Gestione domiciliare del paziente con BPCO

1. Gestione domiciliare del paziente con BPCO Ugo Valesano Cuneo, 24 settembre 2011

2. Prevenzione • Monitoraggio dell’ordinario • Individuazione precoce delle criticità • Organizzazione degli interventi sul territorio • Con lo scopo di migliorare l’attesa e la qualità della vita e ottimizzare le risorse sanitarie Significato e ruolo del MMG

3. La BPCO è una malattia complessa • Il BC è un malato difficile • Le malattie croniche a lenta evoluzione si embricano con altre patologie croniche • Quasi la metà dei >65 aa ha 3 patolgie croniche • Il 20% del >65 aa ha 5 o più malattie croniche • Il BC è soprattutto un malato internistico BPCO: malattia complessaBRONCHITICO CRONICO: malato difficile

4. Il pz. affetto da BPCO è un malato complesso che trova la sua gestione ideale proprio da parte del MMG • Il MMG dovrebbe per questi pz. programmare e ottimizzare le valutazioni per mantenere il più possibile sotto controllo l’evoluzione della malattia Gestione domiciliare BPCO

5. Primo obiettivo rimane l’ELIMINAZIONEDEI FATTORI DI RISCHIO che aggravano l’evoluzione della malattia e diminuiscono l’aspettativa di vita FUMO Valutazione e Monitoraggio

6. Vi ricordate … • ASK …. ADVISE …. ASSES …. ASSIST … ARRANGE … • CHIEDERE ogni volta se continua a fumare • AVVERTIRE ogni volta del grave pericolo del fumo • AIUTARE chi manifesta la volontà di smettere BPCO e Fumo

7. MALATO AMBULATORIALE • Freq. Ogni 2-3 mesi o in occasione di problemi • MALATO DOMICILIARE • ADP/ADI • LTOT • Freq. 15 gg – 1 mese Valutazione e Monitoraggio

8. Mirato alla valutazione complessiva del pz. • Dispnea • Tosse • Espettorato • Cianosi • Controllo del peso • Segni di CPC • SatO2 • Questionari Esame clinico

9. Grado • 0 Mi manca il fiato solo per sforzi intensi • 1 Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una salita lieve • 2 Su percorsi piani, cammino più lentamente delle persone della mia stessa età, oppure mi devo fermare per respirare quando cammino al mio passo su un percorso in piano • 3 Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in piano per circa 100 metri o per pochi • minuti • 4 Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il fiato quando mi vesto o mi spoglio. Mahler DA et al: Am RevRespirDis 1987; 135:1229 Grado di Dispnea (MRC)

10. Valori importanti spesso indicativi di riacutizzazione bronchitica • Tosse produttiva • Viraggio dell’espettorato • Febbricola Tosse ed Espettorato

11. Ogni riacutizzazione aggrava lo stato di malattia e prognosticamente accorcia il tempo di sopravvivenza • E’ anche la causa principale di ricovero del BC • Il 50% delle riacutizzazioni sono di origine batterica: • La TRIADE INFERNALE • S. pneumoniae • H. influenzae • M. catarralys Riacutizzazione bronchitica

12. CAUSE PRINCIPALI • Infezioni tracheobronchiali • Polmoniti • Episodi tromboembolici • Aritmie • Scompenso cardiaco Riacutizzazione bronchitica

13. Ricoveri ordinari per BPCO riacutizzata

14. La perdita di peso è un fattore prognostico negativo nella BPCO BMI >29 BMI > 24-29 BMI 20-24 BMI < 20 Ipomobilità, iponutrizione, citochine della flogosi SARCOPENIA DEFICIT VENTILATORIO BMI

15. Dispnea e tachipnea • Tachicardia (ritmo di galoppo) • Rumori cardiaci (rinforzo e adoppiamento II tono, soffio sistolico da rigurgito tricuspidale) • Turgore giugulare • Cianosi • Edemi Ricerca segni di CPC

16. Permette attraverso una fonte luminosa di misurare la quantità (%) di HB legata nel sangue (saturazione Hb) • Si utilizza una pinza che si applica al dito (lobo orecchio) e si può rilevare ad ogni battito cardiaco la SatO2, la freq. E l’intensità del polso Saturimetria (Pulsiossimetro)

17. Saturimetro digitale

18. Limitazioni Vasocostrizione CO Smalto, macchie di tabacco, alteraz. ungueali SatO2

19. SPIROMETRIA: ogni 1 – 2 aa e in caso di supposto aggravamento • RX TORACE: ogni 2 aa e in caso di riacutizzazioni impegnative (ev. HRTC) • EGA: nel pz. in LOLT ogni 3-4 mesi, in caso di peggioramento/desaturazione • Ematochimici: 6 mesi – 1 anno • ECG: ogni anno • Ecocadio ogni 1-2 aa. • Monitoraggio delle malattie associate Gli esami da richiedere nel monitoraggio

20. Frequenza e gravità delle riacutizzazioni • Grado di tolleranza allo sforzo • Malnutrizione (BMI < 21) • Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60) • Ipercapnia (PaCO2 > 45) • Cuore polmonare • Numero e gravità delle comorbidità Principali fattori prognostici negativi

21. Fattoreprognostico di mortalità • B: body mass index (BMI) • O: airflow obstruction • D: dyspnea • E: exercise capacity BODE INDEX

22. Parametro non riproducibile in ambulatorio. (percorso tracciato, cronometro, controllo di fc, satO2 e PA prima e dopo la prova) Può essere tenuto presente come fattore prognostico negativo nei pz. cronici in LTOT che vivono in casa o fanno brevi passeggiate (la progressiva riduzione della distanza percorsa è un fattore di monitoraggio importante) Walking test (distanza percorsa in 6 m’)

23. BODE Index

24. PRINCIPALICOMORBIDITA’ • Insufficienza cardiaca cronica • Cardiopatia ischemica • Vasculopatia periferica • Embolia polmonare • Aritmie • Diabete mellito • Osteoporosi • Neoplasia polmonare • Sindrome metabolica • Obesità ed OSAS • Depressione, ansia BPCO e COMORBIDITA’

25. L’ETA’ è una variabile molto importante • Quasi metà dei >65 aa ha 3 patologie croniche • Il 20% dei >65 aa ne ha 5 o più BPCO e COMORBIDITA’

26. Sono quelle che influenzano e guidano il trattamento terapeutico e dettano i criteri di monitoraggio del paziente. • Possono esserci tutte le comorbilità possibili, ma quelle che influenzano maggiormente il decorso della malattia sono soprattutto le malattie cardiovascolari. Comorbidità

27. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: 1° causa di morte nel pz. con BPCO grave • MALATTIE CARDIOVASCOLARI (Insuff. cardiaca, cardiopatia ischemica, aritmie) e NEOPLASIE (Polmonari e Altre): 1° causa di morte nella BPCO lieve/mod. Cause di morte nel pz. con BPCO

28. RESPIRATORIE: 35% • CARDIACHE: 27% • CANCRO: 21% • ALTRO: 10% • Sconosciute: 7% Calverley et al. NFJM 2007 Studio TORCH: cause di morte a 3 aa. in 6112 pz. con BPCO (FEV1<60%)

29. Circa 1/3 dei pz. cardiopatici è affetto da BPCO • La coesistenza peggiora la prognosi • La riduzione del FEV1 è fattore di rischio di mortalità per tutte le cause • L’insuff. respiratoria progressiva spiega solo 1/3 della mortalità legata a BPCO • I pz. con BPCO muoiono prevalentemente per comorbidità piuttosto che per BPCO BPCO e Malattie Cardiovascolari

30. La terapia del “BRONCHITICO CRONICO” non è una terapia che segue semplicemente gli scalini delle raccomandazioni GOLD • Non può essere una politerapia aritmentica ma il frutto di una strategia terapeutica complessa e personalizzata BPCO, comorbidità e problemi terapeutici

31. OBIETTIVO: gestione personalizzata del pz., inclusiva delle possibili comorbidità, attraverso una visione insiemistica • METODO: deve includere anche lo screening delle comorbidità in particolare nei >65 aa. • PROBLEMA APERTO: possibile conflitto tra Linee-Guida per differenti patologie nell’ottica degli obiettivi terapeutici (uso dei B-bloccanti nei cardiopatici, steroidi nell’osteoporosi e nel diabete, ecc.) BPCO e comorbidità

32. L’adeguatezza terapeutica si basa sulla nostra conoscenza ed esperienza e sulla collaborazione specialistica • L’adesione e la corretta assunzione della terapia deve rimanere un CRITERIOPRIMARIO del MMG che non deve assolutamente dare per scontato che il pz. assuma regolarmente la terapia e soprattutto che usi correttamente i vari supporti tecnici (device, regolazione dell’O2, ecc.) Adeguatezza e Adesione alla terapia

33. … uno SCREENING INTERNISTICO regolare, considerando il malato nel suo insieme • … uno SCREENING MIRATO cercando almeno annualmente di quantizzare l’evoluzione della malattia e la prognosi • … non dimentichiamo il FUMO • … attenzione alle RIACUTIZZAZIONI • … controlliamo e modifichiamo la TERAPIA secondo le necessità individuali, ma soprattutto accertiamoci che la terapia venga fatta correttamente (adesione terapeutica) • … non scordiamoci la vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Riassumendo ….

34. Soprattutto la prevenzione delle riacutizzazioni e una corretta terapia • Migliora la qualità di vita • Migliora l’attesa di vita • Riduce i ricoveri ospedalieri • Riduce la spesa sanitaria Corretta gestione BPCO

35. Il MMG ha ancora il tempo di pensare al malato? Come fare?

36. Aprire un ambulatorio dedicato … Tutte le DOMENICHE dalle 8 alle 12!!! GRAZIE! Una proposta concreta!