Dolor lumbar crónico tras cirugía de raquis

1. Dolor lumbar crónico tras cirugía de raquis Dr Juan Asensio Samper Drª María Garví López

2. CASO CLÍNICO Mujer 68 años sin antecedentes médicos Intervenida hace 1a de hernia discal L3-L4 Vida sedentaria y sobrepeso Comienzo del cuadro insidioso y larga evolución

3. CASO CLÍNICO - Clínica: 1. Dolores en región lumbar, ingle y raíz miembro inferior izquierdo 2. Reflejo rotuliano alterado 3. Dificultad para extender rodilla 4. Déficit sensitivo en cara anterior rodilla 5. Alodinia ¿CUAL ES EL PROBABLE DIAGNÓSTICO DE NUESTRA PACIENTE?

4. DEFINICIÓN • Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): Síndrome de la Cirugía Fallida de Espalda • Según la IASP: “dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado en la misma zona”

5. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR

6. EPIDEMIOLOGÍA:FBSS • Elevada incidencia: 20% • 40.000 nuevos casos de “ Failed Back Surgery Syndrome” al año • Objetivos • Prevenir este síndrome • Estrategias terapeúticas de larga duración

7. PREVENCIÓN: FBSS TRATAMIENTO MÁS ADECUADO DE FBSS • Factores premórbidos: capacidad predictiva del pronóstico de una eventual operación

8. PREVENCIÓN: FBSS FACTORES PRONÓSTICOS PRE E INTRAOPERATORIOS

9. ETIOLOGÍA: FBSS • Mala selección de pacientes • Selección prematura • Selección tardía • Cirugía incompleta o inadecuada • Complicaciones inherentes de la cirugía

10. ETIOLOGÍA: VALORACIÓN INICIAL DEL FBSS

11. ETIOLOGÍA: FBSS Objetivo: conocimiento preciso de la anatomía de la región lumbar

12. ETIOLOGÍA: FBSS • Fibrosis postquirúrgica: Todos los operados desarrollan en menor o mayor grado imágenes de RMN compatibles con fibrosis en el nivel operado

13. CLÍNICA: FBSS 1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR 2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR: A) SD COMPARTIMENTO VENTRAL B) SD COMPARTIMENTO DORSAL 3.SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES

14. CLÍNICA: FBSS 1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR • Localizado en extremidades inferiores • Adecuada exploración neurológica • Dolor neuropático con patrón metamérico y alodinia • Influencia del SNA: alteraciones vasomotoras y termorreguladoras en extremidades

15. CLÍNICA: FBSS 2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR • Se manifiesta como lumbalgia mecánica: dolor nociceptivo musculoesquelético • Se distinguen dos síndromes: A) Sd del compartimento ventral B) Sd del compartimento dorsal

16. CLÍNICA: FBSS2.SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR A) SD DE COMPARTIMENTO VENTRAL • Alteración del disco intervertebral y el ligamento longitudinal anterior • Clínicamente: incremento dolor lumbar con flexión y deflexión del tronco B) SD DE COMPARTIMENTO DORSAL • Alteración de las articulaciones intervertebrales: hipertrofia articulaciones facetarias • Clínicamente: dolor después de horas en decúbito supino y dolor a la hiperextensión del tronco

17. Clasificación y Características de los Síndromes de Dolor Lumbar Crónico( modificado de Guidelines for Anesthesiological Pain Management, Boersma et al. eds.)

18. CLÍNICA: FBSS 3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES • Alteraciones emocionales: ansiedad y depresión • Conductas de evitación laborales, familiares y sexuales • Dependencia personal y del médico • Dolor psicosomático añadido De vital importancia la presencia de un psicólogo clínico especializado en dolor

19. CLÍNICA FBSS VALORACIÓN MULTIDISCIPLINAR: ANESTESIÓLOGO, PSICÓLOGO, REHABILITADOR, TRAUMATÓLOGO O NEUROCIRUJANO

20. DIAGNÓSTICO: FBSS • Clínico • Rx simples lumbares AP y laterales: - artrosis, espondilolistesis, fracturas - primera prueba a realizar • Analítica elemental • EMG/ ENG: - Núcleo de estudios neurofisiológicos del SNP - Indicadas en FBSS CON RADICULOPATÍA • TC y RMN - Pilar diagnóstico de FBSS - Diagnóstico de patología herniaria y fibrosis peridural RMN: HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO

21. DIAGNÓSTICO: FBSS • Bloqueos nerviosos diagnósticos: - anestésico local y corticoesteroides - diferenciación entre dolor somático y visceral - localización anatómica del dolor nervioso periférico

22. DIAGNÓSTICO: FBSS

23. CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO • El dolor persiste y empeora tras cirugía • NUC contraindica nueva cirugía • Radiografías simples: anodinas • EMG • RMN: deshidratación disco intervertebral L3-L4 con una leve protusión discal En L3-L4 hemilaminectomía derecha, visualizándose ocupación del receso lateral, junto engrosamiento de la estructura radicular, apareciendo un componente que parece captar levemente el contrate y puede corresponder a procesofibrótico postquirúrgico que envuelve la raíz

24. CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO • RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

25. CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO • Ascenso al 3º escalón analgésico con escasa resolución de síntomas • Bloqueos epidurales lumbares con AL+ corticoides que mejoran el dolor transitoriamente de EVA inicial 7-8 a 2-3 • Inclusión en protocolo de radiofrecuencia de ganglio raíz dorsal • Estimulación de cordones posteriores

26. Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgia HISTORIA CLINICA + EXPLORACION TRATAMIENTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+REHABILITACION+PSICOLOGICO TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM COMPRESIÓN POR RESTO DISCAL HERNIA DISCAL RECURRENTE HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL RADICULOPATIA DOLOR MIOFASCIAL ARTROSIS FACETAS HERNIA DISCAL NO QUIRÚRGICA ARACNOIDITIS FIBROSIS EPIDURAL INYECCION DIAGNOSTICA INYECCION DIAGNOSTICA DISCOGRAFIA 3 X EPIDURAL ANTERIOR ESTEROIDES • 3 X ADHESOLISIS • CATETER • CATETER + FORAMINAL • EPIDUROSCOPIA INYECCION TERAPEUTICA BOTOX TERAPEUTICA RADIOFRECUENCIA NUCLEOPLASTIA RADIOFRECUENCIA/IDET TRATAMIENTO SELECTIVO RAIZ INYECCION TRANSFORAMINAL RF PULSADA GANGLIO RAIZ DORSAL OTRAS CIRUGIA TTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO + BIOFEED-BACK + RHB - ESCUELA DE ESPALDA INFUSION ESPINAL NEUROESTIMULACION MEDULAR

27. Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgia HISTORIA CLINICA + EXPLORACION T CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+ RHB + PSICOLOGICO TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM

28. Escalera analgésica Administración espinal de opiáceos. AINES + Coadyuvantes + OPIOIDES MAYORES AINES + Coadyuvantes + OPIOIDES MENORES AINES + Coadyuvantes

29. Escalera analgésica Tratamiento: Infusión espinal de fármacos Tratamiento: Estimulación eléctrica medular Tratamiento: Bloqueos nerviosos (plexos y n. periférico) y Radiofrecuencia Tratamiento: Farmacológico

30. HISTORIA CLINICA + EXPLORACION TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM COMPRESIÓN POR RESTO DISCAL HERNIA DISCAL RECURRENTE HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL ARTROSIS FACETAS DOLOR MIOFASCIAL RADICULOPATIA INYECCION DIAGNOSTICA INYECCION DIAGNOSTICA HERNIA DISCAL NO QUIRÚRGICA ARACNOIDITIS FIBROSIS EPIDURAL CIRUGIA LUMBOCIATALGIA CRÓNICA