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Insuficiencia Renal Aguda

Insuficiencia Renal Aguda. Dr. Heberto Mejía M, Medico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B. Managua 15 de Enero 2010. Insuficiencia Renal Aguda. Definición: Es un síndrome caracterizado por la supresión brusca de la capacidad renal para mantener la homeostasis orgánica .

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Insuficiencia Renal Aguda

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  1. Insuficiencia Renal Aguda Dr. Heberto Mejía M, Medico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B. Managua 15 de Enero 2010

  2. Insuficiencia Renal Aguda Definición:Es un síndrome caracterizado por la supresión brusca de la capacidad renal para mantener la homeostasis orgánica • Puede presentarse como complicación: • Hipoxia intensa • Shock hipovolémico por deshidratación o hemorragia • Shock Post-traumático, quirúrgico, séptico-endotóxico, anafiláctico

  3. Insuficiencia Renal Aguda FISIOPATOLOGIA Es la disminución del flujo sanguíneo renal Disminución del Consumo de O2 Y reducción de ATPasa Reducción absorc de Na+ en túbulo proximal Disminución del flujo sang. renal Estimula macula densa Aumenta la carga de Na+ > producción de renina en el aparato yuxtaglomerular Angiotensina I y II Vasoconstricción de la arteriola aferente < filtración glomerular • Retención de urea, H2O, Na+, K+ e H+ • Muerte por edema pulmonar agudo • Hiperkalemia, • Acidosis

  4. Aspectos Generales IRA : Síndrome C A T A B O L I S M O Productos Nitrogenados de Desecho. SISTESIS P R O T E I CA Filtración glomerular Metabólicos potencialmente tóxicos Nitrógeno Creatinina Plasmática. Incapacidad para mantener la homeostasia de líquidos y electrolitos NationalKidneyFoundation. K/DOQI clinicalpracticeguidelineskidneydisease: evaluation, classification and stratification. Am J KidneyDis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

  5. Insuficiencia Renal Aguda • IDENTIFICACION • RETENCIÓN NITROGENADA • VOLUMEN DE ORINA • Forma Oligoanurica: Diuresis menor de 1 cc/kg/h en período neonatal, acompañado siempre de creatinina superior a 1.5 mg/dl y menor de 0.8 cc/kg/h o en el niño mayor . • Forma no oligúrica: Diuresis conservada. • Forma poliúrica: Diuresis mayor de un 1 litro/m2/SC Creatinina y nitrógeno Plasmático.

  6. Insuficiencia Renal Aguda CLASIFICACIÓN Prerrenal Funcional, hipo perfusión renal Renal Parenquimatosa, intrínseca PostrenalObstrucción de la vía urinaria PATOGENICA

  7. Insuficiencia Renal Aguda • Etiología: • Las causas son de naturaleza variada y dependen de la edad de los pacientes; • Las que desencadenan alteraciones hemodinámicas • Intoxicaciones diversas • Consecutiva al empleo de fármacos Nefrotóxicos • O de trauma quirúrgico

  8. Insuficiencia Renal Aguda • Causas de Insuf. Renal Aguda en el R. N. • Disgenesia Renal • Uropatía obstructiva • Accidentes Reno vascular • Enfermedad Cardíaca Congénita • Deshidratación Hemorrágica • Sepsis • Shock • Asfixia • Trombosis de la Vena Renal

  9. Insuficiencia Renal Aguda • Causas de Insuficiencia Renal Aguda: • I. Prerrenal • Hipovolemia:   Hemorragia , Perdidas G - I • Hipotensión, Septicemia, CID, Hipotermia  • Hipoxia • Abuso de Diuréticos, anestesia

  10. Insuficiencia Renal Aguda • Causas de Insuficiencia Renal Aguda: • II. Renal • Glomerulonefrítis   Post estreptocócica • Coagulación intra vascular localizada • Síndrome Urémico Hemolítico • Necrosis Tubular Aguda, Metales pesados, Químicos Drogas, Nefritis Intersticial Aguda • Infección • Drogas

  11. Insuficiencia Renal Aguda • Causas de Insuficiencia Renal Aguda: •  II. Renal • Nefritis Hereditaria • Obstrucción ureteral bilateral • Ingestión accidental de Sales de Mercurio, arsénico, cadmio, plomo, tetra cloruro de carbono • Abuso de los Amino glucósidos

  12. Insuficiencia Renal Aguda • Causas de Insuficiencia Renal Aguda: • III. Post renal • Uropatía Obstructiva • Unión uretero - pélvico • Ureterocele Valvas uretrales • Tumor Reflujo vesico - ureteral Adquiridos  • Cálculos Coágulos Sanguíneos • Obstrucción ureteral Bilateral • Cristalización masiva de fármacos

  13. Insuficiencia Renal Aguda • La Insuficiencia Renal Pre-renal; • Se produce cuando disminuye el volumen circulante, aparece hipotensión y desciende la volemia eficaz. • La Insuficiencia Renal Post-renal; • Es de origen obstructivo, si se corrige la función renal se recupera. • La Insuficiencia Renal Intrínseca; • Puede estar causada por lesiones vasculares • Inmunitarias • Inflamatorias • Isquémicas o tóxicas del riñón

  14. Insuficiencia Renal Aguda • Fases de la Insuficiencia Renal Aguda • Fase de Lesión • Fase oligúrica • Fase Poliúrica • Período de Reconvalecencia

  15. Fases de la Insuficiencia Renal Aguda • 1. Fase de Lesión • Dura de pocas horas a pocos días • Domina el cuadro clínico de la enfermedad de base. • descenso súbito y gradual de la diuresis. • Los controles periódicos en orina de 24 horas • Si el daño es severo esta fase solo dura pocas horas

  16. Fases de la Insuficiencia Renal Aguda • 2. Fase Oligoanurica • Dura promedio de 14 días (1 – 4 semanas) • La manifestación clínica más frecuente es oliguria • Hay trastornos del equilibrio Hidroelectrolítico y ácido-básico, azotemia progresiva , uremia. Presentan Hiperkalemia, sobre hidratación e intoxicación urémica • La Hiperkalemia se considera el trastorno Hidroelectrolítico más peligroso de la fase oligúrica.

  17. Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 2. Fase Oligoanurica La falta de eliminación renal de iones hidrogeniones lleva a acidosis metabólica Los pacientes caen en sobre hidratación a)Él “fluid Lung”(edema de pulmón) = disnea, opresión torácica, cianosis)    b) El edema cerebral = irritabilidad, fibrilaciones musculares, convulsiones tónico- clónicas.

  18. Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 2. Fase Oligoanurica Suele presentarse: Hiperpnea Opistótonos Convulsiones y coma Resultado de Acidosis metabólica y uremia

  19. Fases de la Insuficiencia Renal Aguda • 3. Fase Poliúrica o de reparación • Se presenta al final de la segunda semana • La diuresis se restablece • Hay eliminación excesiva de orina • Descenso gradual de la azoemia

  20. Fases de la Insuficiencia Renal Aguda • 3. Fase Poliúrica o de reparación • En 3 a 5 días alcanza valores de 3 – 5 litros • Una densidad de 1004 – 1008 • Osmolalidad de 250 a 300 mmol/L • La poliuria se caracteriza por la perdida excesiva de agua y electrolitos. • La poliuria se reduce cuando se ha mantenido un balance hídrico adecuado

  21. Fases de la Insuficiencia Renal Aguda • 4. Fase de Reconvalecencia • Dura de 6 a 9 meses • Se alcanza la completa restitución de los riñones. • La capacidad de concentración retorna a la normalidad al año.

  22. Insuficiencia renal aguda: Clínica • Volumen de diuresis • Oliguria < 0,5 ml/kg/h • Poliuria > 2 ml/kg/h • Agua corporal • Edema - híper volemia-HTA-Encefalopatía • Deshidratación-hipovolemia • Trastorno electrolítico (Na+/K+/Ca2+/H+) • Conciencia • Polipnea • Arritmia cardiaca • Músculo-esquelético • Anemia • Alteraciones urinarias • Hematuria • Proteinuria National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

  23. IRA Anamnesis + exploración Bioquímica + hemograma Urianálisis estandar Indices urinarios Ecografía Pre-renal Renal Post-renal Prevención de progresión Tratamiento del shock Tratamiento de la ICC Balance hidroelectrolítico Soporte nutricional Ajustar dosis de fármacos Tratamiento complicaciones Sondaje vesical (uretrales) Nefrostomía (ureterales) Normovolemia Estudios de imagen Recuperación Diálisis Diuresis Oligoanuria Cirugía Algoritmo diagnóstico-terapéutico National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

  24. Insuficiencia Renal Aguda Laboratorio: Aumento de urea y creatinina Anemia Leucocitosis En el Sind hemolítico Urémico Trombosis de la vena renal Fase oligurica: Se define cuando se tiene una diuresis < a 500 ml/día en el adulto Excreción urinaria menor de 1 – 2 ml/kg/hora.(niño)

  25. Insuficiencia Renal Aguda • En Sangre • Disminución del hematocrito • La concentración de Na+ es variable • Incapacidad renal para regular el equilibrio Ácido Base • Aumento del K+ sérico (después de 3 días de disminución de FG • Disminución de la CO2 y ph

  26. Insuficiencia Renal Aguda • En Orina • Densidad urinaria 1.010 o < • Proteinuria moderada • Cilindros hialinos, granulosos o hemáticos • Hematuria microscópica – raro puede ser macro • Excreción renal de urea y creatinina disminuida • y aumento de la excreción de sodio urinario

  27. Insuficiencia Renal Aguda • La insuficiencia renal no oligurica • Se complica con trastornos Hidroelectrolíticos, • Además de la hiperazoemia, • Es característico que la osmolaridad urinaria sea similar a la del suero. • Al determinar el Na+ urinario se suele encontrar una concentración de 20 a 40 mEq/L y • La fracción excretada de Na+ suele ser > de 1 • Na U/P x 100 • Creat U/P

  28. Insuficiencia Renal Aguda Diagnóstico Debe diferenciarse de la oliguria funcional IR. Relación U/P de urea menor de 4.8 Relación U/P de osmolaridad < 1.3 Índice mas preciso: la fracción excretada del sodio filtrado:FENA Oliguria Funcional < 1 IRA > 2-3

  29. Insuficiencia Renal Aguda CRITERIOS DIAGNOSTICOS _______________________________ FeNa > 2 Anamnesis + CrS superior a 1.5 mg/dl U/P urea < 5+ U/P osmol <1.0+ CrS > 1.5 mg/dl __________________________________________ CrS: Creatinina Sérica U/P: Relación urinaria / plasmatica

  30. Índices Urinarios para la Valoración Clínica de IRA y su diferenciación de Oliguria Funcional Adolescentes y niños Neonatos Índices Urinarios OF IRA OF IRA FeNa (%) < 1 > 2 < 2.5 > 3 U/P Osmolaridad > 1.3 < 1.1 > 1.3 < 1.0 U/P Urea > 5* < 5 > 5 < 5 FeCl < 5 > 5 U/P Creatinina > 40 < 20 > 30 < 10 Sodio Urinario < 10 > 40 < 20 > 40 Volumen Urinario Variable Variable Variable Variable Prueba de Manitol(+) (-) Sedimento UrinarioNl yCilindros Ocasional granulosos Cilindros hialinos, Granulosos detritus Celulares, Eritrocitos *La relación U/P de urea en OF es > 5*

  31. Insuficiencia Renal Aguda • Tratamiento: • Depende de la causa de la IRA • Cuidados Intensivos; Monitorización Continua • Mantenimiento del Equilibrio Hídrico, Electrolítico y Calórico • Los procesos reversibles deben ser objeto de atención inmediata. • La obstrucción urinaria • Combatir las infecciones y el shock. • La hipovolemia corregirse inmediatamente.

  32. Insuficiencia Renal Aguda • La dopamina a dosis bajas aumenta el flujo sanguíneo renal • La Dobutamina puede aumentar la perfusión renal   • Hay que registrar el peso del paciente cada 12 horas • La reducción diaria de 1% del peso es recomendable • El BH debe mantenerse ligeramente negativo • PI =600 ml/m2 el día • Lactante a 45 ml/kl/ día PI = ( peso inicial + ingresos) - (peso final – egresos)

  33. Insuficiencia Renal Aguda • En fase oligurica no administrar KCl o ClNa. • Fase poliúrica agua y electrolitos • El aporte calórico adecuadopor solución glucosada al 10 % en vena periférica y al 30 – 50 % en vía central. • El estado nutricional: deben de tomar calorías en cantidad suficiente, al menos el 70 % de las necesidades calóricas recomendadas y 0.5 – 1.0 g/kg/día de proteínas de alta calidad. • Administración de Aminoácidos en el adulto • Dieta normal al lactante después de diálisis peritoneal.

  34. Insuficiencia Renal Aguda • Complicaciones: • Sobre hidratación • Acidosis • Hiperkalemia • Hipertensión (HT) • Convulsiones • Edema pulmonar (EP) e infecciones • Hipercalcemia + hiperfosfatemia ICC EP HT Encefalopatía Hipertensiva

  35. Insuficiencia Renal Aguda • Indicación de diálisis • K+ sérico > de 7 mEq/L en niños y de 8 mEq/L en el RN.         • Acidosis refractarias • Hiperkalemia + acidosis + hipernatremia + sobre hidratación • Hiperazoemia

  36. Indicación de la Diálisis en niños con IRA • Sobrecarga de volumen (ICC, edema pulmonar) sin respuesta al tratamiento diurético • Hipercaliemia sin respuesta al tratamiento médico • Acidosis grave sin respuesta al tratamiento médico • Necesidad de eliminar agua y electrolitos para permitir aporte de nutrientes y/o medicamentos • Pericarditis urémica National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

  37. Insuficiencia Renal Aguda • Medida Terapéutica de Urgencia: • Gluconato de Ca 50 – 100 mg/kg en 5 a 10 minutos. • HCO3Na o soluciones polarizantes. • Admón. de Dw5 % 1 mEq/Kg de peso, mas 1 UI de insulina regular por 4 g de glucosa. • Resinas de intercambio iónico (kayexalate o resinato calcio) Sulfonato de poliestireno de Na + PO o rectal a 1 g/Kg; HTA Disminucion del Vol. EC xdiálisis • Reserpina IM 0.07 mg/kg • Alfa metil dopa oral 6 – 20 mg/kg • Pronostico : depende de la etiología de la IRA

  38. Insuficiencia Renal Aguda Gracias

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