1 / 33

Anesthésie loco-régionale: principes et pratique

Anesthésie loco-régionale: principes et pratique. Jean Xavier Mazoit Département et laboratoire d'Anesthésie UPRES EA 3540 Hôpital et Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre. JX Mazoit Bicêtre. Plan. 1) Epidémiologie 2) Anatomie, Physiologie, Pharmacologie 3) Réalisation SOUS AG

neka
Download Presentation

Anesthésie loco-régionale: principes et pratique

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Anesthésie loco-régionale:principes et pratique Jean Xavier Mazoit Département et laboratoire d'Anesthésie UPRES EA 3540Hôpital et Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre JX Mazoit Bicêtre

  2. Plan • 1) Epidémiologie • 2) Anatomie, Physiologie, Pharmacologie • 3) Réalisation SOUS AG • Blocs centraux • Blocs périphériques • Surveillance • 4) Indications, CI, complications JX Mazoit Bicêtre

  3. ALR chez l'enfant:Epidémiologie Pourquoi ? • Baisse de la morbidité: • Nissen: Wilson GAPaediatr Anaesth 2001; 11: 65-70 McNeely et col. Reg Anesth 1997; 22: 16-23 • Thoracotomie (canal artériel Nné): Lin YCPaediatr Anaesth 1999; 9: 139-43 Par qui ? Par 72 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni Sanders Br J Anaesth 2002; 89: 707-10 JX Mazoit Bicêtre

  4. Anatomie JX Mazoit Bicêtre

  5. JX Mazoit Bicêtre

  6. Physiologie • Myélinisation • Effet hémodynamique JX Mazoit Bicêtre

  7. Myélinisation • Incomplète à la naissance: • Débute au cours du 3ième trimestre (33–44 semaines) • Rapide jusqu'à 6 mois à 3 ans (phrénique, vague) (Nakagawa et col, AJNR 1998; 19: 1129-36.) • Plus lente jusqu'à l'adolescence (fonctions supérieures, fonctions motrices) (Paus et col, Science 1999; 283: 1908-11.) • Influence l'effet des ALs (Benzon et col, Br J Anaesth; 1988;61: 754-60.)  Solutions peu concentrées chez l'enfant JX Mazoit Bicêtre

  8. Hémodynamique • 1) Les petits ont un volume sanguin central important (grosse tête, gros thorax, gros ventre, petits membres) • 2)Redistribution entre les membres supérieurs et la partie inférieure du corps (Payen et col. Anesthesiology 1987; 67: 681-5.) (Caudale) • 3)Débit cardiaque ? • Larousse :  du débit de l'aorte descendante (Quid du débit total ?) (Larousse et col. A&A 2002; 94: 1165-8.) (Caudale) • Ozasa : inchangé (échocardiographie) (Ozasa et col. Paediatr Anaesth 2002; 12: 317-21 .) (Caudale) • 4) Débit sanguin cérébral Bonnet MP: A&A 2004 (Rachi) JX Mazoit Bicêtre

  9. Pharmacologie • Anesthésiques locaux • Clonidine • Opiacés • Autres JX Mazoit Bicêtre

  10. Anesthésiques locaux Les nourrissons nécessitent moins d'AL que les enfantset les enfants moins que les adultes • Chez l'homme: • Desparmet, Dalens, etc… • Chez l'animal: • Benzon, Kohane. • Solutions adrénalinées +++ • (sauf, … éventuellement au 1/400 000)) JX Mazoit Bicêtre

  11. Liaison protéique • Les amides sont très liés (65 à 97 %) aux protéines du sérum: • Les deux protéines fixantes sont l'alpha 1 glycoprotéine acide ou orosomucoïde (AGA) et l'albumine (SAH). • AGA: faible capacité (1 g/L), grande affinité. • SAH: grande capacité (40 g/L), faible affinité. JX Mazoit Bicêtre

  12. Mazoit et col. Anesthesiology 1988; 68: 387-91. JX Mazoit Bicêtre

  13. Meunier et col. Anesthesiology 2001; 95: 87-95. JX Mazoit Bicêtre

  14. bupivacaine 0.25 mg/kg/h 1.4 0.125% 0.25% * * 1.2 1 * * 0.8 bupivacaine plasma concentration (µg/ml) < 4 months 0.6 > 9 months 0.4 0.2 0 120 10 60 90 180 300 minutes after initial bolus of 0.5 ml/kg bupivacaine 0.25% Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4 JX Mazoit Bicêtre

  15. Ropivacaine Lonnqvist PA et col. Br J Anaesth 2000; 85: 506-11. JX Mazoit Bicêtre

  16. Adjuvants et autres moyensde modulation de l'action des AL(en dehors de l'adrénaline) JX Mazoit Bicêtre

  17. Clonidine • Pas de risque respiratoire après 3 mois • Pas plus de 1 µg/kg • "Single shot" • Pas en ambulatoire Opiacés • Morphine hydrosoluble diffuse bien. • Phénylpypéridines liposolubles doivent être injectées en face des métamères concernés. Autres • Kétamine: NON JX Mazoit Bicêtre

  18. Blocs centraux • Rachianesthésie • Anesthésie péridurale (et caudale) JX Mazoit Bicêtre

  19. Rachianesthésie • Indication incontestée • Prématuré ayant fait des apnées jusqu'à 48-52 s. • Extension des indications possible • Selon les écoles. • Réalisation pratique • "A cru" (EMLA puis sucre) • Dose: Bupivacaïne 0.5% "isobare" ou hyperbare 1 mg/kg • Surveillance en SSPI de 4 à 24 h ± caféine (prématurité) JX Mazoit Bicêtre

  20. Péridurale • Voie caudale • Niveau T7-8, gestes bilatéraux • Analgésie postopératoire excellente • Risque faible (Giaufré . A&A 1996; 83: 904-912.) • Voie péridurale • Lombaire • Thoracique • Permet une analgésie postopératoire prolongée (KT) • Attention au bloc moteur en postop JX Mazoit Bicêtre

  21. Doses (1) BUPIVACAÏNE à 0,25% adrénalinée Caudale 1ére injectionRéinjections 2 mg/kg Pas avant 6 mois (0,8 mL/kg) Péridurale 1,25 - 1,75 mg/kg 0,75 - 1 mg/kg (0,5 - 0,7 mL/kg) (0,3 - 0,4 mL/kg) Attention, la Lidocaïne n'est pas sans danger !!! JX Mazoit Bicêtre

  22. Doses (2) ROPIVACAÏNE à 0,2 % Caudale 1ére injectionRéinjections 2 mg/kg Pas avant 6 mois (1 mL/kg) Péridurale 1,5 mg/kg 1 mg/kg max (0,6-0,7 mL/kg) (0,5 mL/kg) JX Mazoit Bicêtre

  23. Blocs périphériques • Blocs usuels Ilio-inguino ilio-hypogastrique, Ilio fémoral, Pénien (circulation terminale). • Plus rares (nécessitent une technique de stimulation) • M Sup: axillaire • M Inf: fémoral, sciatique Doses et concentrations • Bupivacaïne 0,25 % adrénalinée } 1,5-2 mg/kg • Ropivacaïne 0,2 % (2 mg/ml) • Bloc pénien 0,2-0,3 mg/kg de Bupi NON adrénalinée ou de Ropi JX Mazoit Bicêtre

  24. Quel choix ? • Chirurgie courante: • Geste unilatéral, niveau < à T10 -> BIIH • Geste bilatéral, niveau > à T10 -> Caudale • Chirurgie abdominale ou thoracique lourde • -> Péridurale • Rachi morphine ??? JX Mazoit Bicêtre

  25. Surveillance Pas de particularité sauf, • 1) Bloc moteur résiduel +++ • 2) Ne pas oublier le retour de la douleur • 3) Effets secondaires (rétention urinaire) JX Mazoit Bicêtre

  26. Analgésie postopératoire continue JX Mazoit Bicêtre

  27. Avant 4-6 mois • Pas de caudale continue (doses). • Les opiacés ne sont habituellement pas nécessaires. • Bupi (0,1 % ou même 0,06 %). • Ropi (0,1 %). • Doses faibles (attention à la Ropi). JX Mazoit Bicêtre

  28. Nourrisson et enfant:Perfusion continue DOSE = CL * Css Bupivacaïne à 0,1 % • 3 - 6 mois 0.25 mg/kg/h • 6 mois - 2 ans 0.30 mg/kg/h • > 2 ans 0.30 - 0.35 mg/kg/h • Maximum après 4 ans 0.4 mg/kg/h PAS DE BOLUS JX Mazoit Bicêtre

  29. Nourrisson et enfant:Perfusion continue DOSE = CL * Css Ropivacaine à 0,1 % • 3 - 6 mois 0,30 mg/kg/h • 6 mois - 2 ans 0,35 mg/kg/h • > 2 ans 0,40 mg/kg/h • Maximum après 4 ans 0,40-0,50 mg/kg/h PAS DE BOLUS JX Mazoit Bicêtre

  30. Quel opiacé ? (1) • Piquer haut, piquer bas ? • Fentanyl ou sufentanil  piquer haut (bonne efficacité pour certains [C. Lejus à Nantes]) Doses • Fenta: Bolus 1-2 µg/kg, perfusion 5 µg/kg/jour • Sufenta: Bolus 0,5 µg/kg, perfusion 1 µg/kg/jour JX Mazoit Bicêtre

  31. Quel opiacé ? (2) • Piquer bas morphine (bolus seul, perfusion seule, bolus + perfusion) Doses • Bolus: 30 µg/kg (20 µg/kg avant 1 an) • Perfusion :2 µg/kg/heure JX Mazoit Bicêtre

  32. Surveillance de l'analgésie postopératoire • Clinique au moins biquotidienne • Niveau d'analgésie. • Présence d'un bloc moteur +++ (compressions). • Rétention urinaire. • Signes d'intoxication. • VAS, NPS, ou autres. JX Mazoit Bicêtre

More Related