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Mr S.57 ans

Mr S.57 ans. Hospitalisé pour coma sur AVC ischémique gauche étendu. ATCDS. Ethylisme chronique Tabac AVC? Depression. MDV. 2 filles Divorcé depuis 1999 Hospitalisé 1 an à St Anne pour dépression Transfert en maison de retraite(49 ans). HDM.

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Mr S.57 ans

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Presentation Transcript

  1. Mr S.57 ans Hospitalisé pour coma sur AVC ischémique gauche étendu

  2. ATCDS • Ethylisme chronique • Tabac • AVC? • Depression

  3. MDV • 2 filles • Divorcé depuis 1999 • Hospitalisé 1 an à St Anne pour dépression • Transfert en maison de retraite(49 ans)

  4. HDM • 26/10/08: hémiparesie droite, puis chute à domicile • 27/10/08: Hospitalisé à l’hôpital de Lagny • Dg: AVC ischemique gauche avec pneumopathie d’inhalation traitée par augmentin

  5. HDM • Le 27/10/08: aggravation neurologique avec Glasgow à 7: suspicion d’un nouvel AVC • =>transfert à la clinique la Francilienne

  6. HDM • TDM cérébral: • « Grande lésion séquellaire temporo pariétale gauche, lésions lacunaires capsulo-lenticulaires bilatérales, de multiples plages ischémiques péri-ventriculaires. » • Correspondant au territoire de l’artère cérébrale postérieure gauche

  7. HDM • IOT et bonne evolution de la pneumopathie sous ATBT • Ouverture spontanée des yeux mais absence de contact à l’arrêt de la sédation, G 7/15 • Transfert en Rea HEGP pour rapprochement familial

  8. Réa HEGP • G 5/15 • Réflexes du tronc présents, BBK bilatéral • Pupilles intermédiaires et réactives • Absence de troubles métaboliques, PaO2 à 69mmHg sous IOT

  9. Réa HEGP • TDM de contrôle: aggravation des lésions: • Hypodensité cérébrale diffuse prédominant à gauche • Décision(avec accord de la famille) de l’extubation le 12/11/08 et de soins de fin de vie • Transfert en médecine interne le 20/11/08

  10. Clinique • TA: 122/70, FC 90min, apyrétique, sat 91% • ECG: sinusal sans TDC ou TDR • G: 5/15 • RCP en extension bilatéral • Déviation du regard vers la lésion, pas de réflexe cornéen, pas de RPM

  11. Clinique • Absence d’encombrement bronchique avec FR à 22min • sous 500cc de serum phy • et 2 ampoules de scopolamine/j • Biologie, Imagerie => 0

  12. Évolution • 30/11/09: amélioration de l’état neurologique !! • Ouverture spontanée des yeux (4/4) • Pas de réponse verbale (1/5) • Mouvement de retrait à la douleur (4/6) • G 9/15

  13. En opposition:

  14. Évolution • Apparition de pauses respiratoires le 02/12/08: • conduite maintenue, accompagnement : scopolamine • DC dans les 5 jours

  15. Littérature • Simmons BB, Parks SM. Intracerebral hemorrhage for the palliative care provider: what you need to know. J Palliat Med. 2008 Dec;11(10):1336-9 • DC la 1ère semaine: engagement • > 1ère semaine: engagement, extension hématome, pneumonie, défaillancecardiaque

  16. Espérance de vie post AVC hémorragique • ICH score: • score ≥ 3 DC dans les 30 jours avec sensibilité à 79% et spécificité de 90% • ESSEN score: • Score> 7 DC dans les 100 jours avec Se 44%, Sp 95%, VPP 86%, VPN 74%

  17. 1996: recommandations DNR(do not resuscitate): consortium de 26 experts des AVC, de New York et du Canada: • 2 des 3 critères suivants: • AVC sévère défini par un déficit neurologique persistant, une absence ou faible activité d’une partie du corps, et une conscience affaiblie, une aphasie profonde ou un défaut de réponse(G<9)

  18. Radiologie: Localisation cérébrale mortelle, associée à une compression du tronc cérébral, extension intra-ventriculaire, lésion cérébelleuse, atteinte sous-tentorielle avec répercussion sur le tronc cérébral, ou refoulement de la ligne médiane • Comorbidités: pneumonie, EP, sepsis, IDM récent, cardiomyopathie, arythmie

  19. Après extubation: 69% des patients meurent dans les 24h • Rencontre de la famille plan de soins

  20. Gillick MR. Decision making near life's end: a prescription for change. J Palliat Med. 2009 Feb;12(2):121-5 • Amélioration de la communication(médecins-famille) en fin de vie mais: • Défautd’appréciation de la symbolique de fin de vie • Confusion entre les croyancesculturelles et les faitsscientifiques • Changementsrapides de la part de l’équipemédicale: soinscuratifs à palliatifs

  21. Hildén HM. End of life decisions: attitudes of Finnish physicians. J Med Ethics. 2004 Aug;30(4):362-5 • Questionnaire à 800 médecins(MG, oncologue, interniste, neurologue) • Avis sur: • « living wills » (déclaration écrite (de l'interessé) refusant l'acharnement thérapeutique) • « DNR » (Do not resuscitate)

  22. Voltz R, End-of-life decisions and advance directives in palliative care: a cross-cultural survey of patients and health-care professionals. J Pain Symptom Manage. 1998 Sep;16(3):153-62. • Patients et soignants interrogés sur une démarche de soins « anticipative »

  23. Bibliographie • 1: Marik PE, Multidisciplinary Family Meetings in the ICU Facilitate End-of-Life Decision Making. Am J Hosp Palliat Care. 2009 Apr 24. • 2: Westphal DM, End-of-Life Decision Making in the Intensive Care Unit: Physician and Nurse Perspectives. Am J Med Qual. 2009 Apr 16. • 3: Jotkowitz A. End-of-life treatment decisions: the opportunity to care. Am J Bioeth. 2009 Apr;9(4):59-60. • 4: Gillick MR. Decision making near life's end: a prescription for change. J Palliat Med. 2009 Feb;12(2):121-5. • 5: Hildén HM, J. End of life decisions: attitudes of Finnish physicians. J Med Ethics. 2004 Aug;30(4):362-5. • 6: Voltz R, End-of-life decisions and advance directives in palliative care: a cross-cultural survey of patients and health-care professionals. J Pain Symptom Manage. 1998 Sep;16(3):153-62. • 7: Simmons BB, Intracerebral hemorrhage for the palliative care provider: what you need to know. J Palliat Med. 2008 Dec;11(10):1336-9.

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