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Cas clinique Mr P. G 63 ans. Réanimation médicale Tours. Antécédents. Myocardiopathie dilatée primitive familiale diagnostiquée en 1982 Transplantation cardiaque en 1988 avec plusieurs épisodes de rejet aiguë traités par sérum anti lymphocytaire, corticoides et OK3
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Cas cliniqueMr P. G63 ans Réanimation médicale Tours
Antécédents • Myocardiopathie dilatée primitive familiale diagnostiquée en 1982 • Transplantation cardiaque en 1988 avec plusieurs épisodes de rejet aiguë traités par sérum anti lymphocytaire, corticoides et OK3 • Maladie de greffon débutant en 2007 avec choc cardiogénique en Août 2007. Placé sur liste d’urgence nationale • 2ème transplantation cardiaque le 23/08/07
Autres antécédents • Carcinome épidermoide cuir chevelu • Kératose actinique du cuir chevelu et du nez traité par photothérapie • Tuberculose pulmonaire en 1964
Traitement habituel • Prograf : 3.5mg - 0 - 3mg • Cellcept 250mg : 1 - 0 - 1 • Solupred 10mg : 1 - 0 - 0 • Elisor 20mg : 0 - 0 -1 • Icaz 2.5mg : 1 - 0 - 1 • Diffu K : 1 - 0 - 1 • Euphylline 100 : 1 - 0 - 1
Histoire récente • Suivi post transplantation: • Rejet stade 1 R en septembre 2008 • Apparition d’une insuffisance rénale se majorant en décembre 2008 ( créat 220µmol/l) • Bilan de contrôle prévu en janvier 2009 • 3 semaines avant l’hospitalisation • Bronchite • Gastro entérite avec diarrhées, vomissements • Altération de l’état général avec anorexie, amaigrissement
Consulte son médecin traitant • Bilan biologique • créatinine >1 000µmol/l • Hospitalisation en réa
Clinique • Glasgow 15, TA 204/87, Fc 80/min, FR 30, sat 99%, T:36.6°C • Examen cardio pulmonaire sans particularité • Examen neurologique: pas de déficit sensitivo moteur, ROT vifs, symétriques, RCP en flexion, mouvements saccadés. • 1 épisode de confusion • Oligoanurique
Paraclinique • Biochimie • créatinine 1052µmol/l, Urée :41mmol/l K:5.1mmol/l, Na 140mmol/l, Protéine 62g/l, bilirubine T:15, C:3, ASAT 27, ALAT 18, PAL 254, PAL 275, • Hématologie • Hb 6.9g/dL, réticulocytes 64 G/l, plaquettes 60G/l, GB 5.5G/L, TP 86%, TCA 1.01, Fibrinogene 7.5g/l • BU • Protéinurie 3+
quels examens réalisez vous pour compléter le bilan • Haptoglobine: limit détectable • LDH 1440 • Schizocytes 50/1000 • Hypothèse(s) diagnostique(s)
Hypothèse principale • Microangiopathie thrombotique • Étiologie ? • Immunosuppresseurs • SHU post infectieux • SHU atypique • PTT • Maladie auto immune • Cancers ,…
Bilan • Dosage tacrolimus 8.7 ( zone thérapeutique 5-15) • Coproculture avec recherche de vérotoxines négative • Dosage complément C3, C4, et CH 50 normal • Dosage facteur H, facteur I et CD 46 en cours • Dosage Proteine ADAMTS 13 : sup 65% • Facteur anti nucléaires et anti DNA négatif • Echo rénale : différenciation diminuée, pyramides hypoéchogènes, taille 10 cm de gd axe • Réalisation d’une PBR anapath en cours
Conduite thérapeutique • Transfusion de PFC • Contrôle de l’HTA • Transfusions de CGR • Réalisation d’échanges plasmatiques • Dialyse séquentielle avec UF • Augmentation des doses de corticoides • Poursuite du traitement par tacrolimus
Evolution • Régression de la thrombopénie après 3 échanges plasmatiques (plaquettes 144G/L) • Stabilisation de l’anémie après transfusions de 3 CGR • Persistance de shizocytes 16/1000 • Amélioration de l’état de conscience et disparition des tremblements. • Persistance de l’oligo anurie nécessitant la poursuite de la dialyse
Rappels sur la MAT • Regroupe un ensemble de pathologies caractérisées par • Anémie hémolytique mécanique • Thrombopénie périphérique • Défaillances viscérales de sévérité variable
Sur le plan histologique • Thrombi plaquettaires au niveau des artérioles terminales et des capillaires responsable d’une souffrance viscérale
Purpura thrombotique thrombocytopénique • Déficit en protéase ADAMTS 13 • metalloprotéase qui clive les mégamultimères de facteur de Willebrand • Congénital par mutation du gène d’ADAMTS 13 (dans 5 à 10% des cas) • Acquis lié à des auto anticorps anti ADAMTS 13 (dans 90 à 95% des cas) • Clinique : • fièvre, manifestations neurologiques,insuffisance rénale, anémie hémolytique et thrombopénie périphérique
Syndrome Hémolytique et Urémique • Post diarrhée • Infection à E Coli 0 157 H7, à shigella dysenteriae par production de shigatoxine • SHU atypique : • Mutation du gène du facteur H, du facteur I, mutation protéine CD46 (ou membrane cofacteur protéine)
Autres causes de MAT • Grossesse avec HELLP syndrome • Cancer ( gastrique++) • Infection VIH • Greffe de cellules souches hématopoïétiques
MAT post transplantation • Revue de la littérature sur 91 cas de SHU en post transplantation • 90% de transplantation rénale, 8% de transplantation hépatique et 1% de transplantation cardiaque et pulmonaire • Diagnostic du SHU dans 96% des cas porté entre 90 jours et 1 an • Dans 50% des cas de greffes rénales et pour tous les autres organes greffés la MAT a été rapportée au tacrolimus ou à la cyclosporine • Incidence du SHU avec le tacrolimus entre 1 et 4.7% transplant International 1996;9(1):68-75.Hemolytic uremic syndrome in solid-organ transplant recipients.Singh and al
MAT post transplantation • Revue de la litterature sur 21 cas de MAT liée au tacrolimus
MAT post transplantation • Revue de la litterature sur 21 cas de MAT liée au tacrolimus • Plus fréquent chez les femmes • Diagnostic de MAT 9,3 mois+/-7.9 mois • Taux de tacrolimus dans les zones thérapeutiques (sauf dans un cas) • Patient pouvant être asymptomatique. FK506 associated thrombotic microangiopathie. Trimarchi and al, Transplantation february 1999
MAT et Immunosupresseurs • Tacrolimus et cyclosporine ( anti calcineurine) • Mécanisme physiopathologique mal connu • Lésion directe de l’endothélium • Réaction immunoallergique indirecte • Augmentation de l’aggrégation plaquettaire • Différent entre les 2 molécules • Possibilité de switch entre les 2 traitements en cas de MAT Successful Use of Cyclosporine in a Lung Transplant Recipient with Tacrolimus-Associated Hemolytic Uremic SyndromeJanet N. Myers, MD,a Samir F. Shabshab, MD, Nelson A. Burton, MD, and Steven D. Nathan, MD The Journal of Heart and Lung Transplantation
MAT post transplantation • Traitement • Réduction des doses d’immunosuppresseurs • Switch entre les immunosuppresseurs • Traitement symptomatique avec échanges plasmatiques, transfusion de PFC, corticothérapie
Biblio Successful Use of Cyclosporine in a Lung Transplant Recipient with Tacrolimus-Associated Hemolytic Uremic SyndromeJanet N. Myers, MD,a Samir F. Shabshab, MD, Nelson A. Burton, MD, and Steven D. Nathan, MD The Journal of Heart and Lung Transplantation transplant International 1996;9(1):68-75.Hemolytic uremic syndrome in solid-organ transplant recipients.Singh and al FK506 associated thrombotic microangiopathie. Trimarchi and al, Transplantation february 1999 purpura thrombotique thrombocytopénique et autres syndrome de microangiopathie thrombotique. P Coppo et al , revue médicale