NÖBET VE STATUS EPİLEPTİKUS

1. NÖBET VE STATUS EPİLEPTİKUS

2. Tanımlar • Nöbet: Beyin nöronlarının anormal elektriksel deşarjı sonucu oluşan, anormal nörolojik fonksiyon epizotudur. • Epilepsi: Provakasyon olmadan nöronların aşırı veanormalboşalımlarısonucuortayaçıkan nöbetlerin tekrarınadenir. • Ancak alkol çekilmesi, hipoglisemi gibi reversıbl nedenlere bağlı tekrarlayan nöbetler epilepsi kabul edilmez. • Her nöbet epilepsi değildir.

3. Epidemiyoloji • Acil Servise başvuruların ~%1 nöbettir. • Toplumun ~% 6-10 hayatları boyunca en az bir kere nöbet geçirirler. • Ancak epilepsi insidansı %1’in altındadır. • 20 yaş altı ve 60 yaş üstünde nöbet insidansı artar. • Etyolojileri farklılık gösterir. • Erkeklerde insidansı biraz daha yüksektir.

4. Patofizyoloji • Nöronal düzeydeki patofizyoloji tam bilinmemektedir • Serebral korteksteki eksitatör ilişkilerin devamlılığın veya nöronlar arasındaki senkronizasyonun kaybolmasına bağlı meydana gelir. • Glutamik asit ve GABA arasındaki dengesizlik nöbete neden olur.

5. Nöbet sırasında vücutta bir dizi olay meydana gelir: • Geçici apne ve hipoksi • %43’de vücut ısısı artar. Geçicidir. • Erken dönemde KB artar, takiben düşer • Serum laktat ve glukoz seviyesi artar. • Asidoza (60 sn içinde) neden olur, bir saat içinde normale döner • Beyaz küre yükselir

6. Etyoloji • Primer idiyopatik veya genetik orjinlidir • Sekonder Semptomatik

7. Sekonder nedenler: • Travma • Tümörler • Vasküler Olaylar • SAK, intraparankimal kanama • Subdural, Epidural kanama • Stroke • Vaskülit • Enfeksiyonlar • Menenjit • Ensefalit • Abse • Metabolik • Hipoglisemi • Hiponatremi, hipokalsemi • Hipomagnezemi • Hepatik yetmezlik, üremi • Toksik • Kokain ve sempatomimetikler • TSA • Antikolinerjik • İsoniyazid • Eklampsi • Hipertansifensefalopati

8. Nöbetlerin Sınıflandırması: Generalize nöbetler • tonikklonik (grand mal) • absans (petit mal) • myoklonik • tonik • klonik • atonik Parsiyel (fokal)nöbetler • Basitparsiyel • Kompleksparsiyel • Sekondergeneralize olan parsiyal nöbetler Sınıflandırılamayan (yetersiz bilgiye bağlı)

9. Generalize nöbet • Serebral korteksin tamamına yakınının eş zamanlı aktivasyonu ile oluşur. • Hastada ani bilinç kaybı vardır, aura yoktur. • Konvulsif veya non konvulsif olabilir. • Nöbetten hemen önce bazı hastalarda belli belirsiz bir prodromal dönem ve disfori görülebilir.

10. GeneralizeTonik Klonik Nöbet (grand mal) • Ani bilinç kaybı, gövde ve ekstremitelere yayılan rijidite olur ve hasta düşer. (tonik) • Hastada apneikperiyod oluşur, derin siyanoz oluşabilir. • İdrar ve ya gaita inkontinansı olabilir • Rijit faz (tonik) hafiflediği anda 30-90 saniye süren simetrik ritmik kasılmalar başlar (klonik faz) • Atak genellikle 60-90sn sürer. • Atak bittiğinde hasta flask, bilinçsizdir, derin ve hızlı solur. Bilinç yavaş yavaş döner, birkaç saat süren postiktalkonfüzyon ve yorgunluk devam edebilir.

12. GeneralizeAbsans nöbet (petit mal) • Çocuklarda oluşur • Postural tonus kaybı olmadan birkaç sn süren ani bilinç kaybıdır. • Konfüzyon, ortamdan kopma, içe kapanma ve ani aktivite kaybı şeklinde görülür. Göz kapaklarını kırpmadan sabit bakış görülebilir. Sese ve diğer uyaranlara yanıtsızdır. • Nöbet aniden kesilir, hasta postiktal dönem olmadan önceki aktivitesine geri döner. • Hasta ve gören kişi ne olduğunun farkında olmaz.

13. Absans nöbet (petit mal) • Okul çocuklarında performans düşüklüğü, dikkati toplayamama nedeniyle öğretmenin ve ailenin dikkatini çekebilir. • Günde 100 veya daha fazla nöbet olabilir. • Diğer nöbet çeşitleriyle birlikte de bulunabilir. • Erişkinlerde ki minor kompleks parsiyal nöbetler absans olarak kabul edilmez. Tedavileri farklıdır.

14. Generalize nöbet: • Myoklonik: Generalize veya bir / birden fazla ekstremitede kısa şok benzeri kas kasılması • Klonik: Tonik unsur olmadan tekrarlayıcı klonikjerkler • Tonik: Baş, gözlerde deviasyon, vücutta burkulma uzamış rijidite • Atonik: Baş, gövde, ekstremitelerde ani posturaltonus kaybı görülür

15. Parsiyal (fokal) nöbetler • Serebral korteksin lokalize bölgesinde elektrik boşalmasına bağlı meydana gelir. • Genellikle sekonder nöbettir, beyinde lokalize yapısal lezyonu gösterir. • Bilincin etkilenmediği basit parsiyel ve bilincin etkilendiği komplex parsiyel nöbet olarak ayrılır

16. Parsiyal (fokal) nöbetler Basit parsiyal nöbetler • Nöbet lokalizedir, bilinç kaybı yoktur. • Nöbeti istese de durduramaz, nöbet süresi farklıdır • Sıklıkla bir ekstremitede sınırlı tonik-klonik hareketler şeklindedir. • Etkilenen beyin bölgesine ait auralarla beraberdir • Frontallobta odak varsa baş ve gözlerde tonik deviasyon görülebilir. • Duyusal hallüsinasyonlarsensory korteks, görme ile ilgili semptomlar (ışık çakması, çarpık görme) occipitallobta, koku ve tatma ile ilgili halüsinasyonlar temporal lopta odak varlığında gelişebilir.

17. Parsiyal (fokal) nöbetlerKompleks Parsiyal Nöbetler: • Mental durum etkilenmiştir • Sıklıkla temporal lop orjinlidir. • Temporal lop nöbeti, psikomotor nöbet olarak adlandırılır • Koku ile ilgili semptomlar sık olduğu için psikiyatrik hastalıklarla karıştırılır • Tipik olarak basit, tekrarlayıcı, amaçsız, dudak şapırdatma, elbiseleri dolama, düğmeleme, kısa sözcük tekrarlama gibi hareketler yapar.

18. Parsiyal (fokal) nöbetlerSekundumjeneralize nöbetler • Basit parsiyel nöbet, kompleks parsiyel nöbete ve/veya jeneralize nöbete (grand mal) dönüşebilir. • Elektriksel deşarj tüm beyni sarar (beynin sağ sol yarısını). • Bazı hastalarda bu durum o kadar hızlı olur ki ancak EEG ile gösterilebilir.

19. Postiktal dönem: • Genellikle generalize nöbetlerden sonra yanıtsızlık, oryantasyon bozukluğu, amnezi ve baş ağrısı ile karakterizedir. • Birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürebilir. • Acil hekimi için önemli olan hastanın monitörize edilmesi ve mental durumu değiştirebilecek diğer nedenlerin varlığının araştırılmasıdır • Postiktal dönemde todd paralizi ve nörojenik pulmoner ödem gelişebilir.

20. Nörojenikpulmoner ödem: • Göreceli olarak sıktır ancak çoğu subkliniktir. • Santral sempatik mediyatörlerde boşalma ve generalize vazokontrüksiyona bağlı meydana gelir. • Nöbet sonrası aspirasyon pnömonisi ile karışabilir. • Nöbet sonrası hipoksik hastalarda ve pulmoner ödemin diğer bulguları varlığında düşünülmelidir • Ventilatör desteği ve İK basıncın azaltılması gerekir.

21. Anamnez • İlk adım: atak gerçek bir nöbet mi? • Sadece fiziksel değerlendirme hasta, şahit ve hatta doktor tarafından yanlış anlaşılabilir. • Aura varlığı, ani veya aşamalı başlangıç, motor aktivitenin gelişimi, barsak ve mesane kontrol kaybı, aktivitenin lokal veya generalize olması, simetrik olup olmaması, atak süresi, postiktal konfüzyon veya letarji varlığı sorgulanmalıdır. • Hastaya atağı hatırlayıp hatırlamadığı sorulmalıdır.

22. Anamnez • Daha önceden epilepsi hikayesi, kullandığı ilaçlar ve ilaçlarını düzenli alıp almama veya değiştirme öğrenilmeli • Uykusuzluk, alkol bırakımı, infeksiyon, elektrolit imbalansı, başka bir ilaç alımı veya kesilmesi gibi provakatif etkenler sorgulanmalıdır. • Yakın zamanda kafa travması, ani şiddetli baş ağrısı • Gebelik ve preeklampsi • Metabolik hastalıkları, kanama pıhtılaşma bozuklukları, kanser, hipoksi yapacak nedenler araştırılmalıdır.

23. Fizik muayene • Genel fizik muayene yapılmalıdır. • Kafa ve omurga yaralanması araştırılmalıdır. • NM. bilinç durumu ve progresyonu, KİBAS bulguları, nörolojik defisit • Todd paralizi: geçici fokal paralizi, genellikle basit veya kompleks parsiyel nöbeti takiben meydana gelir, 48 saat içinde düzelir

24. Ayırıcı tanı • Senkop • Pseudonöbet • Hiperventilasyon • Migren • Hareket bozuklukları • Narcolepsy / Cataplexy

25. Ayırıcı tanı • Senkop: Göz kararması, baş dönmesi, terleme, kusma gibi uyarıcı semptomlar vardır. İnkontinans gelişebilir. Bazı hastalarda kısa tonik klonik kasılmalar olabilir. Hızla düzelir. • Migren:Aurası bazı parsiyel nöbetlere benzer. Hareket bozukluğu görülmez.

26. Ayırıcı tanı Pseudönöbet-nonepileptik nöbet: • Sık görülür. AS’de gerçek nöbetten ayrılması oldukça güçtür. • Nörolojikten çok psikojeniktir. Konversiyon, panik atak, psikoz, güdü kontrol bozuklukları ile birliktedir. • Genellikle bayan, fiziksel veya seksüel abuse vardır • Emosyonelstress varlığında ve daima şahitli olması ile şüphelenilir.

27. Ritmik baş ve kalça, klonik ekstremite hareketleri vardır. • İnkontinans ve injury nadir, postiktal konfüzyon genellikle yoktur. • Kesin tanı uzun süreli EEG, video monitorizasyon, nöbetten sonraki 10-15 dk içinde laktik asidoz olmaması

28. Ayırıcı tanı • Hiperventilasyon sendromu: Sıktır, sıklıkla yanlış tanı alır. Atak aşamalı başlar, anksiyete, hızlı ve kısa solunum, karpopedal spazm, ağız çevresi karıncalanma görülür, bilinç açıktır. • Hareket hastalıkları: Distoni, korea, myoklonikjerk, tremor, tikler. Her zaman bilinç açıktır. Hasta kontrol edebilir • Kardiyak disritmiler (uzun QT, HKMP): Serebralhipoperfüzyona neden olur

29. Laboratuvar • Laboratuar, hastaya göre istenmelidir, daha önceden iyi dökümante epileptik hastada tek bir nöbette sadece antikonvülzan seviyesi yeterli olabilir • İlk nöbette daha yoğun laboratuar çalışması gerekir. • CBC, KŞ, BK, toksikolojik testler, gebelik testi, TiT, AKG. • Metabolik asidoz • Nöbet tanısından kuşku varsa ilk 15 dakika içinde laktat gönderilmelidir. • EKG çekilmelidir.

30. Radyolojik görüntüleme • Nöbet geçiren hastalarda nörogörüntüleme tartışmalıdır. • İlk nöbet geçiren hastaların %3-41’inde CT anormalliği bulunmuştur. • Retrospektif bir çalışmada ilk nöbet geçiren normal fizik muayeneye sahip olan hastaların %22’sinde CT anormalliği saptanmıştır.

31. ACEP Acilde NörogörüntülemeEndikasyonları; • Yeni fokaldefisit • Persistantmental durum değişikliği • Yakın zamanda kafa travması • İlk nöbet • Koagülopati, antikoagülasyon tedavisi, platelet hastalığı • HIV pozitifliği/ immunsüpresyon • Menengismus bulguları • Alkolizm • Epilepsi paterninde değişiklik

32. Nonkontrast CT, görüntüleme için uygundur. • Primer ve metastatik tm ve vasküler anormallikleri MR daha iyi görüntüler. • Travma varsa buna yönelik görüntülemelerde yapılmalıdır

33. EEG • Acil serviste oldukça yararlıdır • Epileptik nöbet sırasında beyindeki elektriksel sinyaller iletilmesinde bozukluk yaşanır ve bu durum EEG’de görülebilir • Persistant, açıklanamayan mental durum değişikliği olan hastalarda, nonkonvulzifstatusepileptikusta , anestezi altındaki hastalarda statusepileptikusu değerlendirmek için kullanılabilir. • Ayaktan hastalarda spesifik epilepsi sendromlarını tanımlamada kullanılabilir

34. Standart olarak kullanılan elektrodların uluslararası 10-20 sistemine göre yerleşimleri

35. EEG • Rutin EEG epilepsi tanısının konulmasında kullanılanen önemli laboratuvar yöntemidir. • Başlıca zemin aktivitesindebelirgin asimetri veya yavaşlama ve epileptiformdeşarjların (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) saptanmasınaçalışılır. • Elektroklinik sendromlar hakkındabilgi verir.

36. İlk rutin EEG’ de tipik epileptiform anomaliyi saptamaolasılığı kabaca %50’dir. • Tekrarlanan EEG’lerde, aktivasyonyöntemlerinin iyi uygulanması ve mümkünseuyku kayıtları ile bu oran %80- 90’lara çıkmaktadır. • Sağlıklı erişkinlerde rutin EEG çekiminde epileptiform değişiklik görülme oranı %0.5’tir.

37. Tedavi • ABC.... • Damar yolu • Oksijen • Kardiyak monitörizasyon • Kan şekeri • Travma hastası gibi değerlendir

38. Tedavide 4 durum göz önüne alınmalıdır • Aktif nöbet olması • İlk nöbet olması • Daha önce epilepsi hikayesi olması • Statusepileptikus olması

39. Aktif nöbet • Hastalar injuriden korunmalıdır. Hasta düşmesi engellenmelidir. • Bir yanına döndürülmelidir. • Ağız açılmaya çalışmamalıdır. Gereksiz hatta imkansızdır. • Aspiratör ve havayolu malzemeleri hazır olmalıdır. • Komplike olmayan bir nöbet sırasında İV antikonvulzanendikasyonu yoktur. Gereksiz sedasyondan kaçınılmalıdır

40. Epilepsi öyküsü olan hastada nöbet • Potansiyel presipitan faktörler araştırılmalıdır • Aldığı antikonvulzan yetersiz olabilir. • Antiepileptik düzeyi yeterli ise ve tek atak geçirmişse spesifik bir tedavi gereksizdir . • İyi kontrollü hastalarda bile tesadüfi nöbetler olabilir. • Nöbet sayısı ve paterni değişmiş ise ve presipitan faktör bulunamıyorsa ilaç değişikliği veya ilavesi gerekir.

41. İlaç düzeyi düşük yükleme dozu fenitoin 18 mg/kg (PO/IV) karbamazepin 8mg/kg PO • İlaç düzeyi normal tetikleyici nedeni ara (enfeksiyon,uykusuzluk yaralanma) • İlaç düzeyi yüksek az miktarda düşürerek izlem

42. İlk nöbet • Uygun tedavi ( antikonvulzif ) tartışmalı kalmıştır. • Ayaktan antikonvulzan tedavi risk / fayda oranı gözetilerek başlanmalıdır. • Tekrarlama oranı % 23-71 arasıdır. • En önemli faktör etyoloji ve EEG sonucudur. • İdiopatik, NM normal, EEG normalse 2 yıl içinde tekrarlama riski %24, EEG anormalse %48 bulunmuştur. • Önceden nörolojik bir hastalık varsa bu oranlar EEG normalse %48, EEG anormalse %65 tir.

43. Aile hikayesi, yaş, cinsiyet, status epileptikus varlığı rekürrenste önemli değildir. • Sekonder nedenli nöbetlerde tedavi başlanmalıdır. • Başlangıçta tek ilaç tedavisi yeterlidir.

44. İlk nöbet Generalize • Tonik-klonik karbamazepin, fenitoin, valproik asit • Absans etosüksimit, valproik asit, klonazepam • Myoklonik valproik asit • Atonik valproik asit

45. İlk nöbet Parsiyel nöbet Basit karbamazepin valproik asit Kompleks fenitoin

46. ACEP Nöroloji Konsültasyonu • Yeni başlangıçlı nöbet • Fokal nörolojik bulgular • Persistant mental durum değişikliği • Yeni intrakraniyal lezyon • Nöbet paterninde belirgin değişiklik • Nöbetin iyi kontrol edilememesi • Gebe hasta

47. ACEP Guidelines göre yeni başlangıçlı nöbettehastaneye yatış endikasyonları • Persistant mental durum değişikliği • Yeni fokal nörolojik bulgular • Yeni intrakraniyal lezyon • Kafa travması • Status epileptikus • Eklampsi • İntrakraniyal enfeksiyon • Altta yatan düzeltilebilir medikal problemler • Anlamlı hipoksi • Hipoglisemi • Hiponatremi • Disritmi • Alkol çekilme

48. Nöbet hastasının acil servisten taburculuğu • AS gözlem süresi için belli bir kanıta dayalı kural yoktur. • Yükleme dozu verildikten sonra vital bulgular stabil ve mental durum bazal seviyede ise gönderilebilir • Per oral yükleme dozu verilen hastaların yakınlarına bir hafta zorunlu izlem önerilmelidir. • Yüzme, tehlikeli işler yapma, ağır çalışmadan kaçınması önerilir

49. Özel durumlar HIV (+) hasta • Nöbet; HIV’ın santral tutulumunun sık bulgusudur • CT, LP , kontrast CT ve ya MR ileri tetkik olarak yapılabilir. • HIV hastalarında ilk nöbette tedavi tartışmalı olmakla birlikte, fenitoin veya fenobarbital verilebilir. • Nöbet sıklığı normal popülasyona göre daha sıktır

50. HIV (+) hastalarda nöbet nedenleri • Kitle lezyonu toksoplazmosiz lenfoma • Menenjit/ Ensefalit kriptokokal herpes zoster CMV • HIV ensefalopatisi • Progresif multifokal leukoensefalopati