MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON PANCREATITE ACUTA SEVERA O SOTTOPOSTO A CHIRURGIA PANCREATICA

1. MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON PANCREATITE ACUTA SEVERA O SOTTOPOSTO A CHIRURGIA PANCREATICA Francesco Razzetta Dipartimento di Chirurgia ASL 4 Chiavarese

2. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PANCREAS funzione esocrina proteasi amilasi lipasi nucleasi funzione endocrina insulina glucagone somatostatina altri

3. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PANCREAS ESOCRINO SECREZIONE DI MOLECOLE A POTENTE ATTIVITA’ ENZIMATICA LITICA

4. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PANCREATITE PROCESSO INFIAMMATORIO DEL PANCREAS CON MANIFESTAZIONI LOCALI E SISTEMICHE E VARIABILE INTERESSAMENTO DI ALTRI ORGANI (POLMONI, RENI, CUORE)

5. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PANCREATITE • LIEVE (EDEMATOSA O INTERSTIZIALE) • RARAMENTE PRESENTA COMPLICANZE, • INSUFFICIENZA DI ORGANI O MORTE (1,6%) • SEVERA (NECROTIZZANTE) • SEPSI, MANIFESTAZIONI SISTEMICHE, • INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, RENALE, • CARDIACA, MORTE (16,7%)

6. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PANCREATITE cause • litiasi biliare 60% • alcolismo 8.5% • chirurgia 3.3% • ERCP 3.4% • dislipidemia 3.5% • farmaci 2% • sconosciuta 20% Dati ProInfAISP 2001

7. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PANCREATITE FISIOPATOLOGIA 1. Blocco della secrezione 2. Attivazione enzimatica flogosi ed edema interstiziale 3. Formazione ed increzione di citochine aumento permeabilità capillare attivazione cascata coagulativa

8. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica Fisiopatologia della pancreatite acutaAUTODIGESTIONE ENZIMATICA (1) 1) ATTIVAZIONE INTRAPARENCHIMALE ENZIMI 2) AUTODIGESTIONE ACINO DUTTALE: presenza di Tripsina attiva, Chimotripsina, Elastasi induce necrosi colliquativa e infiltrazione leucocitaria. Attivazione enzimatica intraduttale: l’Amilasi non determina lesioni tissutali gravi, la Lipasi determina steatonecrosi nel tessuto adiposo e nell’architettura capsulare della ghiandola con sequestrazione di ioni calcio. 3) Attivazione del TRIPSINOGENO E TRIPSINA determinano: Attivazione a cascata della fosfolipasi e dell’elastasi che in presenza di acidi biliari favorisce la conversione della LECITINA in LISOLECITINA >necrosi coagulativa delle membrane cellulari 4) ELASTASI E COLLAGENASI provocano: lesione delle fibre elastiche della parete vasale emorragie tissutali e trombosi

9. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica AUTODIGESTIONE ENZIMATICA (2) 4) Liberazione di molecole vasoattive: CALLICREINA, BRADICHININA, CALLIDINA AUMENTO DELLA PERMEABILITA’ CAPILLARE diffusione del processo autodigestivo, sequestrazione di liquidi-->aumento flusso linfatico e di essudato peritoneale RIDUZIONE FLUIDO EXTRACELLULARE 5) Comportamento degli inibitori: TRIPSINOGENO LIBERO, alfa1 antitripsina, proteasi alfa2 macroglobulina formano complessi con il complemento e con le proteasi attività enzimatica autolitica con diffusione al di fuori del parenchima e per via ematica con colate necrotiche mediastiniche retroperitoneali lungo le docce parieto coliche.

10. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica ATMOSFERA TOSSICA+ENZIMI ATTIVI+SOSTANZE VASOATTIVEEFFETTI SISTEMICI SANGUE: coagulazione intravasale disseminata CUORE: depressione dell’attività miocardica da riduzione del consumo A-V di ossigeno e alterazioni emodinamiche; MICROCIRCOLO: aumento e successiva diminuzione delle resistenze periferiche; POLMONE: lesione della membrana respiratoria per riduzione del fattore sulfactante polmonare da attivazione della fosolipasi A; FEGATO: congestione epatica, depressione fosforilazione ossidat. RENE: riduzione del flusso corticale ed insufficienza renale; ENCEFALO: demielinizzazione lipolitica, psicosi tossica METABOLISMO: iperglicemia, aumento aa. aromatici e di falsi neurotrasmettitori, ridotta estrazione tissutale di O2

11. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PANCREATITE DECORSO necrosi sterile turbe emodinamiche insufficienza d’organi complicanze emorragiche 1. FASE TOSSICA sovrainfezione delle necrosi ascesso – pseudocisti infetta stato settico generalizzato 2. FASE SETTICA

12. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica CLINICA • dolore • nausea e vomito • febbre • tachicardia • ittero • peritonite • sepsi • ecchimosi cutanee • dispnea • insufficienza renale • insufficienza cardiaca • shock

13. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica DIAGNOSTICA BIOCHIMICA • dosaggio enzimatico • emocromocitometrico • funzionalità epatica • azotemia, glicemia, creatininemia • LDH • PCR • calcemia • emogasanalisi

14. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica LABORATORIO • Iperamilasemia: nelle prime ore, poi può decrescere anche nelle necrosi importanti • Lipasi: più specifica di amilasi, elastasi, tripsine • Fosfolipasi A2: valore diagnostico 80% nelle complicanze lesive sul sulfactante • Proteina C Reattiva: è il test più affidabile, semplice, di costo contenuto • Elastasi/ Interleuchina 6: positivi nelle prime 24 ore, sensibilità 100%, specificità 70%

15. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TECNICHE DIAGNOSTICHE • ECO: sempre, limiti da ileo paralitico • TAC: “gold standard”, dopo 48 ore, evidenzia raccolte, consente puntura per batteriologico, valuta esiti in pseudocisti, valuta l’evoluzione delle necrosi, utile per lo studio del retroperitoneo • Rx torace: polmone da shock • Lavaggio peritoneale: sensibilità 95%, specificità 99%, accuratezza 97%, falsi positivi 1,4%

16. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TECNICHE DIAGNOSTICHE condizioni locali individuazione causa fluido intraperitoneale edema necrosi raccolte peripancreatiche ascessi ECOGRAFIA TC

17. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PROGNOSI SCORE Ranson Glasgow • età • leucocitemia • glicemia • LDH • AST • ematocrito • azotemia • calcemia • Pa O2 • deficit di basi • sequestro di liquidi • età • leucocitemia • glicemia • LDH • AST • azotemia • calcemia • albuminemia • Pa O2

18. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica ASSISTENZA ALL’INGRESSO • controllo parametri vitali • prelievo per parametri ematochimici • accertamenti diagnostici (Rx, etg) • via venosa (eventualmente centrale) • catetere vescicale • SNG (nelle forme lievi solo se vomito) • terapia d’attacco (no antibiotico) • controllo del dolore

19. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TERAPIA MEDICA • DIGIUNO • MISURE DI SUPPORTO: riequilibio elettrolitico, NPT, analgesia, antibiotici, assistenza respiratoria • SOPPRESSIONE SECREZIONE PANCREATICA ESOCRINA: Aspiraz. nasogastrica, antagonisti recettori H2, antiacidi, somatostatina • INIBIZIONE DEGLI ENZIMI PANCREATICI: inibitori delle proteasi, aprotinina, gabesato, plasma • ELIMINAZIONE DI SOSTANZE TOSSICHE INTRAPERITONEALI: dialisi peritoneale

20. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TERAPIA MEDICA • digiuno • terapia antalgica • soppressione acidità gastrica (anti-H2, omeprazolo) • aspirazione gastrica (SNG) • inibitori secrezione (somatostatina e similari) • antiproteasici (gabesato e similari) • antibiotici • nutrizione parenterale totale • profilassi antitrombotica

21. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica ASSISTENZA IN REPARTO • prosecuzione terapia • esecuzione ematochimici di controllo • controllo parametri ogni 4 ore • correzione tempestiva della terapia • controllo del dolore • esecuzione della diagnostica (TC dopo 48 ore)

22. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica OBIETTIVI • limitare la gravità del processo • interrompere i meccanismi che portano allo • sviluppo di complicanze • mantenere il paziente in compenso • identificare i pazienti che hanno necessità • di un provvedimento chirurgico MONITORAGGIO ACCURATO

23. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica SITUAZIONI DA IDENTIFICARE • necessità di terapia intensiva • pancreatitelitiasica che non migliora entro 24 ore • sfinterotomia endoscopica • necrosi sterile con andamento peggiorativo • chirurgia • necrosi infetta • chirurgia • raccolta fluida peripancreatica con effetto massa • drenaggio percutaneo • emorragia (erosione vasi, ulcere, varici)

24. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica) CONSIDERARE RICOVERO IN T.I. SE SONO PRESENTI ALMENO DUE DEI SEGUENTI DATI: • T.A. > 38°C o < 36°C • f.c. > 90 bpm • F.R. > 20/minuto • Pa O2 < 32 • GB > 12.000 o < 4000

25. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica INDICAZIONI CHIRURGICHE • NECROSI INFETTA • ASCESSO PANCREATICO • PSEUDOCISTI (tardiva) • BONIFICA BILIARE (tardiva)

26. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica OSTRUZIONE BILIARE ACUTA • ERCP con sfinterotomia entro 36-48 ore • laparotomia quando fallisce la sfinterotomia endoscopica.

27. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TECNICA CHIRURGICA • Necrosectomia: se necrosi colliquativa • Splenopancreasectomia corpo caudale: se necrosi non colliquativa, ma tessuto compatto, pastoso, • Sempre colecistectomia + drenaggio biliare esterno • Drenaggidella cavità + lavaggio continuo di 8-10 litri di fisiol.+ gabesato • Trattamento APERTO: incisione trasversa, sutura dell’omento e colon al peritoneo, zaffo, steridrape, rete marlex, medicazione ogni 48 ore

28. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica MONITORAGGIO • frequenza cardiaca • pressione arteriosa • frequenza respiratoria • saturazione di ossigeno • diuresi oraria • pressione venosa centrale • temperatura corporea • glicemia • quantità e qualità del ristagno gastrico • alvo

29. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica MONITORAGGIO • frequenza cardiaca • la tachicardia all’ingresso costituisce un indicatore • della presenza di una pancreatite acuta severa l’insorgenza di una tachicardia nel decorso della malattia può rivelare l’instaurarsi di una complicanza (ipovolemia, shock, insufficienza respiratoria, sepsi)

30. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica MONITORAGGIO • frequenza respiratoria • saturazione di ossigeno • l’aumento della frequenza respiratoria e/o la • diminuzione della saturazione possono indicare • l’instaurarsi di una insufficienza respiratoria eseguire EGA e iniziare O2-terapia con maschera eventuale utilizzo di CPAP o ventilazione assistita

31. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica MONITORAGGIO • pressione arteriosa • pressione venosa centrale • l’ipovolemia può essere espressione di • - un importante sequestro di liquidi • - una emorragia in atto • - uno shock settico infondere soluzioni colloidi o cristalloidi eventuale utilizzo di amine

32. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica MONITORAGGIO • diuresi oraria • pressione venosa centrale • l’ipovolemia e lo stato tossiemico possono causare • diminuzione della diuresi e della PVC • un’insufficienza cardiaca aumenta la PVC Mantenere diuresi di almeno 50 cc/ora e una PVC tra 3 e 10 cm H2O infondere soluzioni cristalloidi fino ad obiettivo eventuale utilizzo di furosemide o dopamina

33. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica MONITORAGGIO BILANCIO IDRICO ENTRATE USCITE soluzioni elettrolitiche diuresi nutrizione drenaggi liquidi veicolanti farmaci SNG perspiratio

34. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica MONITORAGGIO MISURAZIONE P.V.C. • paziente sdraiato su un piano orizzontale • rimuovere cuscino • posizionare lo 0 a livello della linea ascellare media • attendere con pazienza l’arresto della colonna

35. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica GESTIONE CATETERI VENOSI CENTRALI • sono tra le più comuni fonti di sepsi • controllare quotidianamente l’integrità • medicare ogni 4 giorni • cambiare quotidianamente il deflussore • disinfettare i gommini prima di iniettare • evitare l’infusione di emoderivati e i prelievi

36. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica MONITORAGGIO • glicemia • la pancreatite può causare una carenza insulinica • le soluzioni nutrizionali amplificano tale carenza controllo tramite stick ogni 4 ore pronta correzione tramite piccoli boli di insulina tamponamento adeguato delle soluzioni perfusionali

37. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica CHIRURGIA PANCREATICA • duodenocefalopancreasectomia • pancreasectomia sinistra • pancreasectomia totale interventi • resezione gastrica • resezione via biliare • splenectomia • resezione di vasi • linfoadenectomia procedure associate

38. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica CHIRURGIA PANCREATICA CARATTERISTICHE • notevolmente demolitiva • su pazienti in scadenti condizioni • elevato trauma chirurgico • postoperatorio lungo e complesso • elevata possibilità di complicanze RISCHI • emorragia • deiscenza anastomotica SEPSI

39. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TERAPIA POST-OPERATORIA • soluzioni elettrolitiche fino alla I giornata • nutrizione parenterale dalla II giornata • antibiotici • analgesici maggiori • antisecretivi gastrici • profilassi anti-trombotica • insulina • antisecretivi pancreatici (?)

40. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica MONITORAGGIO • f.c. - P.A. • diuresi - PVC • f.r. - Sat. O2 • glicemia • SNG • drenaggi • canalizzazione cardio-circolatorio respiratorio metabolico chirurgico

41. monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica MONITORAGGIO DRENAGGI sangue emorragia bile deiscenza biliare aumentata fistola pancreatica dosaggio amilasi sul drenato qualità quantità