770 likes | 2.66k Views
Peter Danielsson, MD Specialist i allmänkirurgi och kärlkirurgi Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad. Perifer artärsjukdom och arteriella bensår. Dagens program. Arteriell insufficiens i benen Diagnostik Moderna behandlingsmetoder Remissindikation Kontakter vid akuta-halvakuta fall
E N D
Peter Danielsson, MD Specialist i allmänkirurgi och kärlkirurgi Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad Perifer artärsjukdom och arteriella bensår
Dagens program Arteriell insufficiens i benen Diagnostik Moderna behandlingsmetoder Remissindikation Kontakter vid akuta-halvakuta fall Aortaaneurysm och screening Carotis
Bakomliggande sjukdom Ateroskleros (åderförkalkning) Mediaskleros vid DM, RA Aneurysm Arteriter Mb Burger
Ateroskleros • Ateroskleros är en inflammation i kärlväggens inre lager (1856). 1821-1902
Ateroskleros • Ateroskleros orsakas av en akut infektion (1909). W. Osler 1849-1919
Patientkategorier på en kärlkirurgisk enhet • Rökare/fd rökare • Diabetiker/Reumatiker/Uremiker • Hög ålder
Diagnostik /Utredning Kärlkirurg Inremitterande • Anamnes • Status • Ultraljud/Duplex • Digital subtraktionsangiografi • CT- angiografi • MR-angiografi
Anamnes • Tillräckligt med tid • Tillräckligt med kunskap • Tillräckligt med sunt förnuft samt en smula intuition Ask-Upmark
Definiera problemet! Patientens, doktorns, anhörigs, eller kanske personalens? • Patientens förväntningar? • Mål med insatserna?
Tänk på benet som en funktionsenhet! • Gångare? • Kan gångförmågan återfås? • Smärtproblematik? • Sårproblematik?
Tänk riskgrupp! • Barn, ungdom, ung vuxen, medelålder, äldre, äldre+ • Man/kvinna • Rökare/diabetiker/reumatiker/njursjuk • Känd hjärtkärlsjukdom
Differentialdiagnoser till arteriell insuff i benen • Spinal stenos, Ischias, Diskbråck, Neuropati, Autonom neuropati, neurodegenerativa sjukdomar • Artros • Muskler/ senfästen / ligament/ skelett • Hjärtsvikt • Respiratorisk insufficiens
Kärlstatus • Palpera pulsar i ljumskar, knäveck och distalt • Ankeltryck, gärna med handdoppler • Vid misstanke om claudikatio- ankeltryck efter provokation • Förekomst av hudförändringar, sår, gangrän, • Sidoskillnad avseende färg/temperatur • Tåtryckpå diabetiker, kostnadsfritt på klinfys
Tåtryck • Laserdopplermetod • Manchett på stortårna, viktigt med varma fötter • Normalt tå/armindex>0,7 • <30mmHg talar för att ett fotsår sannolikt inte kommer att läka. • > 50 mm Hg ger hopp om sårläkning
Takehomemessage 1 • Arteriell insufficiens i benen är en klinisk diagnos. Ankeltryck med eller utan provokationstest kan vara av värde. Tåtryck vid diabetes
Klassificering av arteriell insufficiens Svårighetsgrad Tidsaspekten Claudicatio intermittens Blodflödet otillräckligt i arbete Kritisk ischemi Blodflödet otillräckligt i vila • Akut • Kronisk • Akut på kronisk
Remissindikation vid kronisk benischemi • Kritisk ischemi- Remissfall med få undantag • Claudikatio intermittens- I första hand konservativ behandling. Rökstopp! Gångträning! Best medicaltreatment. Remiss vid invalidiserande besvär om pat starkt efterfrågar Ange patientens lidande i remissen och hur länge! Vidtagna åtgärder
Hur bråttom vid akut benischemi? • Varken motorik eller känsel/svår smärta- blåljus • Ingen eller dålig känsel men bevarad motorik – Bör åtgärdas inom 1 dygn • Normal motorik och känsel – utredning och ev behandling kontorstid • Sår med allmänpåverkan till infektion/ortoped
Vävnader i risk vid akut ischemi • Muskler, total vävnadsdöd efter ca 4 timmar • Nerver, känsel därefter motorik • Bindväv
Takehomemessage 2 • Riktigt bråttom endast när både motorik och sensibilitet saknas • Pain ”out of proportion” !
Punkt 1 • Punkt 2 • Punkt 3 • Punkt 4 • Punkt 1 • Punkt 2 • Punkt 3 • Punkt 4
Takehomemessage 3 Ont i benet eller sår. Arteriell insufficiens i första hand om patient i riskgrupp!
Patientfall • 77-årig man, diabetiker och f.d. rökare men pigg och vital. Gångare • Ont i höger fot sedan ca 6 månader • Sämre senaste tiden med tillkomst av sår • Flertalet läkarbesök ej undersökt enligt pat förrän 6 mars, då remiss. Dopplertryck 60 enligt inrem
Takehomemessage 4 • Diabetiker med fotsår har kritisk ischemi tills motsatsen bevisats! Alltid remissfall!
Behandlingsalternativ Konservativ • Rökstopp • Reglering av bltr+trombocythämning+statiner • Viktminskning • Motion Intervention • Öppen kirurgi • Endovaskulär
Mål med interventionell behandling • Bibehålla eller återställa en funktion • Smärtlindring • Sårläkning
Operationsmetoder • Trombektomi/Embolektomi • Trombendartectomi (TEA)+ patch • Bypass med ven eller syntetgraft
Endovaskulära metoder • Trombolys • PTA (percutan transluminal angioplastik) • Stent/Stentgraft • Rekanalisering, luminalt eller subintimalt (SAP)
Amputation /mors 30 dagar efter Kärlintervention i Halland 2011 (Swedvasc) • 2,4% lägst i landet (Riket 7,8%) • Volymsmässigt plats 10 av 20 regioner i Riket
600 svenska män dör årligen till följd av bukaortaaneurysm För hur många utgör det en naturlig död?
Definition på Aortaaneurysm Diametern överstiger 3 cm