Mehr Wettbewerb statt Planwirtschaft

1. Mehr Wettbewerb statt Planwirtschaft 9. Schweizerischer Kongress für Gesundheits-ökonomie und Gesundheitswissenschaften Robert E. Leu Departement Volkswirtschaftslehre, Universität Bern 26. Oktober2012

2. Gesundheitsausgaben und BSP (I) Data source: The World Bank

3. Gesundheitsausgaben und BSP (II) Data source: The World Bank

4. Data source: The World Bank

6. Weitere Indikatoren • Relativ gutes Abschneiden bei klinischen Studien (z.B. survival rates after intervention) • Ebenso bei access to health care: kein Unterschied nach Einkommen • Auch in CH gilt: the wealthier are healthier. Aber: der Unterschied im Gesundheitszustand nach Einkommen ist kleiner als in andern Ländern • Die Finanzierung ist regressiver im Vergleich zu rein steuerfinanzierten Gesundheitssystemen

7. Typologie von Gesundheitssystemen . Nationale Gesundheits-systeme (NHS) Regulierter Wettbewerb Einheitskasse (NHI) mehrere/viele Versicherer national regional national regional Private und öffentliche Anbieter unterschiedliche Regulierungsintensität Weitgehend öffentliches Angebot

8. Regulierter Wettbewerb: Grundidee • Wettbewerb ohne spezifische Regulierung im Gesundheitswesen nicht optimal • Mehrere gesellschaftliche Ziele • Verteilungsziele (z.B. equal treatment for equal need) • “Regulierter Wettbewerb” als mögliche Lösung • Grundidee: • Wettbewerb im Versicherungsmarkt um Versicherte, selektives Kontrahieren mit Anbietern, → Wettbewerb unter Leistungserbringern → hohe Qualität zu vergleichsweise geringen Kosten

9. Regulierter Wettbewerb Freier Marktzutritt (Versicherer, Ärzte, Spitäler) Keine Einschränkung des Erwerbszwecks Vorgeschriebenes Mindestleistungspaket Versicherungs-Obligatorium Freiheit der Kassenwahl / Aufnahmezwang Risikounabhängige Prämien Risikostrukturausgleich (prospektiv, morbiditätsorientiert) Einkommensabhängige Prämienbeiträge Kostenselbstbeteiligung mit Obergrenze Vertragsfreiheit (Aufhebung Kontrahierungszwang) Uneingeschränkte Gültigkeit des Kartellgesetzes Monistische Finanzierung Landesweite Vorgabe von Qualitätsindikatoren 9

10. Grundidee der neuen Spitalfinanzierung • Finanzierung über Fallpauschalen (SwissDRG) • Subjekt- statt Objektfinanzierung • Grössere Wahlfreiheit für Versicherte • Mehr Transparenz (Wirtschaftlichkeit, Qualität) • Stärkung des Wettbewerbs • Gleichstellung öffentliche/private Spitäler • Strukturbereinigung, Optimierung der Behandlungs-prozesse, Erhöhung der Effizienz, Abbau von Überkapazitäten

11. Das zentrale Problem der neuen Spitalfinanzierung • Märkte können entweder über Preise (Marktwirtschaft) oder Mengen (Planwirtschaft) gesteuert werden • KVG-Revision führt DRGs (Preise) ein, verlangt aber von den Kantonen eine Spitalplanung • Nicht abschliessend definiertes Spannungsfeld zwischen Wettbewerb und Planwirtschaft • WEKO 2010: Spitalplanung soll Unterversorgung vermeiden, nicht aber Spitalleistungen limitieren

12. Umsetzungsprobleme in den Kantonen • Viele Kantone interpretieren Planungsauftrag anders • Zusatzkriterien für Listenspitäler • Willkürliche Vergabe von Leistungsaufträgen (u.a. HSM) • Mengenbegrenzungen • Limitierung des Anteils an Zusatzversicherten • Offene und versteckte Subventionen an öff. Spitäler • Unterstützungsfonds für strukturschwache öff. Spitäler • Steuerungswirkung der DRG wird durch diese planwirtschaftlichen Regulierungen ausgehebelt • Wettbewerb wird eingeschränkt

13. Auswirkungen • Zementierung bestehender Strukturen statt Strukturbereinigung • Bevorzugte Behandlung öffentlicher Spitäler • Einschränkung statt Ausdehnung der Wahlfreiheit der PatientInnen • Reduktion statt Förderung der Effizienz • Schleichende Verstaatlichung

14. Schlussfolgerungen Statt mehr Planwirtschaft brauchen wir mehr Wettbewerb: Morbiditätsorientierter, prospektiver Risikoausgleich Vertragsfreiheit Kartellgesetz uneingeschränkt anwendbar Finanzierung aus einer Hand Landesweite Vorgabe von Qualitätsindikatoren Keine Einschränkungen des Erwerbszwecks Entflechtung der Mehrfachrolle der Kantone 14

15. Vertragsfreiheit • Kein Rechtsanspruch auf eine vertragliche Beziehung • Freie Wahl des Vertragspartners • Ausgehandelt werden • Leistungsbereich • Vergütungsform • Preise • Qualitätsanforderungen • Versicherer haben ein Interesse an qualitativ guten Anbietern, Anbieter versuchen sich über Qualität zu profilieren

16. Monistische Finanzierung Finanzierungsverantwortung vollumfänglich bei den Versicherern Kantone überweisen ihren Finanzierungsanteil über den Risikoausgleich an die Kassen Der kantonale Finanzierungsanteil wird im KVG festgeschrieben Bliebe gleich wie heute, Kantone würden aber auch ambulante Leistungen mitfinanzieren 16

17. Risikostrukturausgleich • Zwei Anforderungen: prospektiv, morbiditätsorientiert • Falls Morbidität ungenügend berücksichtigt: • Risikoselektion über Billigkassen • Betriebswirtschaftliche Notwendigkeit, volkswirtschaftlicher Unsinn • Negativer Einfluss auf Managed Care Modelle • Benachteiligung von Chronischkranken • Politischer Druck für Einheitskasse

18. Governance (Schweiz) • Kein übergeordneter Verfassungsartikel • Zersplitterung von Aufgaben und Kompetenzen zwischen Bund und Kantonen • Multifunktionale Rolle der Kantone - Eigentümer und Betreiber von Spitälern - Hauptfinanzierer von Spitalleistungen - Regulatoren (Gesetzgeber, Spitalplaner, Rekursinstanz) • Eingeschränkter Geltungsbereich des Kartellgesetzes

19. Governance (Holland) Zentral organisiert (Netherland‘s Care Authority) Staat beschränkt sich auf Rolle als Regulator Keine staatlich angebotenen Leistungen Finanzierung zu 95% über Prämien und Abgaben Mehr Verantwortung für Versicherer, Anbieter und Versicherte Wettbewerbsgesetz ohne Einschränkung anwendbar 19