Bruno COSTE Directeur Xavier THIEBAUT Responsable département Sectoriel et Gestion

1. Les changements du secteur social et médico-social : restructuration des services de l’Etat, CPOM et GCSMS 21 janvier 2010 Présenté par : Bruno COSTE Directeur Xavier THIEBAUT Responsable département Sectoriel et Gestion URIOPSS ILE DE FRANCE URIOPSS IDF - 2010

2. Plan • La réforme des missions et de l’organisation de l’Etat • Les réformes actuelles de la tarification • Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens • La coopération et les GCSMS

3. Les changements du secteur social et médico-social : restructuration des services de l’Etat, CPOM et GCSMS 1ère partie : La réforme des missions et de l’organisation de l’Etat La révision générale des politiques publiques URIOPSS IDF - 2010

4. RGPP – (Révision générale des politiques publiques) • Repenser les missions et l’organisation de l’Etat et les politiques qu’il a vocation à mener soit seul soit avec d’autres acteurs publics ou para-publics (collectivités territoriales, organismes de sécurité sociale), dans un contexte : • de déficits publics persistants • d’un objectif de retour à l’équilibre des comptes publics initialement fixé à l’horizon 2012 (limiter les dépenses) • de départs à la retraite plus importants d’agents publics • de non remplacement d’un départ à la retraite sur deux d’agents publics d’Etat • Une réforme qui se situe dans la continuité notamment de la LOLF et des audits lancés en 2005.

5. Un paysage institutionnel fortement redessiné • Réorganisation des directions d’administration centrale et fusion de certaines missions et agences • Affirmation du niveau régional comme niveau pertinent pour l’Etat • Réorganisation des directions régionales et départementales

6. Loi « HPST » du 21 juillet 2009 => Nouvelle organisation territoriale du système de santé • Le niveau régional devient le niveau de droit commun pour mettre en œuvre les politiques publiques et piloter leur adaptation aux territoires • Les Préfets de Région ont vocation à être les pilotes et les garants de la cohésion de l'action interministérielle de l’Etat. Ils président le conseil de surveillance de l’ARS

7. Réorganisation des services de l’Etat en Ile-de-France (1) =>Réorganisation des directions régionales en 10 grandes directions (mise en œuvre 2009-2011) • une direction régionale et interdépartementale de l’hébergement et du logement d’Ile-de-France (DRIHL-IF)  • une agence régionale de santé avec des antennes départementales (ARS) • une direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE). Cette direction comprendra des unités territoriales du travail et de l’emploi. • une direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) 

8. Réorganisation des services de l’Etat en Ile-de-France (2) • une direction régionale des finances publiques (DRFiP) • une direction régionale de la culture (DRAC) • une direction régionale et interdépartementale de l’alimentation et de l’agriculture d’Ile-de-France (DRIAAF-IF) • une direction régionale et interdépartementale de l’équipement et de l’aménagement d’Ile-de-France (DRIEA-IF)

9. Réorganisation des services de l’Etat en Ile-de-France (3) • une direction régionale et interdépartementale de l’environnement et de l’énergie d’Ile-de-France (DRFIEE-IF) • le rectorat d’académie. Les Directions régionales de la PJJ réorganisées en 9 grandes directions interrégionales (décision de la Garde des Sceaux du 10 février 2009 parue au JO).

10. Création des ARS Objectifs : • Mettre en œuvre un réseau global d’accompagnement de la personne dans son parcours de santé. • Surmonter les cloisonnements entre les différents champs d’intervention (hôpital, médecine ambulatoire, prévention, médico-social…)

11. Champ des ARS Agences Régionales de Santé + Soins de ville/ambulatoires + Établissements de santé + Prévention et éducation à la santé + Médico-social – Assurance maladie pour sa part financée par l’Assurance maladie + ESAT + Veille et sécurité sanitaires (certaines compétences) + Formations sanitaires et sociales (compétences résiduelles des Drass/Ddass)

12. L’ARS REMPLACE : • ARH • GRSP • MRS • Drass et Ddass(santé et médico-social financé assurance maladie, ESAT) • Services régionaux de l’Assurance maladie(en partie)

13. Organisation de l’ARS • Directeur général • Conseil de surveillance • Conférence régionale de la santé et de l’autonomie • Deux commissions de coordination des politiques publiques de santé(état, collectivités territoriales, sécurité sociale) • prévention santé scolaire, travail PMI • prise en charge et accompagnement médico-sociaux

14. Organisation de l’ARS (2) • Conférences de territoire : Le DG de l’ARS arrête des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premiers secours des contrats locaux de santé pourront être signés

15. De nouvelles instances de pilotage Comité national de pilotage des ARS : Ministres de la Santé, des PA et PH, du Budget et de la Sécurité Sociale Source FEHAP ARS Conseil de surveillance Directeur Général Conférences de territoire Délégations territoriales départementales Commissions de coordinations des politiques publiques Conférences Régionales de Santé et de l’Autonomie (CRSA) Prévention Santé Social, Santé au travail, PMI Accpgmtsmédico-soc Prévention Médico-social Soins

16. Une nouvelle approche territoriale avec de nouveaux schémas Projet régional de santé Projet stratégique régional de santé Définition et déclinaison Articulation et coordination Source FEHAP Schéma régional d’organisation des soins Schéma régional médico-social Schéma régional de prévention Territoire de Santé Département Projet de territoire Schémas départementaux de la gérontologie et du handicap

17. Calendrier de mise en place • Désignation de préfigurateurs • Directions départementales (30 juin 2010) • Directions régionales et interdépartementales (au plus tard le 31 décembre 2010) Circulaire du Premier ministre du 27 juillet 2009

18. Les changements du secteur social et médico-social : Restructuration des services de l’Etat, CPOM et GCSMS 2ème partie : Les réformes actuelles de la tarification URIOPSS IDF - 2010

19. De nouveaux modes de régulation du secteur social et médico-social • "Restructuration" du secteur social et médico-social afin d’aboutir à des organismes gestionnaires ayant des tailles plus conséquentes • GCSMS et CPOM sont privilégiés par les pouvoirs publics : • pour passer de 35 000 discussions budgétaires à 3 000 (extraits du rapport Bur) • avec la volonté de rendre obligatoires les CPOM pour certains gestionnaires • Systématisation de la formule appels à projets dans le secteur médico-social couvert par l’ARS • Suppression des CROSMS, remplacés par des «commissions consultatives d’appel à projet »

20. Nouvelles dispositions tarifairesLFSS 2009 et LF2009 • Introduction de tarifs plafonds pour les USLD (Unités de soins longue durée, partie financée par l’Assurance maladie), ainsi que pour les CHRS, les CADA et les ESAT • Fixation de règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds • Disparition de la procédure contradictoire pour les ESMS concernés par les tarifs plafonds. • Remplacement des documents budgétaires par un EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses, applicable dans le sanitaire) pour les ESMS concernés par les tarifs plafonds.

21. Dispositions tarifaires 2009 pour les EHPAD • Un forfait global soins désormais déterminé par arrêté • Suppression de l’opposabilité financière des conventions collectives. • Une “tarification à la ressource” = tarification à l’activité ? Applicables dès le 1er janvier 2009 pour : tarifs plafonds, EPRD et fin opposabilité conventions collectives.

22. Mise en place de REBECA Outil mis en place par la CNSA pour « suivre l’évolution des dépenses et analyser les écarts entre prévision (budget exécutoire) et réalisation (compte administratif) » A partir du fichier Excel de production des comptes administratifs URIOPSS IDF - 2010

23. Mise en place de REBECA (2) Les statistiques obtenues : Coût à la place par catégorie d’établissements (en distinguant les crédits non reconductibles) Poids de la masse salariale au regard des dépenses totales et coût ETP par convention Poids des crédits d’assurance maladie dans le total des produits des établissements et services Ecarts entre budget prévisionnel et exécution budgétaire URIOPSS IDF - 2010

24. Coûts à la place La CRAMIF a publié en décembre 2009 sur son site (www.cramif.fr) une étude des coûts moyens par lits et places financés pour les structures handicaps enfants et handicaps adultes, financées par l’assurance maladie. Cette étude a été réalisée à partir des comptes administratifs 2008. URIOPSS IDF - 2010

25. Les changements du secteur social et médico-social : Restructuration des services de l’Etat, CPOM et GCSMS 3ème partie : Les Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens URIOPSS IDF - 2010

26. Les bases législatives et réglementaires : Informations DGAS • Site Internet de la DGAS dédié aux CPOM mis en service en décembre 2007 (guide méthodologique, recueil de bonnes pratiques, support de présentation et de formation) www.travail-solidarite.gouv.fr

27. Contractualisation pluri annuelle : historique dans le secteur • Obligatoire pour les établissements de santé depuis 1996 (article L 6114-3 du CSP). • Déclinée sous forme de convention tripartite depuis 1999 pour les EHPAD. • Pluri annualité introduite pour les ESMS par le décret du 22/10/2003, initialement circonscrite à une seule structure et permettant la contrac-tualisation entre gestionnaires et autorités de tarification.

28. CPOM : caractéristiques (1) • La possibilité de signer un seul contrat d’objectifs et de moyens pour plusieurs établissements et services gérés par le même organisme, relevant d’une ou de plusieurs autorités de tarification et implantés sur un ou plusieurs départements • Une durée maximale de contrat de 5 ans (plan d’investissement, autorisation de frais de siège, projet d’établissement) • De nouveaux modes de gestion et de relations : procédures « remontées » au niveau de l’organisme gestionnaire et mise en commun de moyens.

29. CPOM : caractéristiques (2) • La fixation annuelle du tarif n’est pas soumise à la procédure contradictoire…  classique • Le tarif peut être fixé : • Soit par l’application directe à l’établissement du taux d’évolution des dotations régionales limitatives, • Soit par l’application d’une formule fixe d’actualisation et de revalorisation, • Soit par la conclusion d’avenants annuels d’actualisation ou de revalorisation. • « Liberté de gestion » : l’établissement peut fixer librement les modalités d’affectation de ses résultats conformément aux dispositions prévues par l’article R.314-51 du CASF 

30. CPOM : une dotation globalisée commune • « La fixation pluri annuelle du montant global des dépenses nettes autorisées, peut être communeà plusieurs établissements et services, gérés par la même personne morale et relevant de la même autorité de tarification et des mêmes financements. • Ce budget pluri annuel peut prendre la forme d’une dotation globalisée commune (versée dans les mêmes conditions que les DGF) ».

31. L’arrêté de tarification fixe chaque année : • Le montant de la dotation globalisée commune. • Ainsi que sa répartition prévisionnelle entre les différents établissements et services concernés. • Il peut être procédé par décisions modificatives à une nouvelle répartition de la dotation globalisée dans la limite de ce montant ».

32. Obligation des CPOM La loi HPST du 21 juillet 2009 a introduit une obligation de signature d’un CPOM pour les EHPAD et les établissements et services « relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l’ARS ou du représentant de l’Etat dans la région…et qui atteignent ensemble, en raison tant de leur tailleque des produits de la tarification un seuil fixé par arrêté ». (CASF L313-12-2)

33. Bilan CPOM : enquête SOLEN 2008 La DGAS a lancé en juin 2008 une enquête « politique de contractualisation et de restructuration du secteur social et médico-social : bilan 2007-2008 » • 149 CPOM exploités (sur un retour de 152) • Assise majoritairement départementale des CPOM (90 %) • 86 % dans le champ du handicap (22 % ESAT) 11% exclusion • Majorité de CPOM signés par le secteur non lucratif (96 %) • Moyenne de frais de siège à 4,47 % (circulaire DRASS 2008 entre 2 et 5 % sans CPOM)

34. Les changements du secteur social et médico-social : Restructuration des services de l’Etat, CPOM et GCSMS 4ème partie : La coopération et les GCSMS URIOPSS IDF - 2010

35. Loi 2002-2 et coopération • Elle rappelle les formules existantes de coopération que sont : • Les conventions • Les Groupements d’intérêt économique (GIE) • Les Groupements d’intérêt public (GIP) • Enfin, elle introduit un nouvel outil juridique de coopération pour le secteur social et médico-social : le Groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS).

36. Les objectifs de la coopération • Améliorer la qualité de prise en charge en proposant une réponse globale (diversifier les modes d’accueil, assurer la continuité de prise en charge,…) • Développer les complémentarités à l’intérieur du secteur social et médico-social et avec le secteur sanitaire (partage de compétences) • Mettre en commun des moyens pour assurer la continuité de la prise en charge et obtenir des économies d’échelle… CPOM et coopération – CPOM – 2009

37. Les préalables • Quelles postures adoptées ? • Soit on subit les évolutions et on attend les injonctions des pouvoirs publics; • Soit on anticipe et on confronte sa vision, à celle des autres, avec le risque d’être un peu bousculé… • Les phases amont sont essentiels, pour : • Avoir un projet clair et des objectifs précis • Se connaître entre acteurs • Partager des valeurs essentielles (projets associatifs et projets d’établissements) • Identifier les mandats des représentants de chaque organisme (feuille de route). • En matière de coopération, il convient de « se hâter lentement » en se donnant un vrai planning dans la réflexion.

38. Les questions à se poser • Quel impact sur l’association ? • Point de vigilance : ne pas vider les associations de leur substance • Quelles conséquences sur le fonctionnement des établissements ? • Quelle modification de l’organisation interne de chaque association? • Quel partenariat avec les autorités publiques : à quel moment sont-elles associées ? • Quelles conséquences sur les relations avec les tiers ? • Quelle « gouvernance » de la coopération ? • Quel impact pour les différentes parties prenantes : usagers, bénévoles, salariés ? Comment sont-ils associés à la réflexion ? • Quel cadre juridique ? • Quelle mise en œuvre opérationnelle ? • En matière de coopération, il convient de ne pas éluder les questions et d’organiser la concertation.

39. Les modes de coopération La forme juridique se décide in fine : c’est le fond (projet) qui détermine la forme (nature juridique) : • Adossement à une autre association : • Le mandat de gestion, • La convention de partenariat entre petites et grosses associations. • Coopération entre structures: • Union d’associations ; • GCSMS, Groupements d’employeur, GIE, GIP, SCOP, SCIC… • Fusion • Fusion-absorption : A+B = B ; • Fusion-création: A+B = C ; • Scission = transfère de l'activité à plusieurs structures puis disparition; • Cession partiel d’actif = transfère d’une seule activité à une autre structure sans dissolution de l’objet social. • Aux associations de définir les modes de coopération les plus adaptés à leurs projets communs.

40. Les missions spécifiques aux GCSMS • Être autorisés, à la demande de leurs membres, à exercer directement les missions et prestations des établissements et services et à assurer directement, à la demande de l’un ou de plusieurs de leurs membres, l’exploitation de l’autorisation après accord de l’autorité l’ayant délivrée. • Être chargés de procéder à des regroupements ou à des fusions. • Permettre les interventions communes des professionnels des secteurs sociaux, médico-sociauxet sanitaires, des professionnels salariés du groupement ainsi que des professionnels associés par convention. CASF L312-7

41. Les membres Le GCSMS peut être constitué entre : • des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l’article L.312-1 du CASF. • des personnes morales gestionnaires de droit public ou de droit privé. • des établissements de santé cités par l’article L.6133-1 du CSP. • des professionnels des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires. CASF L312-7

42. Qualité juridique • Le groupementest doté de la personnalité morale. • Il poursuit un but non lucratif. • Le statut, majoritairement public ou privé de ses membres, détermine celui du groupement. • Les droits des membres sont fixés soit à proportion de leurs apports, soit à proportion de leur participation aux charges de fonctionnement.

43. Organisation administrative • Un seul organe délibérant : l’assemblée générale (pas de conseil d’administration). • Un organe exécutif pris au sein de l’AG : l’administrateur, élu au sein de l’AG pour une durée de trois ans renouvelable. Fonction non rémunérée.

44. Capacité opérationnelle Le GCSMS peut : • recruter directement • réaliser directement les missions des membres • exploiter directement l’autorisation • agir sur la recomposition de l’offre, puisqu’il peut procéder à des fusions ou des regroupements … sous mandat de ses membres adhérents CASF L312-7

45. Budget - Financement • Un capital social devra être constitué si le GCSMS comporte des charges de fonctionnement. Il n’existe pas de montant minimum au capital. Dans ce cas, la contribution des membres aux charges de fonctionnement devra être définie. • En cas de gestion directe d’un établissement ou d’un service par le GCSMS, un budget propre sera arrêté par l’autorité de tarification.

46. Calendrier administratif et juridique • Approbation par l’assemblée délibérante de la création du GCSMS • Rédaction de la convention constitutive (modèle dans l’instruction DGAS du 3 août 2007) • Approbation par le préfet de la convention constitutive • Acquisition de la personnalité morale à compter de la date de publication au recueil des actes administratifs de la préfecture du département. • Autorisation d’exercer directement les prises en charge et tarification correspondantes

47. Quelques exemples • Le centre hospitalier Sainte-Marie (unique hôpital psychiatrique de Haute-Loire) et l’ADAPEI créent un GCSMS pour fluidifier les parcours des usagers entre l’HP et les établissements (ESAT, foyer-logement, foyer de vie et service d’accompagnement). • Quatre structures dans les champs des personnes âgées, de l’enfance et du handicap créent un pôle paramédical commun pour partager des compétences spécifiques ou rares.

48. Quelques exemples • Les associations Moissons nouvelles, Œuvre de Défense et de Protection de l’Enfance en Difficulté (ODPED), Séréna et Association pour la Défense et l’Insertion des Jeunes et des handicapés (ADIJ) se sont réunies au sein du GECITEP • Entretenir ou favoriser un maillage fin du territoire par une proximité géographique et une palette d’offres à taille humaine • Adapter et diversifier les propositions d’accompagnement des enfants et adolescents (SESSAD, internat, internat modulé, accueil temporaire)

49. Quelques exemples • Cette stratégie de réseau a conduit chacune des structures à redéfinir son projet d’établissement dans un ensemble collectif • Elargissement de la tranche d’âge du public accueilli et création de places nouvelles pour Séréna • Redéploiement du dispositif d’internat sur un nouveau territoire et développement du SESSAD pour Moissons Nouvelles • Transformation des places d’internat en semi-internat et SESSAD pour l’ADIJ • Ouverture de places de SESSAD pour l’ODPED

50. Quelques exemples • GCSMS des Collines Vendéennes composé de 16 établissements (10 EHPAD, 3 MARPA, 2 foyers de vie, 1 Hôpital Local) représentant 1000 lits et places • Organisation de filières de prises en charge, diffusion de référentiels, partage d’expériences • Mutualisation de formations et intervention commune de professionnels • Gestion de nouvelles activités