Epidemiologia clinică

1. Epidemiologia clinică Medicină clinică + Epidemiologie = Epidemiologie clinică Aplicarea metodelor şi principiilor epidemiologice în asistenţa medicală a individului şi colectivităţilor (diagnostic, prognostic, tratament/profilaxie) precum şi în evaluarea deciziilor

2. Strategia adoptată este identică cu cea din epidemiologia fundamentală şi constă în: -observaţia evenimentelor de sănătate care survin la grupuri de indivizi reuniţi pe baza unor trăsături comune, - comparaţia observaţiilor între grupurile studiate şi - aprecieri asupracauzelor diferenţelor constatate.

3. Medicina clinică • tinde să particularizeze atitudinea faţă de pacient motivat de responsabilitatea directă faţă de acesta şi mai puţin să utilizeze probabilitatea în decizia clinică. Implicaţia practică este stabilirea diagnosticului, predicţia evoluţiei bolii şi aplicarea tratamentului necesar bazat pe cunoaşterea mecanismelor bolii. • De exemplu, bolnav cu hepatită acută virală - se aplică un sumar de examinări clinice, biologice şi intervenţii medicale. • efecte clinice: decesul, insuficienţa hepatică, hepatomegalia, icterul. • efecte biologice: creşterea ALAT, a bilirubinei, apariţia anticorpilor specifici. • intervenţii: administrare de hepatotrope, repaus la pat…. • Studiile de fiziopatologie şi morfopatologie au permis înţelegerea patogenezei (mecanismului) bolii şi sunt importante în măsura în care se reflectă în efectele menţionate.

4. Epidemiologia • studiază distribuţia şi determinanţii bolii în populaţie. Interesul epidemiologiei este direcţionat populaţional, implică urmărirea nu numai a aspectelor de boală ci în general caracteristicile grupurilor de indivizi utilizând probabilitatea şi mai puţin particularizările, • Epidemiologii utilizează categorii (fumători/nefumători, persoane cu sau fără infarct miocardic), indiferent de expresia individuală foarte variabilă. Includerea indivizilor în categorii, în ciuda diferenţelor individuale nu reprezintă o clasificare grosieră dacă nu maschează alte variabile care nu sunt de interes faţă de problema evaluată şi dacă se evită interpretările legate de şansă. • Mecanismul bolii este mai puţin interesant sau abordabil direct de către epidemiologi, cunoaşterea lui serveşte la formularea şi testarea ipotezelor cauzale la nivel populaţional. • Cum observaţiile sunt populaţionalebiostatistica asigură interpretarea adecvată.

5. Epidemiologia clinică • Iniţial toţi epidemiologii au fost clinicieni iar interrelaţia rămâne necesară şi evidentă chiar dacă s-a produs segregarea disciplinelor de studiu: epidemiologie şi medicină clinică, motivat de: • sub aspect individual diagnosticul, tratamentul şi prognosticul sunt nesigure, deci se exprimă ca probabilităţi, • probabilitatea la nivel individual este cel mai bine estimată prin raportare la grupuri similare de indivizi cercetate anterior, • intervenţia interpretărilor eronate în observaţia clinică sunt numeroase, „judecata personală absolută” depinde de: profesionalism, prejudecăţi, abilităţi diagnostice etc, • reducerea interpretărilor eronate se poate face prin observaţii populaţionale bine conduse care permit limitarea erorilor sistematice, a întâmplării şi factorilor de confuzie, • aceste principii sunt la fel de importante şi pentru clinicieni care trebuie să fie cât mai siguri în judecata clinică tot aşa cum sunt pentru cercetătorii care realizează studii epidemiologice.

6. Evenimentele clinice de interes major în EC sunt cele privind aspectele patologice posibile ale stării de sănătate (cei 5 D): sunt evenimente pe care clinicienii şi epidemiologii caută să le înţeleagă, să le prevadă, să le interpreteze şi să le modifice

7. Epidemiologia clinică studiază • Delimitarea anormal-normal • Istoria naturală a îmbolnăvirilor, • Diagnosticul • Prognosticul • Tratamentul • stabilirea asocierilor cauzale,factori de risc • abordările profilactice.

8. Anormalul - normal • Clinicienii sunt deseori confruntaţi cu aprecierea anormalităţii: • simplu, în stările foarte îndepărtate de la normal aşa cum este starea de comă, • dificilă diferentierea normal-anormalmai ales în condiţii “de granita”. • un suflu sistolic poate fi “inocent” sau patologic, • numeroase condiţii psiho-sociale care sunt sau nu încadrabile în existentasaunonexistentadiscernamantului

9. Decizia este dificilă mai ales în afara spitalului căci procesul de selecţie prin spitalizare presupune anormalitatea. • La nivel de asistenţă medicală primară unde pacientul se prezintă pentru manifestări “subtile” şi se amestecă neplăceri cotidiene cu afecţiuni potenţial severe: • dureri abdominale – apendicită sau o simplă indigestie? • valoarea tensiunii arterialesistolice de 140 mm Hg are semnificaţie ?

10. Fără să existe o soluţie ideală, elementul cheie în delimitarea normal - anormal presupune separarea situaţiilor care implică acţiune medicală imediată de cele care sunt nerelevante iar realizarea deciziei clinice tinde a fi optimizată prin aplicare de algoritmuri diagnostice şi decizionale (rezultat al cercetărilor de epidemiologie clinică) mai ales în serviciile care implică o atitudine medicală radicală aşa cum sunt cele de chirurgie, terapie intensivă.

12. DEFINIREA NORMALULUI • Despre noţiunea de normal, Dicţionarul Explicativ al Limbii Române defineşte: "care este aşa cum trebuie să fie, potrivit cu starea firească, obişnuit, firesc, natural“, "sănătos", "care este conform cu o normă".

13. NORMALUL IN PRACTICA MEDICALA • Normalul ca obişnuit anormalul ca evenimente rare • Anormalul asociat cu boala • Anormalul ca tratabil

14. Normalul ca obişnuit • definiţie statistică bazată pe frecvenţa caracteristicii într-o anumită populaţie. • o populaţie sănătoasă (constantele antropometrice) sau • o populaţie bolnavă (este normal să ai dureri postoperator). • Această abordare evazivă poate fi optimizată în termeni statistici. Pragul arbitrar ales pentru separarea normalului de anormal este că anormalul reprezintă toate valorile care se află dincolo de două deviaţii standard faţă de media observaţiilor. Dacă distribuţia valorilor este normală sau gaussiană normalul reprezintă 95% din totalul valorilor iar cele 2,5% valori de la cozile curbei sunt considerate anormale. • Normal = x ± 2σ (deviaţia standard) unde σ = √∑(xi-x)2/ N-1, x este media valorilor iar N este numărul observaţiilor

15. Normalul ca obişnuit • Există situaţii în care această definiţie a normalităţii este adecvată dar cum caracteristicile biologice nu se supun intotdeaunadistribuţiei normale, ele nu pot fi evaluate corect în acest mod. Soluţia este de a descrie valorile neobişnuite ca percentile, cu stabilirea frecvenţei valorilor anormale fără aprecierea formei curbei de distribuţie a măsurătorilor. • Percentila reprezintă nivelul parametrului sub care se află o anumită proporţie a observaţiilor. Ex. 25% din valorile măsurate ale acidului uric se afla sub nivelul de 4,7 mg/dl, asadar 4,7 mg/dl este percentila 25% dindistributiavalorilor. Dacă nivelul de acid uric asociat cu manifestări clinice este 7 mg/dl atunci 92% dintreobservaţii suntnormale.

16. UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008

17. Proprietatile distributiei normale

18. 1.NORMALUL DE TIP GAUSSIANPROCEDURA • se obtinvalorileunui test diagnostic pentru un numar mare de indiviziconsiderati a fisanatosi • se deseneazahistogramaceindicafrecventa de distributie a acestorvalori • se definesclimitelenormalului ca fiind media ±2DS (sau 3DS) • EXEMPLU: media valorilorhemoglobinei la un grup de subiectieste de 15 mg/dl, cu o SD=0,5 mg/dl, rezulta ca valoareanormala a hemoglobineiesteintre 14-16 mg/dl.

19. Tipuri de distributii • Simetrica • Asimetrica • Pozitiva (coada la dreapta) • Negativa (coada la stanga) • Majoritatea distributiilor observatiilor medicale sunt simetrice sau asimetrice pozitive

20. Distributii Simetrica (Normala) Skewed Normal Asimetrica negativ Asimetrica pozitiv

21. Indicatori de tendinţă centrală Localizarea mediei aritmetice si medianei Media < Mediana Media = median

22. Indicatori de variabilitate • Limite • Cea mai mare măsurătoare minus cea mai mică • Variabilitatea eşantionului (2sigma 2) • Suma diferenţelor dintre fiecare observaţie şi medie ridicata la patrat si divizată cu n-1 • Deviaţia standard (sigma) • Radical din variabilitate √∑(xi-x)2/ N-1

23. Critici aduse abordării normal anormal ca medie±DS • Dacă 5% din observaţii sunt anormale rezultă că pentru orice variabilă sau boală frecventa este de 5%. • Nu există o delimitare statistică a anormalităţii care să corespundă perfect cu boala clinic manifestă. Pentru unele boli, normalul se situează mult peste 95% ajungând la 99%: de exemplu, deşi o valoare sub 12 g/dl a hemoglobinei este anormală, nu există manifestări clinice notabile la valori uşor scăzute şi nici tratamentul nu aduce beneficii • Există boli însoţite de manifestări clinice dar care nu sunt relevate, cel puţin prin teste uzuale: spasmofilia normocalcemică sau glaucomul cu presiune oculară normală. • Există situaţii divergente, în care anormalul este asociat cu condiţii clinice blânde la o extremitate a valorilor şi severe la celălalt capăt al scalei. Ex. este preferabil aihipotensiunearteriala.

24. Anormalul asociat cu boala • O mai bună abordare a anormalului este de a considera anormale acele observaţii care sunt cel mai frecvent asociate cu boala, decesul, invaliditatea. • Boala =semne, simptome şi date de laborator/alteexaminari • Testul diagnostic se aplică indivizilor care prezintă simptomatologie şi scopul este de a obţine informaţie suficientă pentru a permite o decizie diagnostică şi terapeutică. • Alegerea pragului normal-anormal (cut-off) este dependentă de nivelul la care merită să stabileşti anormalul din punct de vedere profilactic şi/sau terapeutic. Este un criteriu important pentru delimitarea valorilor normale ale parametrilor biologici.

25. Abilitatea testului de a identifica bolnavii şi non-bolnavii corect se apreciază prin sensibilitate şi specificitate.Acurateţea testului= RP+RN/ N“gold standard” ???

26. Criterii de interpretare ale testelor diagnostice • Acurateţea rezultatului testului- reprezintă nivelul la care persoana cu sau fără boala este corect inclusă în categoria căreia îi aparţine. • Acurateţea = RP + RN / RP + RN + FN + FP. • „Standardul de aur”, adică de acurateţe se alege nu numai după performanţa testului dar şi pe criterii deontologice şi de fezabilitate: se preferă radiografia şi examenul de sputănu puncţia biopsie transtoracică pentru diagnosticul unei pneumonii comunitare.

27. Valori predictive - predictiaexistenteisauabsenteibolii • VPP • VPN • Depind de acurateţea testului definită prin Sn şi Sp • Depind de prevalenţa bolii în populaţia ţintă • Cu cât prevalenţa bolii este mai mare creşte VPP. • Având un test cu Sn şi Sp cunoscute aplicat într-o populaţie din comunitate şi într-un spital, VPP este mai mare la care din celedouăgrupuripopulaţionale???

28. Anormalul ca tratabil • Multe condiţii anormale nu se definesc ca boală fie pentru că nu există un tratament benefic, fie pentru că nu creează neplăceri. • purtător “sănătos” de AgHBs (adică fără manifestări clinice, fără modificări biochimice şi fără markeri asociaţi replicării virale) dar majoritatea purtătorilor de AgHBs nu sunt bolnavi şi nici nu există un tratament disponibil şi eficient. • dacă nivelul de colesterol crescut al unui adult nu se asociază cu alţi factori de risc, efectul dietei şi al hipolipemiantelor este deseori modest şi pasager iar riscul cardiovascular major nu se ameliorează considerabil sub tratament. • tratamentul cu preparate de fier este lipsit de beneficii (chiar nociv) în anemia intrainfecţioasă.

29. Anormalul ca tratabil • Aşadar, anormalul care sub tratament se asociază cu efect benefic merită a fi descoperit. Considerentele etice au şi ele importanţă căci etichetarea unei persoane a fi bolnavă în absenţa unui tratament benefic este cinică şi lipsită de raţiune. Evident, ceea ce este sau nu tratabil depinde de progresele medicale şi abordarea bolii prin prisma tratamentului este în continuă schimbare.

30. II. Diagnosticul • Testele diagnostice sau triajul (screening) se aplică pentru a se obţine informaţii pe baza cărora operatorul în sănătate publică sau clinicianul trebuie să ia o decizie terapeutică sau profilactică. • Testele aplicate persoanelor sănătoase (aparent sănătoase) sunt de tip triaj (screening)iar cele aplicate persoanelor simptomatice sunt testediagnostice. • Se precizează: • populaţia ţintă, • clasificările normal-anormal • costurile testelor, a personalului, • costul tratamentului, • considerente etice. • un test anormal la o persoană simptomatică este urmat de introducerea tratamentului şi invers, un test normal îl exclude.

31. Criterii de interpretare ale testelor diagnostice • Simplificarea – rezultatele exprimate dihotomic, nominal (> 2 categoriineordonate), ordinal (> 2 categoriiordonate), discrete, continue sau pe intervale se simplifică cu scopul de a reduce categoriile de indivizi care se încadrează în anormal în scopul unei mai uşoare abordări terapeutice sau profilactice. • Ex. un copil care intră la şcoală este testat pentru nivelul seric al Pb şi va primi tratament chelator (de fixare a Pb) numai dacă nivelul Pbeste peste un anumit prag (nu toţi cei care au valori peste normal). • Ex. tratamentul hipertensiunii începe la valorile prag pentru care au fost demonstrate rezultate bune. Istoria tratamentului antihipertensiv a demonstrat beneficiile tratamentului, pragul iniţial ales a fost de 95 mmHg-presiune arterială diastolică iar cel actual este de 85 mmHg (care beneficiază de tratament).

32. Criterii de interpretare ale testelor diagnostice Sensibilitatea şi specificitatea, alegerea testelor sensibile si/sau specifice • testul sensibil este util pentru depistarea bolii şi este cel mai valoros când este negativ, adică infirmă diagnosticul. Testul specific este util pentru confirmarea diagnosticului sugerat de alte date şi teste preliminare şi este cel mai valoros când este pozitiv, adică asigură confirmarea diagnosticului.

33. III. ISTORIA NATURALĂ A ÎMBOLNĂVIRILOR • Studii asupra istoriei naturale a îmbolnăvirilor sau a altor stări anormale permit evaluarea apariţiei lor la persoane care nu sunt sub tratament. • studii de cohortă. • cel mai frecvent se urmăresc două cohorte, una prezentând o anumită expunere, cealaltă fiind neexpusă sau de referinţă iar comparaţia efectelor în cele două cohorte permite şi evaluarea asocierilor cauzale. • pentru bolile infecţioase sau neinfecţioase emergente, istoria naturală se conturează pe măsură ce supravegherea, cercetarea etiologică şi epidemiologică aduce noi date.

34. Dinamica unei boli infecţioase include momentul abordării susceptibilului de către microorganism, urmează incubaţia, debutul şi perioada de stare a bolii care se finalizează prin vindecare (imunitate), deces, infecţie persistentă (sau portaj) şi uneori prin amorsarea altei boli (neinfecţioase) în care deşi dispare agentul infecţios mecanismele patogenetice se derulează în continuare (reumatismul articular survine după ce infecţia streptococică se vindecă). • Terminologia diferă în epidemiologia bolilor neinfecţioase. Debutul patologic este imprecis (mulţi factori implicaţi) iar perioada de latenţă corespunde perioadei asimptomatice până la apariţia perioadei simptomatice care se finalizează cu vindecare, deces, sechele, recidive, agravare.

35. După ce boala se manifestă clinic studiul ei se poate face prospectiv sau retrospectiv dar tot în absenţa tratamentului. • De exemplu, un studiu efectuat în Suedia începând din 1970 a inclus bărbaţi cu tumori bine localizate de prostată care nu au primit nici un fel de tratament şi au fost urmăriţi timp de 10 ani, cu aprecierea unei rate de supravieţuire relative de 87% (supravieţuirea ajustată la alte condiţii de deces) (Johansson, 1992).

36. IV. Prognosticul • aprecierea cât mai aproape de certitudine a evoluţiei bolii atunci când este posibil. • Factorii de risc (incluzând pe cei cauzali) şi prognostici intervin în determinismul şi în evoluţia bolii, sunt evaluaţi prin studii de cohortă, cuantificaţi prin indicatori specifici şi pot fi diferenţiaţi prin câteva elemente importante. • Factorii de risc sunt asociaţi cu riscul crescut al bolii în timp ce factorii prognostici sunt implicaţi în evoluţia bolii. Indiferent de momentul intervenţiei lor fac parte din dinamica apariţiei şi evoluţiei bolii şi pot fi diferiţi sau aceiaşi, uneori cu participare divergentă în determinismul bolii. Pentru infarctul miocardic, genul şi vârsta sunt factori de risc şi în acelaşi timp prognostici pentru evenimentele negative ulterioare infarctului.

38. Indicatori prognostici • Supravieţuirea la 5 ani - proporţia indivizilor care supravieţuiesc 5 ani după un anumit moment (cheie) în cursul bolii. • Indicele de fatalitate - proporţia deceselor printr-o boală raportat la numărul de îmbolnăviri incidente prin aceeaşi boală. • Rata de răspuns la tratament - proporţia indivizilor care demonstrează ameliorare în urma unei intervenţii. • Rata de remisiune – proporţia pacienţilor care ajung într-o fază a bolii în care nu mai este detectabilă. • Recurenţa sau recidiva - procentul de bolnavi la care se constată reapariţia bolii după un interval liber.

39. V. Tratamentul • Eficacitate- măsoară efectele benefice în condiţii ideale, adică cele care se realizează în cadrul unui trial clinic randomizat, • Eficienţă - măsoară efectele benefice în condiţii obişnuite, cele care se aplică în populaţia căreia i se indică tratamentul, • Complianţa- măsura în care pacienţii urmează indicaţia medicală, dependentă de numeroşi factori (nivelul economic şi educaţional, reacţii adverse, convingeri etc).

40. Evaluarea rezultatelor benefice terapeutice este marcată de numeroşi factori de distorsiune. • efectul placebo, • efectul Hawthorne (tendinţa ca pacienţii să-şi schimbe comportamentul pentru că sunt sub urmărire, pentru că se aşteptă de la ei să aibă rezultate pozitive) creste artificial beneficiul real adus de tratament. • ameliorarea sub tratament este o sumă de efecte favorabile (efectele tratamentului + ameliorarea spontană + efectul placebo + efectul Hawthorne).

41. Riscul relativ, RR = Riscul (decesului) la trataţi / Riscul (decesului) la cei netrataţi. Ex: RR = 0,15/ 0,20 = 0,75 Reducerea absolută a riscului, RAR = R netrataţi - R la trataţi. Ex. RAR = 0,20-0,15 = 0,05 sau 5% Reducerea riscului relativ, RRR = 1- RR Ex. RRR = 1- 0,75 = 0,25 sau 25% Număr de indivizi necesar de tratat pentru evitarea unui eveniment negativ NNT = 1/ RAR Ex. NNT = 1/0,05 = 20 indivizi. De exemplu, hipolipemiantele au efecte benefice la NNT de aproximativ 25, adică tratând 25 de persoane se evită un accident coronarian major.

42. PROFILAXIA • SCOPURILE MEDICINII • PROMOVAREA • PASTRAREA SANATATII • REFACEREA • REDUCEREA SUFERINTEI SI DURERII • Medicina preventiva • Cunoasterea • Promovarea SANATATII • Mentinerea • PREVENIREA - IMBOLNAVIRILOR - INVALIDITATII - MORTII PREMATURE

43. Scopurile medicinii preventive- prevenirea aparitiei bolilor si accidentelor- pastrarea si consolidarea sanatatii colective • Epidemiologie • Biostatistica • Medicinasociala • Management sanitar • Sanatateamediului, ocupationala • Educatiepentrusanatate Epidemiologie + Sanatatepublica + Demografia

44. Istoria naturala a bolii- evolutia bolii si fazele profilaxiei Agent cauzal Debut Debut real aparent Prodrom Perioada de stare vindecare ameliorare agravare deces Profilaxie Profilaxie Profilaxie Primordiala secundara tertiara Profilaxie primara

45. Evolutia bolii si fazele profilaxiei

46. Profilaxia primordiala • In tarile in curs de dezvoltare • Boli infectioase - conditii de viata • Boli infectioase, boli netransmisibile • In tari dezvoltate • Fumat, alimentatie, HTA, sedentarism Protejarea starii de sanatate prin: • Nutritie normala • Mediu sanatos • Activitate fizica • Imunizari active • Confort emotional

47. Strategia populationala Avantaje Radicala Potential extins la intreaga populatie Adaptata comportamental Raport beneficii/riscuri favorabil dezavantaje Beneficii individuale reduse Motivatie scazuta a subiectului Motivatie scazuta a medicului Raport beneficiu/risc poate fi scazut Strategia riscului individual crescut Avantaje Adaptata la individ Motivatia medicului Motivatia subiectului dezavantaje Dificultati de identificare a indivizilor cu risc crescut (triaj) Efect temporar Efect limitat Nepotrivita comportamental Profilaxia primara

48. Sanatos ≠ aparent sanatos ≠ bolnav Sanatos ≠ aparent sanatos Triaj (screening) Bolnav - stabilirea diagnosticului –

49. Scopurile acţiunilor de screening • Stabilirea prevalenţei unor boli la nivel populaţional • Depistarea precoce a unor boli, anormalităţi sau condiţii care pot conduce la îmbolnăviri • Depistarea unor infecţii cu potenţial de transmisibilitate • Evaluarea istoriei naturale a unor boli • Evaluarea unor programe de sănătate aplicate populaţional (eficientasifezabilitate)

50. Tipuri de screening • de masă (simplu sau multiplu) • selective sau ţintite (simplu, multiplu) • multifazic • ocazional sau oportunist • repetat şi continuu (health check-up)