UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi

1. UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 5 Aspetti organizzativi della Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2008-2009

2. Medicina Gestionale di Comunità Medicina avente come Mission la “Managed care” ovvero la gestione (organizzazione, monitoraggio e verifica) di “Percorsi di Cura e Assistenza” per pazienti complessi Significato Destinatari Pazienti complessi che richiedono continuità delle cure Integrazione fra Ospedale e Servizi territoriali Integrazione sanitaria e socio-sanitaria Vision • Coordinamento delle attività svolte da Equipes diverse: • Equipes ospedaliere • Equipes territoriali domiciliari • Equipes territoriali ambulatoriali • Equipes territoriali residenziali • Attivazione dei servizi • Verifiche periodiche e finali Metodologia 1. Valutazione multidimensionale 2. Definizione PAI • Gestione di Percorsi di cura integrati fra Ospedale e Servizi territoriali (Dimissioni Ospedaliere Protette) • Gestione di ADI • Gestione di Percorsi di cura nelle malattie croniche (diabete, ipertensione, BPCO, malattie psichiatriche….) Esempi

3. Percorso di Cura e Assistenza Successione di Attività di cura e assistenza necessarie a rispondere ai bisogni multidimensionali del Paziente, erogate nel rispetto di Linee Guida diagnostico-terapeutiche e Procedure organizzative da Operatori diversi, avente come obiettivo finale la presa in carico globale e continua del paziente nella rete dei servizi, accompagnandolo nelle fasi di accesso, utilizzo dei vari servizi e nel passaggio dall’uno all’altro.

4. Caratteristiche di un Percorso di Cura e Assistenza • 1. Scaturisce dalla valutazione multidimensionale del paziente • 2. E’ pianificato dal Piano Assistenziale Integrato (PAI) a vari regimi (ambulatoriale, domiciliare, residenziale, ospedaliero) e a diversa intensità assistenziale (intensivo, estensivo, lungoassistenza) • 3. Prevede la costante sorveglianza clinica del paziente nelle varie fasi della malattia (esordio, fase acuta, fase postacuta, fase di stabilità, ricadute, complicanze, terminalità) secondo Linee Guida diagnostico-terapeutiche • 4. Prevede coordinamento dei processi e accompagnamento del paziente nell’accesso e dimissione dai servizi secondo Procedure organizzative • 5. Prevede una valutazione periodica in termini di risultati di servizio ed esiti su salute, autonomia, qualità della vita del paziente

5. Esempi di Percorsi di Cura e Assistenza • Dimissioni Ospedaliere Protette • Assistenza sanitaria e socio-assistenziale alle patologie croniche: • Patologie croniche neurologiche e oste-oarticolari con disabilità progressiva • Patologie dismetaboliche ed endocrine • Disturbi psichici • AIDS • IRC e BPCO • Scompenso cardiaco • Esiti di ictus cerebrale • Esiti di fratture del femore

6. I percorsi di cura intendono superare le numerose criticità oggi esistenti nella assistenza ospedaliera e territoriale al paziente complesso

7. Le attuali criticità nella assistenza ospedaliera

8. Accesso al PS Criticità Cause Frequente ricorso al PS anche per problemi risolvibili al 1° livello di cura Cause sociali Preferenze dei cittadini per H per tempestività di intervento, accessibilità 24 h /24, economicità per il paziente Cause organizzative Mancanza di un “filtro di orientamento delle urgenze” da parte dei servizi territoriali Auto ricoveri Ricoveri in fase terminale Cause sociali Timore da parte della famiglia della morte in casa

9. Ricovero nei Reparti Criticità Cause Cause sociali Criticità socio-familiari (pazienti soli, non autosufficienti, senza fissa dimora…..) Medicina difensiva Timore di denuncie per eventi avversi Ricoveri impropri Ricoveri ripetuti Cause organizzative Insufficiente monitoraggio clinico-assistenziale di pazienti cronici, con polipatologia, problemi familiari

10. Degenza nei Reparti Criticità Cause 1. Cause organizzative interne Tempi di attesa per consulenze, esami strumentali, trasferimenti in LD 2. Cause organizzative esterne Tempi di attesa per valutazioni da equipes esterne, accessi in RSA, Hospice, non dimissibilità del paziente per criticità nella continuità delle cure 3. Cause sociali Opposizione dei parenti alla dimissione, 4. Cause culturali Disattenzione dei medici agli aspetti economici della degenza Giorni di degenza impropria Nessun coordinamento fra Medici ospedalieri e MMG Cause culturali Mancanza di cultura della integrazione professionale

11. Dimissione dai Reparti Criticità Cause Nessun coordinamento fra Medici ospedalieri e MMG Cause culturali Mancanza di cultura della integrazione professionale Procedura di “Dimissione Protetta” non sempre rispettata Cause culturali Scarsa conoscenza della Procedura da parte degli operatori ospedalieri

12. Ricadute delle Criticità Assistenza Costi • In mancanza di continuità delle cure alla dimissione sono ridotti o annullati gli effetti della assistenza erogata in ospedale • Esempi: • mancanza di controllo della assunzione dei farmaci e ricadute • non monitoraggio del paziente e riacutizzazioni Degenze prolungate comportano costi eccessivi, per rimborsare i quali vengono sottratti fondi alle cure primarie, riducendone lo sviluppo Esempi: 1 g di degenza in Medicina: 700 euro 3 mesi di ADI di 3° livello: 750 euro 6 mesi di ADI di 2° livello: 720 euro 1 anno di ADI di 1° livello: 350 euro

13. Le attuali criticità nella assistenza territoriale

14. Strutture assistenziali Criticità Cause Limiti della Assistenza Domiciliare Cause sociali: famiglie non esistenti, non disponibili Cause organizzative: difficoltà ad affrontare problemi acuti, scompensi in regime domiciliare Carenza di “strutture residenziali” per pazienti cronici non autosufficienti Cause economiche: elevati costi di gestione

15. Processi assistenziali Criticità Cause Carenza di “continuità delle cure” fra servizi diversi (ambulatoriali, residenziali) per pazienti cronici • Cause organizzative: • assistenza settoriale: i vari professionisti erogano prestazioni isolate in servizi diversi richiedenti mobilità del paziente. • difetti di coordinamento fra servizi • carenza di “presa in carico” dei pazienti cronici da parte di un Responsabile. Il MMG è responsabile della salute globale del paziente, ma non dei suoi “percorsi di cura”

16. Dimissione Ospedaliera Protetta E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno superato la “fase critica” che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo “stato di bisogno” e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali

17. La DOP è un Processo difficile che richiede una buona organizzazione

18. 1. Servizi in Rete Collegamento funzionale (Procedura) fra Ospedale e Servizi territoriali Buona organizzazione 2. Procedura Organizzativa Definizione di “Chi fa, che cosa, come”: responsabilità, metodi e strumenti

19. Servizi in Rete trasferimento Reparto per acuti Lungodegenza Servizi di Assistenza residenziale e semiresidenziale Servizio di Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica Servizi di Assistenza domiciliare (ADP, ADI, SADI,SAD) Servizi di Specialistica ambulatoriale (CAD, Amb Scompenso..)

20. Procedura Documento che descrive lo svolgimento del Processo DOP Processo DOP: successione di Attività, ognuna delle quali prevede precise Responsabilità, Modalità di svolgimento e Strumenti

21. Attività della DOP 1. Identificazione dei bisogni del paziente Medico del Reparto Responsabile Valutazione multidimensionale e rilevazione delle criticità sanitarie e/o socio-assistenziali e/o familiari Modalità Strumento Registrazione dati su Scheda specifica 2. Segnalazione tempestiva del paziente al PUA Capo Sala del Reparto Responsabile Invio Scheda di Segnalazione ai Servizi Modalità Scheda di segnalazione Strumento

22. Servizi per la segnalazione • Ogni Azienda ha una sua organizzazione. • Servizio Sociale ospedaliero: riceve la segnalazione delle criticità sociali dei pazienti ricoverati (pazienti soli, senza fissa dimora, con criticità familiari….). Provvede direttamente alla attivazione di Servizi Sociali domiciliari (SAD sociale) o Residenziali (Casa Protetta, RSA) o di Servizi di supporto (Assegni di cura) attraverso il SAA. Il paziente viene visto da AS e/o UVG in caso di accesso in Residenza • PUA di Distretto: riceve la segnalazione di • criticità sanitarie dei pazienti ricoverati per i quali è possibile una AD (SADI, ADI-NODO). Provvede direttamente alla attivazione di ADI (1°, 2°, 3° livello). Il paziente viene visto da MMG+IP a domicilio in caso di ADI di 1° e 2° livello, in Ospedale in caso di ADI di 3° livello • criticità sociali se l’Ospedale non ha un proprio Servizio Sociale

23. 3. Verifica dei bisogni e definizione PAI AS di Ospedale o di Distretto per bisogni solo sociali, UVG per accesso in Strutture, MMG e/o IP per AD Responsabile Presa visione in Ospedale o a domicilio della complessità sanitaria, socio-assistenziale, familiare Definizione del PAI Modalità Strumento Scheda PAI 4. Reperimento tempestivo delle risorse territoriali Responsabile AS di H o di UVG, IP del PUA Ricerca PL in Struttura, adesione del MMG ad ADI, attivazione presidi-ausili… Modalità Strumento Consultazione Servizi preposti

24. 5. Presa in carico del paziente alla dimissione MMG per ADI, Medico di Residenza per RSA,CP, AS del Comune per SADI, assegni di cura Responsabile Modalità Visita del paziente Strumento Cartella Domiciliare o Residenziale

25. Criticità nel Processo DOP attuale • Identificazione dei bisogni nel paziente ricoverato Criticità: ritardi nella identificazione dei bisogni, non valutazione multidimensionale del paziente • Segnalazione ai servizi preposti Criticità: segnalazione tardiva (in fase di dimissione)o assente • Verifica dei bisogni e definizione PAI Criticità: ritardi di accesso di UVG, MMG in H, non pianificazione di veri PAI • Reperimento delle risorse territoriali Criticità: liste di attesa per PL in Strutture • Presa in carico alla dimissione da H Criticità: accessi non tempestivi di operatori a domicilio, non verifica di PAI

26. Il DPCM 14.2.2001Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie Individua i criteri per garantire continuità delle cure alla dimissione: • Valutazione multidimensionale dei bisogni • Stesura di Piani Assistenziali Individuali a diversa intensità assistenziale (fase intensiva, estensiva e di lungoassistenza) • Partecipazione del paziente e della Famiglia nella assistenza

27. Schema per la definizione del PAI Setting assistenziale (domiciliare o residenziale)………………………

28. Criteri per la definizione del PAI • Pianificazione in Equipe: medico e capo sala ospedaliero + Equipe territoriale (UVG, UVM, IP/AS PUA) • Esistenza di Risorse • Valutazione della partecipazione della Famiglia (ad assistenza in AD e/o alle spese) e istruzioni (per assistenza e/o facilitazioni )

29. Istruzioni alla famiglia • Somministrazione farmaci • Gestione trattamenti vari (O2, CV-Sacche, medicazioni, stomie, stick glicemici…) • Controllo parametri vitali (PA, FC, Respiro, T) e funzioni (respiratoria, eliminazione urinaria e intestinale) • Alimentazione e Idratazione • Mobilizzazione e Deambulazione • Facilitazioni materiali, economiche