Renal değerlendirme

Renal değerlendirme • Fonksiyonel durum: Serum kreatinin düzeyi (Scr) • CrCl= (140-yaş)Xağırlık (kg)/72XScr • Kadınlar için sonuç 0,85 ile çarpılacak • Proteinüri • Spot idrar protein/kreatinin oranı • İdrar sedimentinin mikroskobik incelemesi • Morfolojik değerlendirme • Renal USG, direkt karın grafisi

ABY’de klinik yaklaşım • Kronik-Akut böbrek yetmezliği ayrımı • Etiyolojiye yönelik ayırıcı tanı • Prognostik faktörlerin değerlendirilmesi • Sıvı-elektirolit tedavisi • Etiyolojiye yönelik özgün tedavi • Destek tedavisi • Renal replasman tedavisi

Kronik böbrek yetmezliği lehinde bulgular • Noktüri, poliuri, ödem öyküsü • Üremik kemik hastalığının radyolojik görüntüsü • Band keratopati veya konjiktival kalsifikasyon varlığı • Bilatarel küçük böbrek • Carbamylated Hb

ABY etiyoloji • Prerenal (renal kan akımında azalma) • Vasküler sorunlar (atheroembolizm, tromboembolizm, kolesterol embolileri, renal ven trombozu) • Küçük damar ve glomerul hastalıkları • Akut intertisiyel nefrit • Akut tubuler nekroz • Uriner obstruksiyon

Tanı • Öykü ve FM • Volum durumu • Morfolojik bilgi: Direkt karın, USG • Fonksiyonel testler • İdrar sedimenti • Sintigrafi, anjiografi • Biyopsi

FE Na =(UNaXPcr)/(UcrXPNa)X100 • RFI=(UNaXPCr)/UCr

Prerenal akut böbrek yetmezliği • MAP<80mmHg ise • MAP<80-90 ve otoregulasyon bozukluğu* • *Otoregulasyon bozukluğu: İleri yaş, atheroskleroz, diabet, ACEI veya NSAI kullanımı, renal arter darlığı • Renal vazokonstruksiyon • Norepinefrin, endotelin, PG sentez inhibisyonu, endotoksin, radyokontrast ajanlar

Akut tubuler nekroz • Uzamış ciddi hipovolemi, hipotansiyon veya renal vazokonstruksiyona bağlı iskemik hasar • Endojen nefrotoksinler (Rabdomyoliz, Hemoliz, Tumor yıkım sendromu, myleoma) • Nefrotoksik ilaçlar ve diğer kimyasallar (Aminoglikozidler, radyokontrast ajanlar, amfoterisin, cisplatin, calsinörin inhibitörleri vs)

ATN pathogenesis • Proksimal tubulus S3 ve henlenin çıkan kalın kolunda hücre hasarı sonucu tubuler disfonksiyon • Hücre ölümü ve adhezyon moloküllerinin yer değiştirmesi • Tubuler obstruksiyon • Glomeruler filtratın geri kaçışı

Tedavi • Profilaksi • Volum regulasyonu • Elektirolit balansı • Renal replasman tedavisi • İyileşmenin hızlandırılması

Profilaksi (Hipovolemi) • Volum replasmanı • Dopamin • Mannitol • Loop diüretikleri • Kalsiyum antagonistleri • Anti ICAM-I • PGE • Endotelin reseptör antagonistleri

Risk grupları (Radyokontrast nefrotoksisitesi) • Scr>1,5mg/dl veya CrCl<60ml/1,7m2 olan böbrek yetmezlikli olgular • Böbrek fonksiyonu bozuk diyabetik olgular • İleri evre kalp yetmezliği olguları • Yüksek doz iyonik ajan kullanımı • Myeloma olguları

Radyokontrast ajanlar • İyonik radyokontrast ajanlar (1500-1800mOsm • Non-iyonik radyokontrast ajanlar (600-850mOsm) • Non-iyonik isoosmolar radyokontrast ajanlar (iodinaxol 290mOsm)

Klinik özellikler • Kreatinin’de artış hemen başlar. • Çoğu non-oligoürik seyreder. • Tipik olarak iyileşme 5.güne kadar başlar. • Diyabetiklerde ve zemin Scr>4mg/dl olanlarda kalıcı böbrek yetmezliği gelişebilir.

Korunma • Alternatif görüntüleme yöntemlerini tercih etmek • İlaç dozunu düşük tutmak • Non-iyonik düşük osmolar ajanları kullanmak • Volum açığı, NSAI ve dipiridamol kullanımından kaçınmak • Hidrasyon

Yüksek riskli hastalar için öneriler • Non-iyonik düşük osmolar ajan seçimi ve etkili minumum dozu kullanmak. • NSAI ilaç hiç vermemek, diüretikleri ve dipridamolu 1-2 gün önce, dopamini işlemden 1-2 saat önce kesmek • İşlemden 24 saat önce NAC 2X600mg po başlamak

İşlemden 12 saat önce başlayıp 12 saat sonrasına değin 1-2 ml/kg/sa %09 veya %045’lik NaCl ile iv hidrasyon (Yüklenme riski varsa furosemid eklenebilir) • İşlemden 1-2 saat önce düşük doz kalsiyum antagonisti verilebilir • İşlem sonrası diürez ve böbrek fonksiyonlarını yakından izlemek

Aminoglikozid nefrotoksisitesi risk faktörleri • Tedavi süresi • Tedavi dozu • Renal iskemi varlığı • Kullanım şekli • Sepsis ve diğer nefrotoksik ajanların varlığı • Karaciğer hastalığı • Sefalosporinler (Sefalotin)

Aminoglikozid nefrotoksisitesi klinik seyir • Çoğu non-oligoürik • Tedavinin 5.gününden sonra kreatinin artışı • Fonksiyonel testler ve idrar sedimenti ATN ile uyumlu • Kreatininin normale dönmesi irrevezible nefron kaybı olmadığı anlamına gelmez

Aminoglikozid nefrotoksisitesi korunma • Riskli hastalarda alternatif antibiyotiklerin kullanımı • Her hasta için dozun kilo ve GFR’a göre hesaplanması • Tedavi süresinin maksimum 10 gün ile kısıtlanması • Günlük dozun tek injeksiyon ile verilmesi • Eş zamanlı NSAI, radyokontrast ve amfoterisin B kullanılmaması

Sıvı-elektirolit dengesi • Oligourik dönem: Hipervolemi, hiperkalemi, metabolik asidoz (artmış AG), hipo-hipernatremi, hiperfosfatemi, hipokalsemi • Poliurik dönem: Hipovolemi, hipokalemi, metabolik asidoz (artmış veya normal AG), hipo-hipernatemi, hipomagnezemi

Renal replasman tedavisi • Stabil ve non-oligourik hastalar konvansiyonel olarak izlenebilir • Unstabil ve katobolik hızı yüksek hastalarda erken başlanması önerilir • Stabil hastalarda intermittan hemodiyaliz unstabil hastalarda devamlı yöntemler tercih edilir • Periton diyalizi hemodiyaliz uygulanmasına engel varsa katobolik hızı düşük hastalar için yeterli olabilir

Prognoz • ATN’de mortalite %40-60 • Kötü prognoz işaretleri • Erkek cins • Oligouri • Mekanik ventilasyon • Akut myokard infaktüsü • Akut stroke veya nöbet • Kronik immunosupresyon

Renal değerlendirme