворювання, або як змінили супутні захворювання перебіг СС? Настанова..,2011

40. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ A Aspirin andAntianginal therapy B Beta-blocker and Blood pressure C Cigarette smoking and Cholesterol D DietandDiabetes E EducationandExercise

41. Сальвадор Далі, 1958 «Медитативна роза»