Ernährung und Flüssigkeit

1. Ernährung und Flüssigkeit Dr. Susanne RollerPalliativstation St. Johannes von GottKrankenhaus Barmherzige Brüder München Flüssigkeit und Ernährung

2. Grundsätze zur Sterbebegleitung Basisbetreuung: Menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst. Flüssigkeit und Ernährung

3. Fallbeispiel Teil 1 • 60 j. Pat., Kolonkarzinom, bekannte Lebermetastasen, Ehefrau versorgt ihn zuhause. • Die Ehefrau klagt: „Er isst mir nichts mehr, dabei koche ich schon immer sein Leibgericht.“ • Der Patient berichtet, dass er „kaum Hunger hat und gerne etwas essen würde.“ Flüssigkeit und Ernährung

5. Ernährung bei Kranken • Steigerung der Lebensqualität • Aufrechterhalten der Körperfunktionen • Steigerung der Immunität • Verbesserung der Pflegemöglichkeiten • Verringern der Komplikationen Flüssigkeit und Ernährung

6. „Verhungern“ und „Verdursten“ • Hunger/Durst: subjektive Empfindungen • palliativmedizinische Erfahrung • in der Sterbephase i.d.R. kein Appetit, kein Hunger • Durst: korreliert nicht mit der Flüssigkeitszufuhr • Mundpflege, kein Sauerstoff Flüssigkeit und Ernährung

7. Ärztliches Handeln • Aufgabe des Arztes ist es, • unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten • Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen • sowie Leiden zu lindern • und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung Flüssigkeit und Ernährung

8. Therapiebegrenzung So gibt es Situationen, in denen sonst angemessene Diagnostik und Therapieverfahren nicht mehr angezeigt und Begrenzung geboten sein kann. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung Flüssigkeit und Ernährung

9. Verantwortung des Arztes Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung Flüssigkeit und Ernährung

10. EAPC-Richtlinien • Therapieziel definieren • Entscheidung Treffen • Regelmäßige Reevaluation des Patienten, der Entscheidung und der aktuellen Therapieindikation Flüssigkeit und Ernährung

11. Fragen zum Essen • Hat der Mensch Hunger? • Welche Symptome sollen sich bessern? • Was ist das Ziel dieses Menschen? • Lebenserwartung? • Alternativen? Flüssigkeit und Ernährung

13. „Liebe geht durch den Magen“ • Ängste der Angehörigen • „Wir können ihn doch nicht verhungern lassen“ • Aufklären • Energiebedarf, Reserven, Getränke • Alternativen zeigen • Mundpflege, Massage, Vorlesen, ... Flüssigkeit und Ernährung

14. Essen ist kein „Muss“ • Energiebedarf • Stoffwechselumstellung • Reserven • Getränke • Handlungsalternativen • Mundpflege Flüssigkeit und Ernährung

15. Alte Ernährungsweisheiten • Was der Bauer nicht kennt, isst er nicht. • Ein guter Koch ist ein guter Arzt. • Besser eigenes Brot als fremder Braten. • Ein freundlich Angesicht ist das halbe Zugemüse. • Kumpane (cum pane – der das Brot mit mir teilt) Flüssigkeit und Ernährung

16. Flüssigkeit und Ernährung

17. Per os Wunschkost Kleine Portionen Kühl, frisch, weich Selbstgemacht Getränke In Gesellschaft Symptomkontrolle Erwartungen Medikamentöse Appetitsteigerung Kortison Canabis Ernährungsberatung Flüssigkeit und Ernährung

18. Fallbeispiel Teil 2 • Seit einigen Tagen kann der Pat. nichts mehr bei sich behalten, selbst Wasser wird erbrochen. • Stuhlgang war vor wenigen Tagen eine kleine Portion, seither keine Darmentleerung mehr. • Die Ehefrau hat Angst, dass ihr Mann jetzt verhungert. Flüssigkeit und Ernährung

19. Ileus • Diagnose Ileus • Magenausgangsstenose • Peritonealkarzinose • Therapieziel Symptomkontrolle? • „Tun Sie alles, damit dieses Erbrechen aufhört, ich möchte doch noch ein bisschen leben“ Flüssigkeit und Ernährung

20. Symptome • Erbrechen • Übelkeit • Schmerzen • Krampfartig • Exsiccose • Resorptionsstörung

21. Therapieoptionen • ?

22. Operation I.v.-Flüssigkeit Magensonde Ggf. Antibiose Konservativ Therapie der einzelnen Symptome „Ruhigstellen“ des Darms Therapieplanung Flüssigkeit und Ernährung

23. Prävalenz • In Palliativstationen/Hospizen 15% • Tumorbezogen • Alle Tumorerkrankungen 5% • Ovarialkarzinom 5 – 45% • Kolo-Rektale Karzinome 5 – 25% • Lokalisation • Dünndarm 61%, Dickdarm 33% • Mehrere Lokalisationen 20%

24. Symptome • Hauptsymptome • Übelkeit • Erbrechen • Nebensymptome • Diarrhoe • Obstipation • Kachexie • Singultus • Meteorismus • Anorexie

25. Symptome

26. OP indiziert Magensonde i.v. Flüssigkeit Keine OP geplant Symptomorientiert Therapieentscheidung

27. Symptomorientierte Therapie • Antiemese • Analgesie • Nahrung nach Wunsch • Trinken bzw. Eiswürfel • Mundpflege Magensonde und i.v.Flüssigkeit nur selten nötig

28. Ileus und Nahrungsaufnahme • Wunschkost zur Wunschzeit! • Leichte, flüssige Kost bevorzugt • Mundpflege (Kauen) • Parenterale Flüssigkeitsgabe bei Durst (Versuch mit 500 – 1000 ml) • Kein Nachweis einer Verbesserung der LQ oder Lebensverlängerung

29. Antiemese • Haloperidol (Mittel der Wahl) • Dimenhydrinat • Dexamethason • MCP (Prokinetikum) nur, wenn inkomplette Obstruktion oder funktionelle Störung

30. Parenterale Gabe • Spritzenpumpe i.v. oder s.c. • Metamizol • Buscopan • Morphin • Haloperidol • Dimenhydrinat • MCP nur bei inkompletter Obstruktion Flüssigkeit und Ernährung

31. Parenterale Gabe • Spritzenpumpe i.v. oder s.c. • Metamizol 5 g • Buscopan bis 380 mg • Morphin 10 mg nach Klinik • Haloperidol 2,5 – 5 mg • Dimenhydrinat 100 – 200 mg Flüssigkeit und Ernährung

32. PEG • Endoskopische Anlage zur Sekretableitung bei hohem Verschluss • Trinken möglich (LQ) • Relative Kontraindikation (Diaphanie) • Aszites • Peritonealkarzinose • Tumorinfitration in den Magen Flüssigkeit und Ernährung

33. Transkutane Ablaufsonde • Schwerkranker Patient mit hohem GI-Verschluss • Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Retentionsmagen • Magensonde/Endoskopie nicht möglich • Symptomatische Therapie erfolglos Hutchinson, Pall Med 2008

34. Transdermaler Magenablauf Vergleichbar einem suprapubischen Blasenkatheter

35. PEG • Das Legen einer Ernährungssonde ist in jedem Fall ein Eingriff, der die Zustimmung des Patienten (oder seines Vertreters) voraussetzt • Eine liegende PEG muss nicht zur Ernährung benutzt werden Flüssigkeit und Ernährung

36. PEG bei fortgeschrittener Demenz(Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000) • Studien zeigen keinen Hinweis auf • Lebensverlängerung • Verbesserung des Ernährungsstatus • Verbesserung der Lebensqualität • Verbesserte Wundheilung bei Dekubitus • Verringerung der Aspirationsgefahr Flüssigkeit und Ernährung

37. Nebenwirkung der PEG(Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000) • Infektionen (lokal und systemisch) • Verlust der Freude am Essen • Verringerung der pflegerischen Zuwendung Flüssigkeit und Ernährung

38. Indikation für PEG • Neurologische Erkrankungen mit Schluckstörung • Stenosen im Oesophagus • Ablauf-PEG (Ileus) Flüssigkeit und Ernährung

39. Keine Indikation für PEG • Langsames Schlucken • Fehlender Hunger • Tumorkachexie • Rascher Progress einer fortschreitenden, zum Tode führenden Erkrankung Flüssigkeit und Ernährung

40. Kontraindikation für PEG • Fehlendes Einverständnis • Gerinnungsstörung • Peritonitis • Aszites • Magenkarzinom • Tumore im Epigastrium Flüssigkeit und Ernährung

41. Probleme • Einlagern - Dekubitus • Anregen der gastrointestinalen Sekretion • Erbrechen, Diarrhoe • Volumenbelastung • DK notwendig • Hirndruck Flüssigkeit und Ernährung

42. Probleme • Weckt falsche Hoffnungen • Bindet Zeit, Aufmerksamkeit und Kosten • Ist Zeichen der Unfähigkeit, Sterben zu zulassen Flüssigkeit und Ernährung

43. Fallbeispiel Teil 3 • Der Patient ist nach mehreren Tagen inzwischen bettlägerig, klinisch Zeichen des Leberversagens mit Gelbsucht, Wasseransammlung im Bauch, Gewichtsabnahme und Schläfrigkeit. • Aus früheren Gesprächen ist bekannt, dass er zuhause sterben will. • Die Ehefrau begrüßt mit der Frage „Wird mein Mann jetzt verdursten?“ Flüssigkeit und Ernährung

44. Geistige Nahrung Krankensalbung - Nahrung für Körper, Seele und Geist Flüssigkeit und Ernährung

45. Wasser des Lebens Wenn er davon trinkt, so wird er wieder gesund. Flüssigkeit und Ernährung

46. Durst bei Sterbenden • Wenn einer alt wird und nicht mehr trinkt, soll man ihm das Grab schaufeln • Spanisches Sprichwort Flüssigkeit und Ernährung

47. Twycross 1988 „Der Patient ist sehr schwach, zumeist bettlägerig, schläfrig für lange Perioden mit stark limitierter Konzentrationszeit. Es besteht zunehmendes Desinteresse an Nahrung und an Flüssigkeit“. Flüssigkeit und Ernährung

48. „Mich dürstet“ • Was will der sterbende Mensch? • „Mich dürstet“ • Was braucht der sterbende Mensch? • Flüssigkeit • Schmerzmittel („Galle“) • Leid (mit) tragen (helfen) • Sedierung („Wein“) Flüssigkeit und Ernährung

49. Terminale Flüssigkeitsgabe • Eine einmal begonnene Flüssigkeitsgabe/Ernährung kann und darf auch wieder beendet werden • Laborwerte helfen nicht weiter bei der Entscheidung Flüssigkeit und Ernährung

50. Ängste der Angehörigen • Wir können ihn doch nicht verhungern lassen • Aber der Doktor hat gesagt ... • Medien (Terry Schiavo) „Das Gegenteil von gut ist gut gemeint“ Flüssigkeit und Ernährung