ARH de Bretagne, Pays de la Loire, Poitou-Charentes Etude préparatoire au SROS de chirurgie

1. ARH de Bretagne, Pays de la Loire, Poitou-CharentesEtude préparatoire au SROS de chirurgie Séminaire du 11 Juin 2003

2. 1. Les objectifs de l’étude Analyse de l’existant et étude prospective

3. Les objectifs de l’étude • Mener une étude préliminaire à la réalisation du SROS de chirurgie en privilégiant la dimension prospective ; • Donner une image du fonctionnement précis de l’activité de chirurgie dans les établissements : • Analyse fondée sur une approche par bassin de santé ; • Distinction entre chirurgie de proximité et chirurgie spécialisée ; • Esquisser des simulations d’évolution de la chirurgie aux niveaux régional et infra régional : • A partir de l’analyse de l’existant et de l’évolution des principaux déterminants de l’organisation de l’activité ; • Réalisation de 3 simulations.

4. 2. Méthodes et démarches entreprises Définition de la chirurgie de proximité et de la chirurgie spécialisée Recueil de données auprès des établissements des 3 régions Croisement des données du questionnaire avec les données SAE 2001 Construction des bassins de santé Approche qualitative : entretiens individuels et visites de sites

5. Définition de la chirurgie de proximité et de la chirurgie spécialisée • Regroupement de GHM définissant la chirurgie de proximité à partir de dires d’experts et de choix opérés au sein du groupe projet. • Création de 5 groupes : Catégorie A : chirurgie de proximité (hors tête et cou) • En particulier, exclusion des séjours des enfants de moins de 2 ans (1,3 à 2 % des séjours) et des séjours dont le diagnostic principal est une tumeur maligne (4,3 à 6,4 % des séjours) de la chirurgie de proximité Catégorie B : spécialités tête et cou : • « prox » : chirurgie de proximité (tête et cou) ; • « non prox » : chirurgie spécialisée (tête et cou) ; Catégorie C : chirurgie spécialisée Catégorie D : chirurgie hyper spécialisée • Les GHM dont l’intégration ne faisait pas l’objet d’un consensus du groupe ont été sortis du classement Chirurgie de proximité Chirurgie spécialisée

6. Recueil de données auprès des établissements des 3 régions • Réalisation d’une enquête auprès des établissements pour disposer de données précises et actualisées de démographie médicale et d’activité, par spécialité chirurgicale. • Les retours de questionnaires :

7. Croisement des données du questionnaire avec les données SAE 2001 • Le contrôle de la qualité des données, l’obtention des données manquantes et la correction des données aberrantes ont été réalisées selon le schéma suivant : • Confrontation des données de l’enquête aux données SAE 2001 afin d’identifier les écarts les plus frappants; • Identification par les ARH des causes d’écarts connues et proposition de redressement possibles à partir de leur connaissance des établissements et des données directement accessibles; • Relance par les ARH des établissements n’ayant pas répondu au questionnaire; • Relance par le CNEH ou les ARH des établissements dont les questionnaires comportaient quelques inexactitudes ou incomplétudes • Arbre de décision adopté : • Lorsque la donnée d’enquête paraissait cohérente ou était corrigée, elle était retenue, • Par défaut était prise la donnée SAE, lorsqu’elle existait, • Sinon, c’est une donnée manquante qui apparaît in fine.

8. établissements communes 51% C1 E1 49% 46% E2 C2 38% 16% Définition et construction des bassins de santé • Un bassin de santé hospitalier est composé de l’ensemble des communes, dont la majorité relative des hospitalisés s’oriente vers un pôle hospitalier. C1 appartient au bassin de E1 C2 appartient au bassin de E1

9. Approche qualitative : les entretiens individuels et les visites de sites • Une quinzaine d’entretiens individuels ont été menés dans les 3 régions : • DARH, représentants des CRAM, DRSM, DRASS, DDASS, fédérations hospitalières. • Plusieurs sites, illustrant des situations particulières, ont été visités • Avec la rencontre du directeur, du président de la CME, de l’équipe chirurgicale et anesthésique.

10. Etat des lieux de la chirurgie dans les 3 régions Les bassins de santé Les capacités La production en KC La répartition des professionnels Les taux de recours hospitaliers

11. Population des bassins de chirurgie totale – PMSI 2001 11 000 - 15 000

12. Bassins de chirurgie de proximité – PMSI 2001

13. Bassins de chirurgie spécialisée – PMSI 2001 200 001 -1 000 000

14. Emprise des Bassins de chirurgie de proximité - 2001 Taux d’emprise

15. Emprise des bassins de chirurgie spécialisée– 2001 Taux d’emprise

16. Pour atteindre 66% d’emprise (= 2 patients du bassin sur 3, pour des séjours de chirurgie de proximité, sont hospitalisés dans les établissements du bassin), la population du bassin est de l’ordre de 70 à 100 000 habitants

19. hospitalisation complète

25. Source : PMSI 2001, CNEH 2003

26. Les indices comparatifs de recours hospitaliers : méthode de standardisation par l’âge et le sexe • Les taux de recours hospitaliers de chaque bassin ont fait l’objet d’une standardisation indirecte : • Taux de recours hospitaliers observés • Taux de recours hospitaliers attendus : application aux effectifs par sexe et par tranche d’âges de 5 ans des taux de recours hospitaliers nationaux par sexe et par tranche d’âges de 5 ans • Indices comparatifs de recours hospitaliers : taux de recours hospitaliers observés / taux de recours hospitaliers attendus Si l’indice comparatif de recours hospitalier est inférieur à 1 alors le niveau de recours observé est inférieur à celui que l’on aurait pu attendre et inversement…

28. 0,95 1,03 1,06 Nombre de recours : nombre de personnes issues de la région ayant fait l’objet d’un séjour hospitalier de chirurgie de proximité (quelle que soit la localisation de l’établissement) Nombre de prise en charge : nombre de séjours hospitaliers de chirurgie de proximité assurés par les établissements de la région (quelle que soit l’origine géographique des patients)

29. 4. Projections Projections à 2020 de l’activité, toutes choses égales par ailleurs Estimation du potentiel de chirurgie ambulatoire

30. Les limites des modèles de projections démographiques et de consommation hospitalière • Les projections OMPHALE : • Sont d’autant moins fiables que la population considérée est peu nombreuse (des regroupements sont alors effectués) et que l’horizon temporel est lointain. • Reposent essentiellement sur la poursuite d’évolutions antérieures; • Les projections de consommation hospitalière en chirurgie sont à interpréter en regard des limites inhérentes aux hypothèses du modèle : • Pas de changement du comportement de consommation hospitalière de la population, • Constance des durées moyennes de séjour, • Constance de la morbidité hospitalière par âge, • Prise en charge identique des pathologies (indications, modes de prise en charge en hospitalisation conventionnelle/ ambulatoire…) • Ces projections sont donc à analyser toutes choses étant égales par ailleurs.

33. - 2% à 0% 0% à 4% 4% à 7% 8% 8% à 12% 12% à 16% 16% à 18%

34. - 7% à 0% 0% à 3% 3% à 5% 6% 6% à 10% 10% à 20% 20% à 35%

35. Evaluation du potentiel de chirurgie ambulatoire • La méthode s’inspire du « rapport Nicolle » sur la chirurgie (DHOS, 2001) et des travaux menés par l’ARH Midi-Pyrénées (ARH Midi-Pyrénées, 1998). • Le potentiel de chirurgie ambulatoire est définie comme l’addition de : • l’ensemble des séjours chirurgicaux déjà réalisés en moins de 24 heures • l’ensemble des séjours chirurgicaux réalisables en moins de 24 heures (potentiel de développement)

36. Potentiel de chirurgie ambulatoire – Hypothèse basse (y compris endoscopies)

37. 5. Les contraintes pesant sur la chirurgie La démographie médicale : les projections La réglementation sur le temps de travail : évaluation des effectifs nécessaires minimaux par établissement Obligations réglementaires de sécurité croissantes Exemple d’application : nombre de chirurgiens nécessaire au fonctionnement des sites SAU ou UPATOU

38. La démographie médicale : projections • Projections régionales réalisées à partir des « Projections médecins 2002-2020 » de la DREES parues en 2002. • Les chiffres avancés sont à analyser en regard des limites inhérentes aux hypothèses du modèle : • Numerus Clausus fixé à 4700 • 1843 postes d’internes • Constance des comportements (choix de la spécialité, lieu d’installation, départ à la retraite, …) • Le pourcentage des médecins de chaque spécialité par rapport à l’ensemble des spécialistes de chaque champ (libéraux ou salariés hospitaliers) a été appliqué aux effectifs des médecins spécialistes de chaque champ par région. • Ces projections sont donc à analyser toutes choses étant égales par ailleurs.

39. Sources : DREES 2002, CNEH 2003

40. Sources : DREES 2002, CNEH 2003

41. L ’effectif minimal de chirurgiens dans une équipe publique de proximité • Le temps de travail médical : protocole du 22/10/2001 • La durée annuelle de travail est réduite de 20 jours, faisant passer de 227 à 207 jours le nombre de jours travaillés (365 - 104 week-ends - 25 congés annuels - 9 fériés - 20 jours de RTT) • La durée hebdomadaire de travail : • 10 demi-journées par semaine • limitation de la durée à 48 heures au maximum (en moyenne sur 4 mois) • intégration des gardes dans le temps de travail au 1er janvier 2003 • comptabilisation des déplacements lors des astreintes comme temps de travail additionnel

42. L’effectif minimal de chirurgiens dans une équipe publique de proximité • Service à fonctionnement ‘ classique ’ • Le décompte du temps de travail se fait en demi-journées. • Exemple 1 : service de chirurgie demandant une présence minimale de 2 praticiens le matin, 2 l’après midi, 1 le samedi matin, et une astreinte de nuit et week-end représentant en moyenne 12 heures de déplacement par semaine, soit l’équivalent de trois demi-journées • Evaluation des besoins : Nombre de demi-journées en semaine à assurer : • Demi-journées : (2x5)+(2x5)+1 = 21 • astreinte : 3 demi-journées TOTAL = 24 Nombre de demi-journées sur l ’année : 24x52=1248 • Un PH temps plein travaille 207 jours par an - 15 jours de formation (plafond) = 192 jours, soit 384 demi-journées (hors temps additionnel) • Estimation du besoin en temps médical : 3,25 ETP • soit, compte tenu de périodes de moindre activité pendant l ’année : 3 ETP pour faire fonctionner un service

43. L’effectif minimal de chirurgiens dans une équipe publique de proximité • Service à fonctionnement ‘ classique ’ • Le décompte du temps de travail se fait en demi-journées. • Exemple 2 :service de chirurgie demandant une présence minimale de 2 praticiens le matin, 1 l’après midi, 1 le samedi matin sans astreinte (fermeture du bloc la nuit) • Evaluation des besoins : Nombre de demi-journées en semaine à assurer : • Demi-journées : (2x5)+(1x5)+1 = 16 TOTAL = 16 Nombre de demi-journées sur l ’année : 16x52=832 • Un PH temps plein travaille 207 jours par an - 15 jours de formation (plafond) = 192 jours, soit 384 demi-journées (hors temps additionnel) • Estimation du besoin en temps médical : 2,2 ETP • soit, compte tenu de périodes de moindre activité pendant l ’année : 2 ETP pour faire fonctionner un service

44. Effectif minimum de chirurgiens publics pour faire fonctionner les SAU et UPATOU publics autorisés par région • Hypothèse : • 6 ETP pour un SAU et 4 ETP pour une UPATOU • Pour les SAU,on compte un besoin d’1 ETP supplémentaire par tranche de 50 000 Kc, au delà de 300 000 Kc de chirurgie générale, polyvalente, digestive et orthopédique • Pour les UPATOU publiques, on compte un besoin d’1 ETP supplémentaire par tranche de 50 000 Kc, au delà de 200 000 Kc de chirurgie générale, polyvalente, digestive et orthopédique * Dans les établissements ayant une autorisation SAU ou UPATOU

47. 6. Détermination de seuils indicatifs Détermination du bassin minimal de population pour la chirurgie de proximité - analyse bibliographique - méthode des actes traceurs - approche qualitative : entretiens Détermination d’un seuil minimal d’activité par opérateur et par centre Rappel des effectifs nécessaires minimaux par centre

48. Détermination du bassin minimal de population pour la chirurgie de proximité : l’analyse bibliographique • Soit un acte traceur A : taux d ’intervention observé pour 1000 habitants • Et B, le nombre moyen d’actes par chirurgien • Si l ’équipe comprend au minimum n chirurgiens La population minimale pour respecter le nombre moyen d’interventions par centre est de : (B x n) / A Exemple : cataracte : environ 7,3 pour 1000 habitants. • Si un chirurgien OPH assure 300 actes par an et qu’il faut au minimum un praticien dans un centre, il faut compter un bassin pour cet acte de : 300 / 7,3 = 41 milliers d’habitants • Si le taux d’autarcie du bassin est de 75%, la taille réelle du bassin est de : 55 000 habitants

49. Détermination du bassin minimal de population pour la chirurgie de proximité à partir des bases PMSI • Soit un acte traceur A : taux d ’intervention observé pour 1000 habitants • Et B, le nombre moyen d’actes par centre (hors CHU/ CHR) La population minimale pour respecter le nombre moyen d’interventions par centre est de : B / A Exemple : Prothèse totale de hanche : environ 1,53 pour 1000 habitants. • Si un centre assure en moyenne 84 actes par an, il faut compter un bassin pour cet acte de : 84/ 1,53 = 55 milliers d’habitants • Si la bibliographie indique que le nombre minimum d’intervention par centre est de 100 : 100/ 1,53 = 65 milliers d’habitants • Si le taux d’autarcie du bassin est de 75%, la taille réelle du bassin est respectivement de 73 milliers et 87 milliers d’habitants

50. Détermination du bassin minimal de population pour la chirurgie de proximité : les entretiens qualitatifs • Une fourchette entre 50 000 et 150 000 habitants. • en admettant que des bassins de l ’ordre de 50 000 habitants comportant un plateau technique isolé justifient parfois le maintien d’une structure, mais avec une difficulté pour recruter des chirurgiens.