Krankenhausplanung und Wettbewerb

1. Krankenhausplanung und Wettbewerb Dipl.-Gesundheitsökonom Andreas Götz III. Interdisziplinärer Kongress Junge Wissenschaft und Praxis Berlin, 18./19.10.2011

2. Agenda • Krankenhausplanung Status Quo • Grundelemente eines liberalisierten Gesundheitssystems • Krankenhausplanung unter Wettbewerb • Ausgewählte Leistungsfelder • Fazit und Ausblick

3. Krankenhausplanung Status Quo Der Sicherstellungsauftrag für die Versorgung mit stationären medizinischen Leistungen liegt bei den Ländern Bundesländer: Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern Krankenhauspläne Investitionsprogramme KHG • Abstimmung der Krankenhausplanung bei „grenzüberschreitender“ Versorgung • Abstimmung der Krankenhauspläne auf die pflegerischen Leistungserfordernisse des SGB XI • Einvernehmliche Regelungen mit den unmittelbar Beteiligten sind anzustreben Näheres regelt Landesrecht z.B. BayKrG • Krankenhausplan enthält Standort, Bettenzahl, teilstationäre Plätze, Fachabteilungen sowie Versorgungsstufe • Krankenhausplan kann Fachprogramme enthalten • Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan • Bayerischer Krankenhausplanungsausschuss

4. KH Ministerium GKV Krankenhausplanung Status Quo Im Kern handelt es sich bei der Krankenhausplanung um eine staatliche Angebotsplanung Methodik der Krankenhausplanung Rechtsfolgen der Aufnahme in den Krankenhausplan Prognose des zukünftigen Bedarfs Betten • Anspruch auf Fördermittel ? Jahr 2007 2012 2011 Hill-Burton-Formel 1. E x KH x VD x 100 Planbetten = A x 1.000 x 365 • „Fingierter“ Versorgungsvertrag Fallzahl x 1.000 KH = Einwohner Gutachten 2. • Expertise zur Prognose der zukünftigen Inanspruchnahme • Berücksichtigung von Demographie, Morbidität, Verweildauerentwicklung, … E= Einwohner; KH= Krankenhaushäufigkeit; VD = Ø Verweildauer; A = Auslastung/Bettennutzungsgrad

5. Liberalisiertes Gesundheitssystem Trotz dieser staatlichen Angebotsplanung finden sich im Krankenhausmarkt wettbewerbliche Elemente • DRG-Einführung • Mindestmengenregelungen (?) • Fachprogramme • …. Gesetz/Politik • „Kontrahierungszwang“ • Entgeltverhandlung (Einflussnahme auf Leistungsspektrum) • …. sektorenübergreifend Wettbewerb im Krankenhaus-markt Krankenkassen Patienten • Steigendes Gesundheitsbewusstsein • Information, Transparenz • … Verdrängung. Verbünde, Konzentration Medizin-technischer Fortschritt • Med.-techn. Innovationen z. B. • Großgeräte • Telemedizin • ….

6. Leistungserbringer Patienten Krankenkassen PKV GKV Liberalisiertes Gesundheitssystem Ein wettbewerblich orientiertes Gesundheitssystem umfasst Wettbewerb auf allen Interaktionsebenen Versorgungsvertrag • Vertragsverhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern • Keine Verpflichtung zum Abschluss eines Vertrages („selektives Kontrahieren“) • Vertragsinhalte in Verantwortung der Akteure • Preis und Menge • Weiteres • Neue Vergütungsmodelle? Versicherungsvertrag mit Wettbewerb um Versicherte Behandlungsvertrag mit Wettbewerb um Patienten Versorgungs- vertrag mit Wettbewerb um Leistungsverträge Wie kann in einem liberalem Gesundheitssystem eine institutionelle und organisatorische Lösung aussehen, wenn infolge zu geringer Nachfrage eine stationäre Kapazitätsvorhaltung nicht (ausreichend) erfolgt? • Dezentrale Steuerung der Interaktion der Akteure • Interaktionsordnung: Wettbewerbsordnung, Rahmen • Individualprinzip (mündiger Bürger) • Haftungsprinzip • Wettbewerb als Such- und Entdeckungsverfahren Quelle: Darstellung in Anlehnung an Cassel

7. Krankenhausplanung unter Wettbewerb Eine Aufteilung der stat. Krankenhausleistung und individuelle Vertragsverhandlungen ermöglichen mehr Wettbewerb „Trennung“ der stat. Krankenhausleistungen (Normative) Festlegung • Detailtiefe der Klassifikation der Leistungen (MDC, Basis-DRG, DRG, OPS, ICD) • Zuordnung der Krankenhausleistungen zu einem Bereich • „Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern“ • Entfernung in km • Fahrtzeiten des Individualverkehrs (PKW) • Fahrzeiten des öffentlichen Verkehrs • Demographische, soziale und ökonomische Patientenfaktoren Nicht-Notfälle Notfälle • Dringlichkeit: • Keine Dringlichkeit, Wartezeit möglich • Planbarkeit: • Hohe Planbarkeit • „Aufnahmeart“: „Normal“ • Zugangsweg: Selbständig • Dringlichkeit: • Keine Wartezeit möglich • Planbarkeit: • Wenig Planbarkeit • „Aufnahmeart“: „Notfall“ • Zugangsweg: • NAW, RTW, etc. Zugangsindikatoren • Keine Krankenhausplanung • Vertragsverhandlung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen • Freie Preisgestaltung • Grundsätzliche Behandlung von Notfällen • Definition der „Sicherstellung“ • Prüfung nach Verhandlungsrunden •  Eingriff Quelle: Leber et al (2007), Kortevoß/ Kraft (2011), Platzköster et al (2011)

8. Krankenkassen PKV GKV Krankenhausplanung unter Wettbewerb Über Ausschreibungen kann die medizinische Versorgung mit Notfallleistungen durch die Länder sichergestellt werden • Monitoring der stationären Versorgungsstrukturen • Überwachung und Kontrolle der definierten Zielgrößen • Normative Festlegung z. B. • Erreichbarkeit der Krankenhäuser • Mindesthilfsfristen • … Ministerium Bei Unterschreitung: Krankenhäuser 2 Sicherstellungszuschlag 1 Ausschreibung Verhandlung • Öffentliche Ausschreibung • Zuschlag erhält der Leistungserbringer, der die Leistung zu niedrigsten Kompensationsforderungen anbietet • Vergabe für definierten Zeitraum • Nach Ablauf, erneut „freie Verhandlung“ zwischen den Leistungserbringern • „Fondslösung“ • Sicherstellungszuschlag, der zusätzlich gewährt wird • „Subvention“, die Einfluss auf die Allokation über den Markt nimmt

9. Ausgewählte Leistungsfelder Vorgehen 1 Auswahl bestimmter Krankenhausleistungen • Varizenchirurgie: • Zuordnung der relevanten DRGs • Kurz-Analyse der § 21-Daten ausgewählter Krankenhäuser • Herzchirurgie: • Nutzung der Ergebnisse des Herzberichts 2 Analyse des Versorgungsangebots • Analyse der Krankenhäuser in Bayern hinsichtlich des Angebotes der ausgewählten Leistungsspektren • Krankenhausverzeichnis • Internetsuchportale • Qualitätsberichte der Krankenhäuser • … 3 Visualisierung • Überführung in Straßenkarten • Erstellung von Fahrtzeitzonen • Identifikation der Versorgungsituation

10. Ausgewählte Leistungsfelder In Bayern kann innerhalb von 20 Minuten ein Krankenhaus mit dem Angebot der Varizenchirurgie erreicht werden Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern Ergebnisse • Einordnung im DRG-Katalog: • F39A: „Unterbindung und Stripping von Venen mit beidseitigem Eingriff oder Ulzeration oder äußerst schweren oder schweren CC“ • F39B: „Unterbindung und Stripping von Venen ohne beidseitigen Eingriff, ohne Ulzeration, ohne äußerst schwere oder schwere CC • Fälle [2009]: • Bayern: 16.929 (0,66% aller DRG-Fälle) • Deutschland: 84.678 (0,49% aller DRG-Fälle) • Bedeutung in Krankenhäusern • Anteil am Krankenhausbudget (Casemix-Punkte) in ausgewerteten Krankenhäusern 0,07%-0,17% (Ø 0,12%) • Anteil „Nicht-Notfälle“ 83,33%-100% (Ø 92,08%) Krankenhaus mit Angebot Varizenchirurgie Fahrzeitenzone 20 Min. Region Erreichbarkeit > 20 Min Quelle: Eigene Recherchen, Statistisches Bundesamt (2010), Statistisches Bundesamt (2011), Microsoft MapPoint

11. Ausgewählte Leistungsfelder Die Effekte des selektiven Kontrahierens können im Rahmen einer Versorgungsforschung untersucht werden Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern Selektives Kontrahieren • Krampfaderoperationen mit hohem Potenzial der ambulanten Leistungserbringung • In Ballungsgebieten hohe Versorgungsdichte (sowie hohe ambulante Versorgungsdichte) • Selektives Kontrahieren und freie Preisgestaltung ermöglicht wettbewerbliche „Strukturbereinigung“ • Krankenkassen: • Attraktive Angebote für Versicherte • Nicht nur Preis- sondern auch Qualitätswettbewerb • Hebung von Einsparpotenzial • Krankenhäuser: • „Wettbewerbliche“ Bereinigung des Leistungsangebots • Positionierung als ausgewählter Vertragspartner Krankenhaus mit Angebot Varizenchirurgie Fahrzeitenzone 20 Min. Region Erreichbarkeit > 20 Min

12. Ausgewählte Leistungsfelder Die vorliegende Versorgungsanalyse zur Herzchirurgie würde eine Evaluation der Auswirkungen ermöglichen Versorgungsangebot Herzchirurgie Bayern Ergebnisse • Notfalloperationen: 11,6% aller Herzoperationen • 26,1% aller Sterbefälle 2008 entfielen auf ischämische Herzkrankheiten, Klappenkrankheiten, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, angeborene Fehlbildungen • 12 Herzchirurgische Zentren (Deutschland: 80) • „Eigenversorgungsgrad“: 94% Herzchirurgisches Zentrum Fahrzeitenzone 60 Min. Region Erreichbarkeit > 60 Min Quelle: Eigene Recherchen, Bruckenberger (2010)

13. Leistungserbringer Patienten Krankenkassen PKV GKV Fazit und Ausblick Die skizzierte Neuordnung der Krankenhausplanung setzt mehr Freiheiten auf den anderen Vertragsebenen voraus • Abschaffung der dualen Finanzierung • Geltungsbereich des Wettbewerbsrechts 1. 2. 3. • Aufhebung des Einheitsbeitragssatzes • Krankenhausindividuelle Beitragssätze • Selbstbehalttarife • Kostenerstattungstarife Versicherungsvertrag mit Wettbewerb um Versicherte Behandlungsvertrag mit Wettbewerb um Patienten 2. Versorgungs- vertrag mit Wettbewerb um Leistungsverträge • Wahlfreiheit • Möglichkeit als Selbstzahler Leistungen nachzufragen • Transparenz (Verträge, Preise, Qualität) 1. 3.

14. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!