Pancreatite acuta

1. Pancreatite acuta Processo flogistico non suppurativo del pancreas, con tendenza all’evoluzione in senso necrotico emorragico, la cui patogenesi si identifica con un meccanismo autodigestivo legato all’attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici.

2. Pancreatite acuta La prima descrizione del pancreas si attribuisce ad Herofilo, medico greco, nato in Calcedonia nel 335 A.C. e deceduto nel 280 A.C.

3. Pancreatite acuta • Alberti 1578 studio della flogosi pancreatica • Wirsung 1642 scoperta del dotto pancreatico • Brunner 1683 descrizione della papilla duodenale • Graaf 1671 fisiologia del pancreas • Valentin 1844 funz. digest. del succo pancreatico • Balser 1882 scoperta della necrosi adiposa • Chiari 1896 scoperta della genesi autodigestiva • Opie 1901 teoria del “canale comune” • Elman 1927 descriz. del test sierico dell’amilasi

4. Pancreatite acuta Alcuni autori ritenevano che la presenza di una pancreatite acuta poteva essere soltanto evidenziata alla laparotomia o all’autopsia (Bernard 1959, Wheler 1971) e che la classificazione può essere eseguita ai fini prognostici soltanto alla laparotomia (Poppas 1982, Pullas 1982).

5. Pancreatite acuta Una migliore conoscenza di tale patologia ed un approccio diagnostico-terapeutico più razionale hanno determinato una più efficace gestione del malato, caratterizzata da un trattamento il più precoce possibile. (D’Amico,2001)

6. Anatomia del pancreas

7. Anatomia del pancreas

8. Pancreatite acuta: Stadiazione gravità secondo Ranson Al ricovero • – Età > 55 anni nelle forme alcoliche • > 70 anni nelle forme biliari • – Globuli bianchi > 16.000 mm3 • – Glicemia > 200 mg/dl • – LDH > 400 U/L • – GPT o ALT > 250 U/L Prognosi favorevole se presenti meno di 3 indici A 48 h dal ricovero • – Anemia (Riduzione dell’ematocrito > 10 %) • – Oliguria e Insufficienza renale (Azotemia in aumento > 20 mg/dl) • – Calcemia < 8 mg/dl • – Ipossiemia Pa O2 < 60 mmHg • – Acidosi metabolica • – Ascite e sequestro di liquidi (> 4 l) Prognosi grave se presenti più di 3 indici (Mortalità > 60 % con 6 indici)

9. Indice prognostico proposto da Balthazar correlato all'esame TAC:  A: PANCREAS NORMALE: 0 PUNTI B: AUMENTO DI VOLUME DEL PANCREAS, ALTRI TESSUTI INDENNI: 1 PUNTO C: ALTERAZIONI INFIAMMATORIE DEL PANCREAS E DEL TESSUTO ADIPOSO PERIPANCREATICO: 2 PUNTI D: RACCOLTA FLUIDA PERIPANCREATICA: 3 PUNTI E: DUE O PIU' RACCOLTE FLUIDE PERIPANCREATICHE, GAS NEL PANCREAS O NEI TESSUTI PERIPANCREATICI: 4 PUNTI

10. Etiologia delle pancreatiti acute • Malattie delle vie biliari : 33 % Litiasi, infezioni, anomalie congenite • Alcolismo cronico 20 % • Mista: alcolica e biliare 15 % • Post-operatoria 10 % • Idiopatica 8 % • CPRE, Traumi, Farmaci, Iperparatir. 7 % • Ipertrigliceridemia 6 %

11. PANCREATITE ACUTAEziologia • tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organo-fosforici) • farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina, furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati) • traumi accidentali (traumi addominali chiusi) e iatrogeni (p.a. Post-ERCP e postoperatorie) • ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio, coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertono dell’Oddi) • alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia) • infezioni da parassiti (ascaridi, clonorchiasi), virus (parotite, rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV), batteri (mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosis) • anomalie vascolari (ischemia: ipoperfusione; emboli aterosclerotici; vasculiti: LES, PAN, ipertensione maligna) • miscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, ipotermia) • idiopatica

12. Patogenesi della P.A. Indipendentemente dalle cause che la determinano, la pancreatite acuta origina da un’alterazione dei normali processi fisiologici di secrezione (esocitosi) dei granuli di zimogeno sintetizzati all’interno della cellula acinare pancreatica Fattori coinvolti: • Tripsinogeno, tripsina • fosfolipasi e elastasi attivate • attivazione del complemento • distruzione vascolare e cellulare • ipossia tissutale e necrosi • rilascio di tripsina proelastasi e fosfolipasi.

13. Fisiopatologia: sistema a cascata

14. ANATOMIA PATOLOGICA I quadri Anatomopatologici della pancreatite acuta sono variabili e spesso i confini non così demarcati da rendere sempre possibile un sicuro inquadramento. • Il quadro iniziale è caratterizzato dall'EDEMA ed in questo caso la forma clinica è autolimitantesi. • Il quadro successivo è quello dell’EMORRAGIA; caratteristica di questo quadro è la presenza di aree emorragiche che possono evolvere in pseudocisti o possono dar luogo ad ascessi pancreatici • Un quadro più grave è quello della NECROSI CELLULARE caratterizzato da aree di necrosi sia parenchimale che extraparenchimale (soprattutto steatonecrosi peritoneale, retroperitoneale ed alle radici dei mesi) • L'evoluzione settica del processo pancreatico si identifica nel quadro anatomopatologico della PANCREATITE ASCESSUALIZZATA, caratterizzata da ascessi pancreatici multipli.

15. Pancreatite acuta: CLINICA • DOLORE Ha un'insorgenza epigastrica, è di tipo viscerale ed è causato dalla distensione della capsula pancreatica. Si irradia agli ipocondri conferendo così una localizzazione tipica "a sbarra". Talvolta la colata degli enzimi pancreatici nella regione perietocolica può rendere ragione della localizzazione ai fianchi (anche bilateralmente) del dolore. Altre irradiazioni possibili sono quella dorsale e quella alle spalle per il coinvolgimento dell'innervazione frenica. In questi pazienti talvolta viene riscontrata una posizione antalgica definita a "cane di fucile": il paziente è rannicchiato su di un fianco, con le ginocchia piegate verso il petto, in questo modo la colonna vertebrale viene incurvata e la capsula pancreatica detesa. • NAUSEA E VOMITO Tale sintomatologia è molto spesso presente (80% dei casi) ed è dovuta alla compressione esercitata dal pancreas edematoso sullo stomaco e sul duodeno tale da provocare un'ostruzione. Il vomito è dapprima alimentare e quindi biliare. • IPERPIRESSIAInizialmente è moderata ed è dovuta alla flogosi chimica, in un secondo tempo (5 - 7 gg) può essere dovuta all'evoluzione settica della malattia.

16. Pancreatite acuta: ESAME CLINICO Stato generale gravemente compromesso. Alterazioni del sensorio che vanno dall'eccitazione all'obnubilamento. L'esame obiettivo ci permette di riscontrare: • Dolorabilità addominale localizzata elettivamente ai quadranti superiori. Solitamente l'addome è trattabile, e se si apprezza una contrattura addominale di difesa questa è dovuta allo stravaso in peritoneo degli enzimi pancreatici • Positivizzazione del Blumberg (anche nei quadranti inferiori). • vivo dolore alla palpazione dell'epigastrio (Triangolo pancreatico-duodenale di Choffard e punto di Dejardin). • La peristalsi è solitamente assente. • Raramente l'ispezione permette di scorgere i segni di Gray Turner (ecchimosi ai fianchi) e di Cullen (ecchimosi periombelicali) entrambi dovuti al passaggio dello stravaso ematico dallo spazio retroperitoneale al sottocutaneo.

17. Pancreatite acuta: ESAME CLINICO • Si possono apprezzare (casi più gravi) noduli di steatonecrosi sottocutanea alla radice degli arti • La polipnea si può instaurare anche precocemente sia a causa dello stato ansioso che per il dolore. • L'esame obiettivo del torace inoltre evidenzia l'innalzamento degli emidiaframmi (più frequentemente del sinistro) e la loro ridotta motilità. • La pressione arteriosa anche nelle fasi iniziali è ridotta (tuttavia può essere presente un temporaneo aumento dovuto al dolore) a causa del sequestro di liquidi nello spazio peripancreatico ed il polso è piccolo e frequente. • All'esame obiettivo si evidanzia inoltre secchezza della mucosa orale e cianosi periferica. • Nei casi più gravi il quadro è dominato dallo shock.

18. COMPLICANZE LOCALI O SISTEMICHE secondarie a pancreatite acuta I quadri che determinano, in associazione tra loro la fase tossica e possono portare alla cosiddetta "multiple organ system failure“, sono: • INSUFFICIENZA RENALEDopo lo shock è la manifestazione più frequente della P.A. grave, è gravata da una mortalità del 50%. La sua genesi è multifattoriale:- Fattori meccanici che riducono la perfusione- Shock ipovolemico, ipotensione - Rilascio di vasopressina e riduzione del flusso renale - Glomerulonefrite enzimatica - Prodotti di degradazione della necrosi • INSUFFICIENZA RESPIRATORIALa grave ipossemia (pO2<= 60 mmHg) che si osserva nella pancreatite acuta può essere ricondotta a:- Versamento pleurico (stravaso di essudato pancreatico attraverso canali linfatici) - Atelettasia (la Fosfolipasi inattiva il surfattante alveolare) - Edema (da danno capillare polmonare dovuto alla tripsina ed alle chinine) - Ipoventilazione (antalgica)

19. COMPLICANZE LOCALI O SISTEMICHE secondarie a pancreatite acuta • INSUFFICIENZA CARDIOVASCOLARE- Sequestro peri-pancreatico: formazione del III spazio, ipotensione. Si rende necessario un aumento della gittata cardiaca tramite l'incremento della frequenza e della contrattilità. Tuttavia non sempre è possibile ottenere un aumento della performance cardiaca sia per una preesistente cardiopatia alcolica che per la liberazione del MDF (Myocardial depressant factor), una chinina liberata dal pancreas ad azione inotropa nagativa. • ENCEFALOPATIA PANCREATICA(10 - 15%) Tale quadro è dovuto all'associazione dell'ipotensione con la demielinizzazione ad opera delle fosfolipasi e si manifesta con i seguenti quadri: - Incoscienza - Obnubilamento - Eccitazione Non sempre si possono discernere questi quadri da quelli dovuti all'assunzione cronica di alcool.

20. COMPLICANZE LOCALI O SISTEMICHE secondarie a pancreatite acuta • ALTERAZIONE DEL METABOLISMO DEL CALCIOL'ipocalcemia è un indice di gravità della P.A.. La saponificazione dei lipidi pancreatici (steatonecrosi) non è quantitativamente sufficiente a spiegare questo fenomeno, per questo si pensa che sia implicato un fenomeno di insensibilità del tessuto osseo allo stimolo ormonale. L'ipocalcemia può non comparire quando siamo di fronte ad una P.A. da iperparatiroidismo (ipocalcemia relativa). L'entità dell'ipocalcemia è talvolta tale da far evidenziare i segni di Chvostek e Trousseau. • ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONESono dovuta all'attivazione intravasale dei fattori della coagulazione con formazione di microtrombi che esercitano la loro azione a livello renale e polmonare, fino alla CID conclamata (rara); inoltre il consumo dei fattori della coagulazione spiega l'associazione di enterorragie nella P.A. • IPERGLICEMIAL'aumentato rilascio di glucagone è causa di un'iperglicemia che è resistente alla somministrazione di insulina.

21. Pancreatite acuta:DIAGNOSI - Attenta analisi della STORIA CLINICA - PARAMETRI BIOUMORALI - DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

22. PARAMETRI BIOUMORALI • EMATOCRITO ed EMOGLOBINA Sono inizialmente aumentati per la formazione del III spazio. In un secondo momento prevale un’anemizzazione dovuta a fenomeni emorragici ed emolitici. • LEUCOCITOSI • IPERGLICEMIA • IPOCALCEMIA, indice prognostico negativo • ALTERAZIONE DEI TEST DI FUNZIONALITA' EPATICA. • AMILASEMIA Tale esame è sensibile ma poco specifico. Esistono infatti molte condizioni nelle quali si può riscontrare una iperamilasemia: ERCP, trauma, colecistite, neoplasie vie biliari, ulcera peptica perforata, occlusione ileale, infarto mesenterico, peritonite, gravidanza tubarica, parotite, insufficienza renale, ustioni,, gravidanza, cisti ovarica, neoplasie ovariche, prostatiche, polmonari (primitive e secondarie) Solitamente si registra un incremento dell'amilasi nelle prime 12 ore e se i valori sono superiori a 1000 U/l si può fare diagnosi di P.A. • PROTEINA C REATTIVA Tale parametro di recente introduzione, caratterizzato da una precoce comparsa, da una specificità del 90% e dalla semplicità di dosaggio è il marker di necrosi più diffusamente utilizzato.

23. LAVAGGIO PERITONEALE La pancreatite viene considerata grave in questi casi: - LIQUIDO LIBERO > 20 ml - LIQUIDO LIBERO DI COLORE SCURO - LIQUIDO DI LAVAGGIO GIALLO PAGLIERINO O PIU' SCURO.

24. DIAGNOSTICA STRUMENTALE • Rx ADDOMEConsente la diagnosi differenziale con le patologie perforative e dimostra la presenza di.: - Livelli idro-aerei per l'ileo paralitico - Calcificazioni pancreatiche come esiti di pregressi episodi pancreatici - Ansa sentinella (dilatazione paralitica di anse digiunali in prossimità del pancreas - Dilatazione del colon prossimale per uno spasmo del trasverso Rx TORACE - Innalzamento degli emi-diaframmi - Versamento pleurico (più frequentemente a sinistra) - Atelettasie - ARDS nei quadri conclamati • ECOGRAFIA ADDOMINALEL'obiettivo di questa metodica è quello di visualizzare il pancreas: tale operazione è possibile nel 70% dei casi poichè negli altri l'esame è ostacolato dal meteorismo intestinale. Si potrà dimostrare:- Aumento di volume del Pancreas (V.N. 3 cm a livello cefalico, si assottiglia verso la coda). - Valutazione di eventuali versamenti addominali - Valutazione della colelitiasi - Studio delle vie biliari

25. DIAGNOSTICA STRUMENTALE • TAC ADDOMETale indagine non è influenzata dal meteorismo intestinale e ci permette di studiare - La morfologia del pancreas - Le variazioni di densità intraparenchimale della ghiandola - Raccolte addominali , con una accuratezza sicuramente superiore a quella dell'ECO. Un ruolo aggiuntivo di questo esame sembra essere quello prognostico. • RMN La RMN infatti sarebbe in grado di valutare e discernere le raccolte pancreatiche liquide da quelle emorragiche e da quelle infette

26. PANCREATITE ACUTATrattamento • MEDICO • Terapia di Supporto • TerapiaIntensiva • Terapia Specifica • CHIRURGICO • Bonifica della via biliare • Complicanze

27. TERAPIA DI SUPPORTO • Sedazione del dolore • Riequilibrio idroelettrolitico: sol. Fisiologica – cristalloidi - elettroliti • Correzione iperglicemia • Copertura antibiotica • Apporto nutrizionale

28. TERAPIA SPECIFICA • Inibizione della secrezione pancreatica - digiuno - SNG - somatostatina 6 mg/24 h infusione continua - octreotide 0.1-0.2 mg x3 s.c. • Inibizione degli enzimi pancreatici - gabesato mesilato 900-1500 mg/24 h infusione continua

29. INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO • NECROSI PANCREATICA INFETTA • Necrosi sterile estesa con MOF • Patologie biliari non dominabili con terapia medica e/o endoscopica • Complicanze precoci e tardive (emorragie, ascesso, pseudocisti)

30. Considerazioni Finali • La P.A. è una malattia primariamente medica • L’ERCP riveste un ruolo chiave nella diagnosi e nel trattamento della P.A. biliare • La colecistectomia, meglio se VLC, previa bonifica della VBP, rappresenta il gold standard del trattamento della P.A. biliare • Il ruolo della chirurgia è riservato alle complicanze della necrosi pancreatica, in particolare quelle settiche, responsabili di elevata morbilità e mortalità