VII Edizione Capri 28-30 aprile 20 14 Hotel Syrene Presidente LUIGI MARTEMUCCI

1. VII Edizione Capri 28-30 aprile 2014 Hotel Syrene Presidente LUIGI MARTEMUCCI DIAGNOSTICARE IL MALTRATTAMENTO NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE: ESPERIENZA DI PRONTO SOCCORSO Vincenzo Tipo Resp. SSD di P.S. e Osservazione Breve AORN Santobono-Pausilipon CAPRI Pediatria

2. La Commissione Nazionale puntualizza che… …il maltrattamento si concretizza “in una condotta attiva (come percosse, lesioni, atti sessuali, ipercuria) o in una condotta omissiva (incuria, trascuratezza, abbandono) e che “l’assenza di evidenze traumatiche nel fisico” non può escludere l’ipotesi di maltrattamento. (Commissione Nazionale per il Coordinamento degli interventi in materia di maltrattamenti, abusi e sfruttamento sessuale dei minori, 26 febbraio 1998)

3. Forme di maltrattamento • Abuso Fisico • Abuso Psicologico • Abuso Sessuale (Montecchi, 1989)

4. Forme di maltrattamento Patologia delle Cure • Discuria • IpercuraS. Di Munchausen Per Procura; Medical Shopping Per Procura; Help seeker; Chemicalabuse; ) • Incuria (Montecchi, 1989)

5. Abuso fisico Per riconoscere l’abuso è necessario credere che esso sia una possibilità.

6. Gran parte della violenza fisica rivolta ai minori viene inflitta come punizione ed è giustificata dai genitori. In alcune culture, o in alcune società , “l’educazione” imposta con “le maniere forti” abitua alla disciplina ed è tollerata dalla legge.

7. Abuso fisico Valutazione delle lesioni • Età del bambino • Traumatodinamicariferita • Tipo di lesione obiettivata

8. Segni fisici di maltrattamento Traumi contusivi Lesioni tegumentarie Lesioni scheletriche Traumi cranici (shakeninfantsyndrome) Ustioni Lesioni viscerali

9. Lesioni Sentinella • Durante una visita dobbiamo sospettare un maltrattamento di fronte a: • Lesioni multiple a stadi differenti di guarigione o di evoluzione • Lesioni cutanee suggestive di un particolare tipo di violenza • Lesioni recidivanti, che sono suggestive di maltrattamento o inadeguata assistenza (ad esempio ricorsi frequenti al PS per stesso tipo di lesione).

14. Segni fisici di maltrattamento Lesioni scheletriche Thornton (1999) ha segnalato che il 25% delle fratture sotto i diciotto mesi sono dovute a traumi non accidentali

15. Segni fisici di maltrattamento Fratture patognomoniche di NAI Fratture angolari o a manico di secchio metaphisealtears Fratture di coste, specie se posteriori o multiple e sotto i 4 anni, scapole, sterno, processi spinosi vertebrali e fratture da avulsione di clavicola e acromion

16. Segni fisici di maltrattamento Lesioni scheletriche Fratture sospette di NAI • fratture multiple in diversi stadi di evoluzione • fratture insolite come tipo e localizzazione per l’età • sotto i due anni fratture metafiso-epifisarie comminate o fortemente scomposte • reazioni periostali diafisarie senza fratture visibili • Fratture o dislocazioni di corpi vertebrali, in genere da compressione alla giunzione dorso-lombare al di sotto dei 2 anni

17. La nostra esperienza dal 2005 • Sono stati segnalati all’A.G. 47 casi: • 15 violenze sessuali • 12 lesioni tegumentarie • 11 S.B.S • 6 lesioni ossee • 4 patologie delle cure

18. La nostra esperienza (2005-2013) Distribuzione per età: <1 anno: 14 casi tra 1 e 5 anni: 20 casi tra 6 e 10 anni: 11 casi >10 anni: 2 casi

19. La nostra esperienza Nazionalità: 35 italiani 12 stranieri Sesso: 30 M 17 F

20. Art. 365 C.P. Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere di ufficio, omette o ritarda di riferire all’autorità indicata nell’art. 361, è punito con la multa fino a Euro 516.46. La sanzione, oltre la multa importa anche la pena accessoria dell’interdizione dalla professione per la durata non inferiore a un mese

21. Shaken Baby Syndrome Trauma encefalico che si verifica quando la testa del bambino è sottoposta a rapide accelerazioni, decelerazioni e forze rotazionali, anche in assenza di traumi esterni.

22. Abusato età < 1 anno (media < 6 mesi); sesso maschile; prematurità; ritardo mentale/handicap; sindrome da astinenza neonatale; pianto irrefrenabile. FATTORI DI RISCHIO Abusante • sesso maschile; • età giovane (< 24 anni); • depressione; • sensazione di inadeguatezza; • disturbi mentali; • comportamento impulsivo; • utilizzo di sostanze di abuso; • bassa estrazione socio-culturale; • pregressi episodi di violenza.

23. PRINCIPALI SEGNI CLINICI NELLA SBS • convulsioni; • alterazioni del livello di coscienza; • scarso appetito/suzione. • vomito; • dispnea; • letargia; TRIADE PATOGENETICA PATOGNOMONICA DELLA SBS • encefalopatia • emorragia subdurale • emorragia retinica

24. DIAGNOSI DIFFERENZIALE • sepsi; • meningoencefalite; • cardiopatie congenite; • idrocefalo/ipertensione endocranica; • sindromi virali; • malattie metaboliche; • deficit di vitamina K; • coagulopatie; • leucemia: • policitemia.

25. SEQUENZA DI EVENTI CHE CAUSANO L’ENCEFALOPATIA NELLA SBS shaking danno encefalico apnea ipossia edema cerebrale aumento pressione intracranica riduzione pressione perfusione ischemia danno assonale • notevole volume e peso del capo; • ipotonia muscolatura paraspinale cervicale; • elevato contenuto acquoso del SNC immaturo; • parziale mielinizzazione delle fibre nervose; • elevato numero degli spazi subaracnoidei in rapporto al modesto volume cerebrale. • (Fulton DR, 2000; Smith J, 2003)

26. MECCANISMO PATOGENETICO DELL’EMORRAGIA SUBDURALE Le brusche accelerazioni- decelerazioni angolari impresse durante lo shaking possono causare la trazione, fino alla rottura, delle vene cerebrali superiori: durante lo scuotimento il cervello subisce un movimento rotazionale mentre le vene a ponte si lacerano perché fisse in corrispondenza della dura madre.

27. MECCANISMO PATOGENETICO DELLE EMORRAGIE RETINICHE • ostruzione venosa da compressione del nervo ottico in seguito all’aumento della pressione intracranica; • trazione del corpo vitreo e dei tessuti della retina con possibile lacerazione.

28. MATERIALI E METODI Analisi generale del campione casistico di SBS osservato presso il PS dell’AORN Santobono-Pausillipon di Napoli (periodo 2005-2013) • numero casi: • range di età (in mesi): • età media (in mesi): • sesso: • 14 • 1 – 7 • 4 • M. 9; F. 5

29. Sintomatologia di presentazione dei casi di SBS osservati

30. Caso clinico giunto alla nostra osservazione con classica sintomatologia di presentazione della SBS Bimba di 7 mesi di età, giunta al P.S. con crisi convulsive ed episodi di apnea. La RMN ha rilevato la presenza di falde igromatose estese a tutta la convessità emisferica, con compressione degli spazi subaracnoidei.

31. Caso clinico giunto alla nostra osservazione con pregressa frattura di tibia e segni di lesività esterna Bimbo di 1 mese di età, giunto al P.S. in stato comatoso. Precedente ricovero 10 giorni prima per frattura della tibia. Presenza di ecchimosi di 4 cm in regione addominale sinistra. La TC ha rilevato la presenza di diffusa emorragia subaracnoidea. L’esame del fondo oculare ha mostrato la presenza di emorragie retiniche e preretiniche bilaterali.

32. Elementi conoscitivi desunti dallo studio comparativo dei casi presentati Dinamica lesiva riferita: • spontaneità dell’insorgenza della lesione: 87,5%; • scuotimento: 12,5%. Tipologia di lesività esterna apprezzata • ecchimosi: 12,5%; • fratture ossee: 25%. Bilateralità della emorragia cerebrale e retinica • emorragia cerebrale: 62,5%; • emorragia retinica/preretinica: 100%.

33. PROPOSTA DI FLOW CHART DA ADOTTARE NEI CASI DI SOSPETTA SBS segni e sintomi clinici indicativi di SBS TC cerebrale/RMN cerebrale esame fondo oculare rx-grafia screening ematologici informativa al informativa ai Medico legale Servizi Sociali Autorità Giudiziaria

34. La preoccupazione grave che pone questa sindrome è legata al suo meccanismo autoperpetuantesi e autosostenentesi (Montecchi, 2005) • 1 il bambino piange • 2 il genitore lo scuote • 3 stato sub commotivo (il bambino smette di piangere) • 4 il genitore vede l’ effetto dello scuotimento e lo scuote se piange ancora

35. Ringrazio il dott. Carlo Musella, Direttore SC Medicina Legale, AORN SantobonoPausilipon, per la collaborazione.