Enquête autour d’un soignant bacillifère en pneumologie

1. Enquête autour d’un soignant bacillifère en pneumologie Dr. Jean-Luc Marande Médecin du travail Dr. Nadine Dufeu-Desmazes Pneumologue ANMTEPH Ministère de la Santé Jeudi 23 Septembre 2010

2. Plan Description du soignant bacillifère Description du contage tuberculeux Protocole de suivi des personnes potentiellement exposées Résultats Traitements des infections tuberculeuses latentes Discussion Nouvelle stratégie du suivi des personnels exposés aux patients bacillifères

3. Description du soignant bacillifère • Marie-Josée D…, aide-soignante de pneumologie (49 ans) travaillant en hospitalisation (hospitalisation traditionnelle et hôpital de semaine) de jour à temps plein et effectuant quelques nuits supplémentaires dans le service. Elle a fait une formation en février 2009. • Tuberculose pulmonaire bacillifère diagnostiquée le 5 mars 2009 (examen direct  4 BAAR par champ / scanner thoracique  nodules du lobe supérieur G et de la pyramide basale D). • La toux a débuté en janvier 2009. • Quadrithérapie antituberculeuse classique débutée le 10 mars 2009, puis modifiée devant la découverte d’une résistance à l’isoniazide (Rifampicine / Pyrazinamide / Ethambutol / Levofloxacine), poursuivie pendant 2 mois et demi et remplacée par une bithérapie (Rifampicine / Pyrazinamide) pendant 4 mois et demi. • Tuberculose réparée au titre d’une MP n° 40.

5. Cas de tuberculose déclarés en FranceBEH 24/03/09

6. La résistance à l’isoniazide • Taux en France de résistance à l’INH: • Primaire 2,4%  cas de la soignante malade • Secondaire 9,9%  La plus fréquente • Recherche de patients du service ayant une souche avec le même antibiogramme sur 2 ans  1 patient mais l’identité génomique était différente • Recherche de patients du service ayant une souche avec un antibiogramme proche sur 2 ans  3 patients

7. Description du contage tuberculeux • Réunion d’alerte du 13/03/09  période d’exposition retenue du 01/12/08 au 22/02/09 (dernier jour de travail)  durée d’exposition cumulée patients retenue 1 heure sauf pour les patients immunodéprimés (pas de durée minimum) durée d’exposition cumulée personnels retenue 8 heures (une journée de travail en commun) • Nombre de personnes potentiellement exposées  111 patients  58/105 ont été suivis  56 travailleurs- de pneumologie (fixes, stagiaires, équipe de suppléance) - du bio-nettoyage - d’autres services ayant partagé la même formation & - une soignante ayant des liens amicaux hors travail

8. Protocole de suivi des travailleurs potentiellement exposés Questionnaire  période d’exposition / nature des contacts / antécédents de tuberculose – ITL traitées / dernier test tuberculinique / dernière radiographie de thorax Consultation à T0 « relatif » C1 tubertest® + radiographie de thorax si non récents ± test de détection de la production d’interféron  pour le diagnostic des infections tuberculeuses (test Quantiféron-TB® / QFT) Consultation à M3/6 C2 tubertest® + radiographie de thorax ± test QFT Consultation à M12/16 C2/3 test QFTpour les personnes n’ayant pas fait le contrôle M3/6 ou justifiant d’un suivi Si ITL  consultation en pneumologie pour chimio-prophylaxie antituberculeuse avec suivi pneumologique et test QFTà distance

9. Suivi des travailleurs

10. Résultats C1 • 50 personnes suivies (5 ont quittés GH, 1 absent) • 50 tubertest® négatif  55 à 10 mm 17>10 mm  28 • 50 Radiographies thoraciques normales

11. Résultats C1 • 45/50 personnes ont eu un test QFT  négatif  39 positif  6 • 5 ITL (test entre 0,98 et >10) 5 chimio-prophylaxies ( 5 MP 40)  2 arrêts précoces pour effets secondaires (à J16 et à J30) • 1 test faiblement positif (0,46) suivi du test  limite (0,36) à M4 puis négatif à M8

12. Comparaison des résultats tubertest® contemporain du test Quantiféron-TB®

13. Résultats C2 • 34 personnes revues + l’absent de C1 entre M3 et M10 • 20 tubertest®5 à 10 mm 8>10 mm  12  Pas de modification significative des IDR entre C1 et C2 • 26 Radiographies thoraciques normales (21 SST + 5 Pneumologie)

14. Résultats C2 • 25 personnes ont eu un test QFT  négatif  20 limite  2 (0,36) suivi du test  négatif à M8 positif  3 (entre 0,50 et 0,81) suivi du test  1 ITL + 2 tests négatifs à M13/14 • Pas de chimio-prophylaxie

15. Comparaison des résultats tubertest® contemporain du test Quantiféron-TB®

16. Résultats C2/3 à M12/16 • 21 personnes ont eu un test QFT(13 personnes non testées à M3/10 + 8 ayant un test QFT positif) négatif  16dont 2 soignants porteurs d’ITL à C1 traités & 2 soignants avec un test QFT faiblement positif (0,50 / 0,59) à C2

17. Résultats C2/3 à M12/16 • 21 personnes ont eu un test QFT positif  5 AS amie porteuse d’ITL à C1 traitée 2 ASH porteuses d’ITL à C1 avec une chimio-prophylaxie interrompue (J16, J30) 1 AS avec un test QFT à 0,81 à C2 1 CI avec un test QFT négatif à C1 • 5 Radiographies thoraciques normales • 2 ITL (test à 1,64 et 1,66) Pas de chimio-prophylaxie mais suivi du test QFT ± Rx de thorax

18. Suivi des tests Quantiféron-TB® limite et positif sans chimio-prophylaxie

19. Traitement prophylactique de l’Infection Tuberculeuse Latente 3 schémas thérapeutiques validés • Isoniazide (Rimifon®) 4mg/kg/j +Rifampicine (Rifadine®) 10mg/kg/j : • 3mois Tt1 • Isoniazide (Rimifon®) 5mg/kg/j : • 9mois Tt2 • Rifampicine (Rifadine®) 10mg/kg/j + Pyrazinamide (Pirilène®) 20mg/kg/j: • 2mois Tt3

20. Chimio-prophylaxies des ITL à C1 • Les 2 AS de pneumologie ayant une ITL ont reçu une chimio-prophylaxie classique: Isoniazide +Rifampicine pendant 3 mois. • L’AS amie et les 2 ASH ayant une ITL très probablement liée à une exposition à la soignante bacillifère, d’autant que C1 était un T0 relatif. Leur chimio-prophylaxie a tenu compte de la résistance du BK à l’isoniazide: Rifampicine + Pyrazinamide pendant 2 mois.

21. Chimio-prophylaxies des ITL à C1

22. Suivi des tests Quantiféron-TB® positif avec chimio-prophylaxie

23. Chimio-prophylaxies des ITL à C2/3 • Les 2 soignants porteurs d’une ITL à C2/3 n’ont pas reçu de chimio-prophylaxie • En fonction des données récentes de la littérature, des tests QFT à 1,64 et 1,66 ne justifiaient pas une chimio-prophylaxie de première intention mais un suivi prolongé du test ± radiographie de thorax • D’autant plus qu’un contage avec un BK résistant à l’isoniazide oblige à un traitement associant Rifampicine-Pyrazinamide pendant 2 mois mal supporté (effets secondaires obligeant un arrêt précoce chez 2 ASH traitées à C1)

24. Résumé de l’enquête Contacts 56 51 suivis 9 perdus de vue C1 50 suivis Test QFT + 6/45 5 ITL  5 chimio-prophylaxies 2 effets II arrêt C2 34 + 1 suivis Test QFT + 3/25 M3/10 0 chimio-prophylaxie Test limite 2/25 - C2/3 21 suivis Test QFT + 5/21 M12/16 3 ITL traitées à C1 + 2 ITL  0 chimio-prophylaxie Suivi 6/12m test QFT ± Rx

25. Discussion 1 • Par rapport aux données de la littérature, l’adhésion au suivi lors de ce contage est bonne avec un taux de perdus de vue de 17,5 % (9/51). • Le suivi des travailleurs a débuté avec la mise à disposition du test QFT, ce qui explique un protocole de suivi modifié par rapport aux recommandations en cas de contact tuberculeux (tubertest® + radiographie de thorax à T0, M3 et M12/18)  2 consultations au lieu de 3 quand le test QFT était négatif.

26. Discussion 2 • L’utilisation test QFT beaucoup plus sensible et spécifique que le tubertest® (Diel, Chest 2010) a permis le dépistage de 7 ITL chez 51 personnes suivies (14%). • Le meilleur dépistage des ITL et leur mise sous chimio-prophylaxie quasi-systématique explique le nombre croissant de MP n°40 reconnues depuis quelques années à l’AP-HP (environ 60 000 paramédicaux).

27. Tuberculoses professionnelles chez les paramédicaux de l’AP-HPdonnées Dr. JL Benkétira

28. Discussion 3 • L’enquête avec l’utilisation test QFT nous a conduit à modifier deux protocoles de suivi des personnels exposés aux BK  en cas de contact avéré  suivi des personnels travaillant dans des services à risque élevé (recevant plus de 5 patients bacillifères /an)

29. Protocole en cas de contact avéré avec un patient bacillifère 2010 • Consultation à la recherche du contact avéré soins rapprochés < 1m à un patient-source bacillifère (présence de BAAR à l’examen direct) sans port de masque approprié pendant une durée cumulée d’au moins 1 heure • Test QFT à C1 (T0) et C2 (M3/6) • Radiographie de thorax si le test QFT est positif

30. Protocole de suivi des personnels exposés aux patients bacillifères 2010 (1) • Test QFTtous les 18/24 mois au décours ou non de la visite médicale (en remplacement du tubertest® + radiographie de thorax) • Conditions du suivi être en poste depuis au moins 6 mois en dehors d’un contact avéré • Services concernés à risque élevé  médecine interne, pneumologie, réanimation médicale, SAU adulte + laboratoire de bactériologie • Personnels concernés  PM, PNM (IDE, AS, kinésithérapeutes, CS, techniciens de laboratoire) et équipe du bio-nettoyage

31. Protocole de suivi des personnels exposés aux patients bacillifères 2010 (2) • Étudiants en formationsuivi si contact avéré • Si test QFTpositifconsultation avec radiographie de thorax de face et contrôle du test QFT à 6 ou 12 mois en fonction du résultat quantitatif et la prise ou non d’une chimio-prophylaxie • Si symptômes dans l’intervalle consultation avec radiographie de thorax  consultation spécialisée si besoin

32. Conclusion • Bonne adhésion au suivi (82,5%) • Utilisation du test QFT avec rendu des résultats sous forme quantitative • Dépistage de 7 ITL chez 51 personnes suivies (14%) • 5 chimio-prophylaxies dont 3 menées à terme • Modification de 2 protocoles de suivi des personnels exposés aux BK

33. Remerciements • Dr Patrice Schmitt, médecin du travail • Dr. Hughes Schlegel, pneumologue • Dr. Claire Goulvestre, biologiste • L’équipe de santé au travail • Les cadres de soins de pneumologie • L’équipe opérationnelle d’hygiène • Dr. Philippe Morand, bactériologiste • Dr. Jean-Luc Benkétira, service central de médecine administrative et statutaire de l’AP-HP