Grundlagen der klinischen Ernährung Diagnostik & Behandlung in der prä-, intra- und post-op Phase

Grundlagen der klinischen Ernährung Diagnostik & Behandlung in der prä-, intra- und post-op Phase Priv.-Doz. Dr. med. Dr. troph. Peter Weber Stuttgart - Hohenheim SCRIPT 2002

Literatur • Moderne Infusionstherapie. W. Hartig (Ed). W. Zuckschwerdt, München 1994 • Ernährungsmedizin. HK Biesalski, P Fürst, H Kasper, R Kluthe, W Poelert, C Puchstein, HB Stählin (Eds), Thieme Stuttgart New York 1995

Gliederung • Diagnostik • Wasser-,Elekrolyte-,Säure-,Basen-Haushalt • Ernährungszustand • Bedarfsermittlung • Monitoring • Spezielle Krankeitsbilder • Prä-, intra- und postoperativ

Diagnostik:Wasser/Säure/Basen • Wasserhaushalt • Elektrolythaushalt • Säure/Basenstatus

Anamnese • Trinkverhalten • Harnausscheidung • Verluste • Körpergewicht • Medikamente

Basisdaten • Ca 1000ml /24h perspiratio insensibilis • Ca. 500 - 1000ml / 24h über Nieren

Beispiele • Erbrechen von saurem Magensaft • Darmfisteln • Peritonitis • Anurie • Verbrennung • Diabetes melllitus • Pneumonie

Untersuchung • Klinische Untersuchung • Physikalische & biochemische Untersuchung

Klinische Untersuchung (1) • EZ und AZ • Körpergewicht / -grösse • Körpertemperatur • Feuchtigkeit der Schleimhäute • Hautturgor • Augenbulbi

Klinische Untersuchung (2) • Gasaustausch (AF, AT, AE, Ausk., Perk.) • Organschäden • Herz-Kreislauf-System(RR, Pulsfrequenz+-qualität, Venenf.) • Harnblasenfüllung, Diurese • Darmgeräusche • Neurologischer Status (Bewusstsein etc)

Klinische Untersuchung (3) • Hydratationszustand • Leichte Dehydratation: - 2% der Körpermasse ~ 1,5L. Leit-Symptom: Durst • Mittlere Dehydratation: - 6% der Körpermasse~ 4L. Leit-Symptom: Durst, trock Schleimh., Oligurie, Kreislaufalteration • Schwere Dehydratation:- 7% der Körpermasse ~ 5L. Leit-Symptom: zusätzl. Schock, Koma, Delirium

Physik.& bioch.Untersuchung (1) • Nierenfunktion • Harndiagnostik: ph, E’lyte, Osmolalität, Krea, 24h-Harnmenge etc • Plasmadiagnostik: Kreatinin, E’lyte, Harnstoff, Osmolalität, Säure/Basenstatus n. Astrup • Blutanalyse: Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozyten, MCV

Physik.& bioch.Untersuchung (2) • Bilanzuntersuchung:Rationale --> Diagnostik + Therapie von Wasser- + E’lyt-haushalt • Getrennte Bilanz (Na, K, H20 etc) • Auswertung: • Negative Bilanz • Ausgeglichene Bilanz • Positive Bilanz

Physik.& bioch.Untersuchung (3) • Kreislaufparameter • Puls • Blutdruck • RR oder • ‘blutig’, d.h. arteriell • Zentraler Venendruck (ZVD) • Norm 8 cm Wassersäule beim Erw. • Range (3 - 10 cm Wassersäule) • Druck in A. pulmonalis • pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)

Diagnostik:Ernährungszustand • Biochemische Methoden • Anthropometrische Methoden • Immunologische Methoden • Physikalische Methoden • Bewertungsschema

Biochemische Methoden (1) • Insbesondere die Erfassung der Eiweissversorgung erfordert besondere Beachtung: • kurzlebige Funktionsproteine • Harnstoffproduktionsrate • Stickstoffbilanz

Biochemische Methoden (2) • Kurzlebige Funktionsproteine (werden als erstes betroffen bei katabolem Zustand) • Retinolbindendes Protein: HWZ 0.5-2.0 d • Serumpseudocholinesterase: HWZ 1d • Serumpräalbumin: HWZ 1.9-2.7 d • Serumtransferrin: HWZ 7.5 d • Serumalbumin: HWZ 20 d ( 30g/l Substitutionstherapie indiziert)

Anthropometrische Verfahren • Anthropometrischen Messungen geben Auskunft über Körpermasse sowie die quantitative Zusammensetzung des menschlichen Körpers

Anthropometrische Messgrössen • Körpergrösse • Körpermasse • Bodymass index • Trizepshautfaltendicke • Oberarmumfang • Oberarmmuskelumfang

Immunologische Methoden • Rationale: Abwehrfunktion des Organismus • Humorale Immunfaktoren weniger repräsentativ • Zellvermittelte Immunität relevanter: Methoden: • Intrakutane Hauttestung (2 Antigene meist ausreichend) • E-Rosettentest (ex-vivo)

Physikalische Methoden • Erfassung der Körperzusammensetzung; Anforderung: nichtinvasiv, einfach zu handhaben, kostengünstig • Zweikompartmentmodell • Dreikompartmentmodell • Vierkompartmentmodell (Forschung)

Physikalische Methoden(1) • Zweikompartmentmodell • Körperfett (total body fat, TBF) • Fettfreie Masse (fat free mass, FFM) • Methoden • Hydrodensitometrie • Ganzkörper-40Kalium-Zählung • Gesamtkörperwasser

Physikalische Methoden(2) • Dreikompartmentmodell • Körperfett (total body fat, TBF) • Fettfreie Masse (fat free mass, FFM) • Extracelluläre Masse (extracellular mass, ECM) • Körperzellmasse (body cell mass, BCM) • Methoden • Ganzkörper-40Kalium-Zählung • Bioelektrische Impedanzanalyse

Physikalische Methoden (3) • Vierkompartmentmodell (Forschung!) • Skelett • Muskel • Nichtmuskel-Magermasse • Fett • Methoden • Computertomographie (CT) • Nuclear Magnetic Resonanz (NMR) • Dual energy X-ray absorptiomatrie (DEXA)

Ernährungszustand:Bewertung • Basis für eine gezielte enterale / parenterale Ernährung und erfolgt durch Kombination: • Biochemische Methoden • Anthropometrische Methoden • Immunologische MethodenBasierend auf diesen Werten Bildung von Quotienten (Scores, z.B. 6 Punkte Schema) • Physikalische Methoden • MERKE: Gesamtbild nicht Einzelbefunde sind wichtig

Bedarfsermittlung • Aminosäuren • Energieverbrauch • Resoptionskapazität

Aminosäuren • Gesunde ErwachseneProtein 0.8g / kgKG und Tag • KH veringern N-Verluste • 3.6-4.8 g/d bei Gesunden • 2.3-3. g/d bei post-op / polytraumatisiert • AS stärkeren Effekt auf N-Bilanz (post-op) • 1.25g/kgKG/d-1 (0.2g/kgKG/d-1 )

Energiebedarf (1) • Unerwünschte Nebenwirkungen eines Energieüberschusses bei Intensivpatienten: • Hohe engogenen CO2 Produktion • Organverfettung (Leber) • Hyperglycämie • ...

Energiebedarf (2) • Grundumsatz • Harris-Benedict Formel (unterschätzt) • Normogramme • Ruheenergieumsatz, nach Long (überschätzt) • Indirekte Kaloriemetrie

Energiebedarf (3) Kcal/d Kreinhoff U, EU 39;1992:439-43

Resorptionskapazität • Ist eine Ermittlung der Resorptionskapazität erforderlich liefert der D-Xylose-Test eine gute Entscheidungsbasis

Resorptionskapazität (1) • D-Xylose-Resorptionstest • Prinzip: Definierte orale und intravenöse Applikation von 10 g D-Xylose und graphisch-mathematisch oder rechnergestützte Auswertung der Blutkonzentrationskurven

Resorptionskapazität (2) • Indikationsbeispiele zur Durchführung eines D-Xylose-Resorptionstest • Verdacht auf Malassimilation • Postoperative Diarrhö / Steatorrhö • Kurzdarmsyndrom

Resorptionskapazität (3) • Bewertungsschema des D-Xylose-Resorptionstest • Resorption der D-Xylose • >50% , normal • 30-50%, Warnbereich • <30%, Malresorption

Monitoring • Jede klinische Ernährung erfordert eine sorgfältige Kontrolle deren Ausmass und Aufwand individuell verschieden ist und u.a. von der Art (parenteral / enteral) der Ernährung, Schwere der Erkrankung und Ernährungszustand des Patienten abhängt

Monitoring (1) • Klin.& biophysikal. Kontrollen • Biochemische Parameter • Beachtung möglicher metabolischer Nebenwirkungen • Sonden-/Katheterkontrolle

Ernährung prä-, intra- und postoperativ • Verbesserung des klinischen AZ und damit der Ausgangssituation • Reduktion der postoperativen Komplikationen

Prä-operativ • Stellenwert der prä-operativen Ernährungsbehandlungist schwierig zu belegen, da post-op Komplikationen bedingt durch bessere Operationstechniken etc. immer geringer werden • Es wird geschätzt, dass etwa n=500 Patienten notwendig sind um einen entsprechenden Effekt zu belegen. Solche grossen Studien fehlen bislang • Unbestritten ist, dass bei ernährungsbedingtem ‘High risk’ Zustand eine 3 - 7 tägige präoperative gezielte Ernährungstherapie erfolgen soll

Intra-operativ • Ziele • Ausgleich von Blutverlusten • Erhaltung des extrazellulären Flüsigkeitsvolumens • Erhaltung der Homöostase des EZR und des KOD • Erhaltung einer ausreichenden Diurese • Aufgabe des Anästhesisten

Post-operativ • Allgemein • Flüssigkeitszufuhr • Elektrolytsubstitution • Sicherung der Vitalfunktionen • Dann Aufbau der parenteralen / enteralen Ernährung • Wichtig: Individuelle Anpassung entsprechend Grunderkrankung, EZ, AZ und post-op Verlauf

Grundlagen der klinischen Ernährung Diagnostik & Behandlung in der prä-, intra- und post-op Phase