R E M A T I K

1. R E M A T I K Definisi Umum : Penyakit yg menyerang sendi dan struktur atau jaringan di sekitar sendi. 150 jenis ( WHO )

2. Penyakit2 Rema Paling Sering Dijumpai: • Osteoarthritis ( OA ) • Rheumatoid Arthritis ( RA ) • Arthritis Urica ( Gout )

3. Seorang ibu usia 54 tahun datang ke poli rematik sebuah rumah sakit dengan keluhan nyeri pada persendian kaki. Sehari-hari dia bekerja sebagi buruh gendong di Pasar Bringharjo. Nyeri tersebut sudah lama dirasakan. Untuk menegakkan diagnosis dokter merekomendasikan foto roentgen . Hasilnya ditemukan adanya pembentukan tulang baru disendi kaki. Dari foto rontgent tersebut dokter mendiagnosis pasien mengalami osteoartitis (OA). Oleh dokter pasien diberi na diklofenak dan simetidin untuk 1 bulan. Selain itu pasien diberi suntikan di sendi kaki sebagai pelumas sendi dan disarankan fisioterapi serta diberi vitamin neurotropik

4. Pertanyaan: • Apa yang dimaksud dengan osteoatitis? Apa gejala spesifiknya? • Apa dasar dokter mendiagnosis pasien tersebut menderita OA? • Bagaimana patofiologi OA? • Adakah kaitan antara pekerjaan ibu tersebut dengan resiko OA? • Apa tujuan Dokter memberikan Na Diklofenak dan Simetidin pada kasus OA? • Apa suntikan pelumas sendi yang dimaksudkan dalam kasus tersebut dan apa tujuan pemberiannya?

5. OSTEOARTRITIS Sindrom klinis yg ditandai dgn menipisnya kartilago secara progresif, disertai dgn terbentuknya tulang baru pd tepi sendi (osteofit) Etiologi / Risk Factor : 1. Usia > 40 th, wnt >>> 2. pembebanan sendi - pekerjaan - obesitas

6. Patofisiologi Perubahan biokimia di kartilago---- peningkatan air di matrik kartilago • mengurangi proteoglikan hidrofilik--- kerapatan kartilago • Perubahan komposisi glikosaminoglikan: keratin sulfat dan rasio kondroitin 4-sulfat dan kondroitin 6-sulfat----- menurunkan interaksi proteoglikan-kolagen di kartilago • Kegagalan kartilago untuk memperbaiki diri sendiri--- efek: penipisan kartilago, nyeri Perubahan di tulang ---- pembentukan tulang baru di tepi sendi Inflamasi (synovitis)--- pelepasan PG dari kondrosit

7. Diagnosis: 1. Radiologi 2. Tes darah tdk berarti, cz semua normal Gejala : nyeri pada sendi yang terkena OA, terutama pd saat bergerak. 7-an terapi : menghilangkan nyeri dan inflamasi, kekakuan sendi serta mengurangi progres penyakit.

8. Penatalaksanaan : • SYSDOA= Symptom Modifying Drugs for OA 1. OAINS non spesifik a. Kondrodegeneratif : ex: indometasin, aspirin, ibuprofen dan naproksen. b. Kondronetral : diklofenak. c. Kondroprotektif : piroksikam ,as.tioprofenat Analgetik yang dapat digunakan : parasetamol, capsaisin, tramadol, propoxifen dan kodein Jgn lupa berikan gastroprotektor .

9. 2. OAINS Cox-2 Inhibitor: celecocib (celebrek) 3.Kondroprotektor Agent ( 4-6 bln ) ex : Glukosamin Sulfat, Kondroitin Sulfat dan Hyaluronic Acid ( rekonstitusi cairan sinovial) B.DMOADs = Disease Modifying OA Drugs. digunakan untuk mengurangi progress penyakit.

10. DMOADs msh dlm tahap penelitian, but ada bbrp yg potensial : - Tetrasiklin - Glycosaminglycan - Pentosan Polisulfat.

11. Seorang bapak usia 60 tahun mengeluh nyeri dan kaku sendi tangan dengan pembengkakan yang simetris dan ada nodus subkutan. Kekakuan sendi terutama dirasakan pada pagi hari lebih dari 1 jam. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan LED dan leukosit naik . Dokter mendiagnosis bapak tersebut megalami rhematoid artitis (RA).

12. Pertanyaan: • Apa yang dimaksud dengan RA? Apa gejala spesifiknya? • Apa dasar dokter mendiagnosis pasien tersebut menderita RA? • Obat golongan apa yang digunakan untuk menghilangkan rasa sakit? • Obat golongan apa yang digunakan sebagai bridging therapy pada kasus RA? • Pada kasus RA dokter membrikan obat DMARDs? Apa yang dimaksud dengan DMARDs, apa tujuan pemberian golongan tersebut?! • Sebutkan macam-macam obat golongan DMARDs beserta contohnya! • Apa efek samping penggunaan klorokuin dan metotreksat pada kasus RA?

13. RHEUMATOID ARTHRITIS Autoimmun Disease

14. Antigen dimembran sinovial Di proses oleh antigen presenting cells (APC) P A T O F I S I O L O G I Sel dendrit Berbagai jenis sel : synoviocyte A APC ( disekresi ke permukaan sel) Determinan dengan HLA Aktivasi mitosis sel T + CD4 Anti gen diikat oleh sel T Aktivasisel B Membentukantibodi (rheumatoid factor) Stimulasimakrpfag, monosit, synovial fibroblast Stimulasi Angiogenesis Produksi IL 1,2 dan TNF α Peningkatan vaskularisasi dan membran synovial Inflamasi

15. Diagnosis: Mnrt ARA (American Rheumatism Association,1987), diagnosis RA dpt ditegakkan apabila 4 dari 7 kriteria: • Morning Stiffness > 1 jam • Artritis pada 3 sendi or lbh. • Artritis pada sendi tangan atau pergelangan tangan. • Pembengkakan sendi yg simetris. • Nodus subkutan • Faktor serum rematoid • Perubahan Radiografi

16. Pemeriksaan Penunjang : - LED, leukosit, trombosit (trombositosis/trombositopenia), globulin meningkat. • albumin serum menurun. 7-an Terapi : 1. mencegah kerusakan sendi. 2. mencegah kehilangan fungsi. 3. mengurangi nyeri. 4. mencapai remisi secepat mungkin.

17. TERAPI RA: Non Farmakologik 1. Edukasi 2. Exercise 3. Okupasi 4. Dietetik Farmakologik : 1. NSAID’s 2. DMARD’s 3. Kortikosteroid 4. BRM

20. NSAID’s • Kortikosteroid 1. Untuk RA yg berat dan mengancam jiwa,ex: sdh tjd vaskulistis. 2. Sbg “ Bridging Therapy “ slm menunggu DMARD’s mulai bekerja. 3. Dimulai dgn Glukokortikoid dosis rendah setara prednison 10 mg pada pagi hari. 4. Jk tjd peradangan berat pd 1 atau 2 persendiaan,dpt diberikan Triamcinolon acetonid / heksasetonid i.a 5. ES Osteo :tambahkan suplemen Ca2+ 1500 mg,vit D 400-800 mg & estrogen bifosnat.

21. III.DMARD’s = Disease Modifying Arthritis Rheumatoid Drugs ( 1-6 bln ) memperlambat progress penyakit RA. • Semua Px RA adlh kandidat u trp DMARDs. • Efektif jika digunakan sedini mungkin, sjk 3 bln diagnosis RA ditegakkan. • Manfaat baru muncul stlh bbrp bln, meski remisi sempurna jarang tercapai.

22. DMARD,s generasi I yg sdh mulai ditinggalkan : senyawa emas, penisilamin dan azatriopin. Zat2 tersendiri : • Hidroksiklorokuin ( HCG ) - di Indonesia plg byk digunakan, cz murah. - efektifitas rendah dibandingkan DMARDs lain. - dosis > 400 mg : gangguan retina. 2. Sulfasalazin ( SSZ ) - bekerja lbh cpt dr HCG - Krg disukai cz ES mual, muntah - Dosis awal 500 mg/hari, kmd ditingkatkan sp 4x500 mg tiap mgg,jk ada perbaikan diturunkan sd 1000 mg/mgg. - kontrol WBC

23. 3. Metotrexat ( MTX ) - Sbg DMARDs dosis yg digunakan lbh rendah, 7,5 mg/ minggu. - ESO: GIT, mielosupresion, hepar - KI : Px DM, Obese dan gangguan fgs hati. - Berikan Leucovorin ( aas, folinat ) u ES MTX 4. Cyclosporin- A ( CS-A ) - merpkan AB & immunosupresan. - KI : Px ginjal, hipertensi,epilepsi. 5.Leflunomide ( LFM ) - menghambat sintesis piridin - khasiat setara MTX. - alternatif u Px tg intoleran MTX.

24. - teratogenik dan hepatotoksik - lakukan pemeriksaan fgs hati tiap 2 mgg. - dosis awal 100 mg/hari slm 3 hari berturut2 dan dilanjutkan 20 mg/hari. - KI : terapi rifampisin, hepatitis,immunodefisiensi berat. Caution DMARDs: Kontrol darah tepi untuk semua DMARds, kecuali HCG dan Leflunomide.

25. IV. BRM= Biologic Response Modifiers Dasar terapi BRM : Berdsrkan patogenesis RA, terutama mengenai peran sitokin dlm proses inflamasi & destruksi jaringan, a.l : IL-1 dan TNF BRM yg disetujui FDA & POM : 1. Inhibitor TNF - Etanercept ( ETC ) = Enbrel ( Wyeth ) - Infliximab ( IFX ) 2. Antagonis Reseptor IL-1 - Anakinra ( ANK ) = Kineret ( USA )

26. Seorang pasien Tn X datang ke Poli rematik dengan keluhan, nyeri dan bengkak pada pangkal ibu jari kaki. Nyeri dan bengkak ini dirasakan dalam beberapa hari terakhir terutama malam hari dan sangat mengganggu. Dari hasil pemeriksaan darah diperoleh data kadar asam uratnya 10 mg/dL. Tn X selama ini suka mengkonsumsi daging jerohan dan emping. Dalam 2 bulan terakhir dia juga sedang menjalani terapi TBC fase intensif. Oleh dokter Tn X diberi obat kolkisin 0,5 mg 2 x sehari, Indometasin bila nyeri dan Allupurinol 2 Xsehari 1 tablet.

27. Diskusikan hal-hal di bawah ini: • Apa yang dimaksud dengan penyakit gout/ encok? Apa gejala khasnya? • Apa dasar dokter mendiagnosis pasien menderita gout? • Adakah kaitan antara kebiasaan TN X mengkonsumsi emping dan jerohan dalam memicu penyakit tersebut? Kalau ya ... jelaskan! • Apakah konsumsi obat TBC bisa meningkatkan resiko Gout? Jelaskan! • Jelaskan penggolongan obat-obat yang digunakan dalam terapi gout? • Bagaimana mekanisme kerja dari Kolkisin, Indometasin, Allupurinol, sulfinpirason serta probenesid dalam terapi gout?Apa efek sampingnya?

28. Arthritis Urica=Gout= Encok=Hiperurisemia Gangguan pd met as.urat yg berakibat mengendapnya kristal2 monosodium urat monohidrat Manifestasi Klinis : 1. Arthritis 2. Tofi 3. Batu ginjal Gejala : 1. rasa sakit biasanya tjd pd mlm hari. 2. daerah tofi yg khas adalah pangkal ibu jari kaki sebelah dalam, lutut dan pada daerah telinga.

30. MANIFESTASI KLINIK Nyeri pada malam hari di daerah sendi Terjadi inflamasi pada bagian sendi (ibu jari kaki sebelah dalam, lutut dan telinga) Kemerahan pada sendi yang bengkak Kadar asam urat tinggi (normalnya pada pria : 3,5-7 mg/dl dan pada wanita : 2,6-6 mg/dl) Adanya tofi di daerah sendi

31. Patofisiologi Gangguan metabolisme purin: sintesis purin, degradasi asam nukleat, diet purin • peningkatan aktivitas enzim phosporibosyl pyrophosphate (PRPP) sintetase menyebabkan peningkatan produksi PRPP dan percepatan biosintesis de novo • Kekurangan enzim hipoxantin-guanin phosphoribosil-transferase (HGPRT)--- asam urat meningkat • Peningkatan degradasi basa purin dari asam nukleat akibat penyakit atau obat Gangguan eksresi asam urat

32. Makanan Gangguanmetabolisme Kaya purinpurin (sintesisDNA) Purin Hipoxantin XantinOksidase (*) Xanthin Ginjal XantinOksidase (*) ( #) Asam urat Urin Kristalisasi dlm jaringan Fagositosis kristal jaringan (+) Peradangan dan kerusakan jaringan (^) * Allopurinol # Probenesiddansulfinpirazon + Kolkisin ^ NSAID

33. PATOFISIOLOGI Makanan Gangguanmetabolisme Kaya purinpurin (sintesisDNA) Purin Hipoxantin XantinOksidase Xanthin Ginjal XantinOksidase Asam urat Urin Kristalisasi dlm jaringan Fagositosis kristal jaringan Peradangan dan kerusakan jaringan

34. 4 Tahap gout Hiperurisemia asimtomatik Pada tahap ini peningkatan kadar asam urat tidak disertai rasa nyeri (tanpa gejala), dan tidak membutuhkan pengobatan tetapi penderitanya harus sadar diri untuk menurunkan kelebihan asam urat. Artritis akut Pada tahap ini gejalanya muncul tiba-tiba, sendi mengalami nyeri hebat disertai dengan rasa panas. Biasanya terjadi mendadak pada malam hari. Rasa sakit pada persendian mungkin berkurang dalam beberapa hari, tapi bisa muncul kembali pada interval yang tidak tentu. Fase interkritik Tahap dimana penderita asam urat mengalami serangan berulang yang tidak menentu. Artritis kronis Tahap dimana massa kristal asam urat (tophi) menumpuk diberbagai wilayah jaringan lunak tubuh. Biasanya muncul jika penyakit diabaikan, bisa tejadi 5-6 kali serangan dalam waktu setahun.

35. Diagnosa Diagnosis artritis gout didasarkan pada kriteria American Rheumatism Association (ARA), yaitu : • Terdapat kristal urat dalam cairan sendi atau tofus dan atau • Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria tersebut dibawah ini : 1. Inflamasi maksimum pada hari pertama 2. Serangan artritis akut lebih dari satu kali 3. artritis nonartikuler 4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan 5. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsofalangeal (ibu jari kaki) 6. Serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral 7. Serangan pada sendi tarsal unilateral (jari kaki) 8. Adanya tofus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) 9. Hiperurisemia (kadar asam urat dalam darah lebih dari 7,5 mg/dl) 10. Pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris 11. Pada foto sinar-x tampak kista subkortikal tanpa erosi 12. kultur bakteri cairan sendi negatif

36. Produksi urat berlebihan Hiperurisemia Primer Idiopatik Defisiensi HGPRT Aktivitas berlebihan dari enzim PRPP sintetase Hiperurisemia Sekunder Konsumsi purin berlebihan Penyakit myeloproliferatif atau limfoproliferatif Gangguan Hemolitik Psoriasis Gangguan penyimpanan Glikogen, tipe 1, 3, 5, dan 7. 2. Berkurangnya eksresi asam urat Hiperurisemia Primer Idiopatik Hiperurisemia Sekunder Penurunan fungsi ginjal Asidosis Metabolik (ketoasidosis atau asidosis laktat) Dehidrasi Hipertensi Hyperparathiroidism Obat-obatan, termasuk siklosporin, pirazinamid, ethambutol, dan salisilat dosis rendah Lead Nephopathy 3.Produksi berlebihan dan berkurangnya eksresi Konsumsi alkohol Defisiensi Glukosa-6-fosfatase Defisiensi Fruktosa-1-fosfat-aldolase Klasifikasi asam urat

37. Penatalaksanaan terapi artritis gout • Hentikan serangan nyeri yang hebat pada serangan artritis gout akut • Berikan kolkisin sebagai pencegahan terhadap serangan berulang dari artritis gout • Evaluasi kadar asam urat dalam urine selama 24 jam setelah terapi nonfarmakologi diberikan yaitu diet rendah purin dijalankan • Penanggulangan untuk artritis gout kronis

38. TERAPI GOUT AKUT • NSAID’s (indometasin, fenilbutason) • Kolkisin iv (1-2 mg dlm NaCl 0,9%) • Kolkisin oral 0,5 mg (2-4 x sehari) • Kortikosteroid oral (prednison 30-60/hari) atau i.a (triamsinolon 40 mg) KRONIK Urikosurik: probenesid (500mg/12 jam), sulfinpirason (300-1000mg/hari tiap 6 jam) Allupurinol (100 mg 2 x sehari) Tofus berat: allupurinol + urikosurik lain PROFILAKSI ( serangan berulang dg kadar asam urat > 10 mg/dL): Kolkisin (0,5-0,6 mg 2x sehari)

39. Pengolongan obat • Urikosurik ( as.urat urin < 1000 mg/24 jam ) mencegah reabsorpsi as.urat pd tubulus ginjal. ex : - probenesid dosis awal 0,5 mg/hari. - sulfinpirazon • Inhibitor Xantin Oksidase ( > 1000 mg/24 jam ) ex : Allupurinol. • Kolkisin • OAINS / Kortikosteroid • Analgetik selain aspirin

40. VERTIGO

41. VERTIGO • Vertigo=vertere=memutar • Penyakit pada sistem keseimbangan tubuh ditandai dg sensasi berputar meskipun tubuh kita berdiri tegak, lingkungan seperti berputar • Tidak cocok antara posisi sebenarnya dg yg dipersepsi oleh ssp • Efek bisa ringan-berat sp jatuh

42. GEJALA • Tempat terpijak seperti berputar atau bergerak-gerak • Mual • Muntah • Sulit berdiri atau berjalan • Sensasi kepala terasa ringan • Tidak dapat menfokuskan pandangan

43. Penyebab vertigo • Benigh paroxismal positional vertigo (BPPV)---- otonia ( Ca dlm kanalis semisirkularis tdk stabil) • Penyakit meneire: inflamasi di endolimfatik telinga dalam (membran timpani) • Neuritis vestibular (Infeksi virus ,Infeksi bakteri (pada telinga tengah) • Obat (aminoglikosid, diuretik loop, OAINS, der kina, antineoplatik (Pt), antimikroba: sulfonamid, metro, asam nalidiksat) • Lain: migren, mabuk perjalanan

44. Sistem keseimbangan manusia

46. patofisologi • Teori rangsang berlebih (over stimulation)---- hiperemi kanalis semisirkularis--- fungsi terganggu • Teori konflik sensorik: tdk cocok antara sensor mata, vestibulum dan prorioseptik, sensor kanan & kiri tdk seimbang • Teori neural mismatch: otak mpy memori thd gerakan bila tdk sesuai ada reaksi dari sistem syaraf otonom • Teori otonomik: adaptasi sistem saraf otonom thd gerakan • Teori neurohumoral: histamin, dopamin, serotonin • Teori sinap : rangsang gerak---- CRF---- sistem simpatis---parasimpatis

47. FARMAKOTERAPI • Kausatif…. Tgt penyebab • Perbaikan vestibular melalui modulasi tranmisi • Antikolinergik gol skopolamin: hiosin • Antihistamin: betahistin, siklisin meklisin dll

49. FARMAKOTERAPI

50. TERIMA KASIH