HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR EFICACIA COSTES

1. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAREFICACIACOSTES Susana de Andrés Abril 2004

2. Tipos de Heparinas • Heparina corriente o no fraccionada (HNF) • Heparina fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM)

3. Tipos de Heparinas • Heparina corriente o no fraccionada (HNF): La HNF es una combinación de ácidos urónicos (glucurónico e idurónico) con acetilglucosamina formando un polímero que oscila entre 5-30 KD. • Obtenida de mucosa intestinal porcina o pulmón bovino. .

4. Tipos de Heparinas • Heparina fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM): • Se obtiene de la HNF mediante procesos de despolimerización química o enzimática. • Constituidas por fragmentos o cadenas sacáridas cortas, con peso molecular entre 4-6 KD

5. Mecanismo de acción Vía intrínseca Fase de contacto (activación en superficie) Vía extrínseca Daño tisular FXIIa FXII Factor tisular (FT) FXI FXIa - - FVIIa FVII FIX FIXa Ca FVIII FVIIIa Ca FX FXa - FVa FV - Trombina (FIIa) Protombina (FII) AT III - + FXIII FXIIIa Ca Fibrina insoluble Fibrinógeno (FI) Fibrina soluble Heparina BPM

6. Diferencias entre HBPM vs Heparina sódica • Superior índice de actividad anti Xa/IIa.(1:1vs 2:1 y 4:1). • La HNF se emplea por vía IV (heparina sódica) y SC (heparina cálcica) , mientras que las HBPM se emplean por vía SC.

7. Diferencias entre HBPM vs Heparina sódica • Mayor biodisponobilidad subcutánea (90% vs 30%). • Mayor vida media, que permite su administración una ó dos veces/día.

8. Diferencias entre HBPM vs Heparina sódica • Reducen la incidencia de Trombocitopenia y las complicaciones hemorrágicas. • Una respuesta anticoagulante más predecible que no exige monitorización estrecha (excepto en la insuficiencia renal).

9. Diferencias entre HBPM vs Heparina sódica • Para el control de la dosificación de HNF se recomienda el TTPA, sim embargo las HBPM no requieren supervisión con pruebas de laboratorio.

10. Fondaparinoux • Antitrombótico totalmente sintético a diferencia del resto de HBPM que proceden de mucosa intestinal de cerdo.Por lo que carece del riesgo potencial de contaminación que tienen los productos de origen biológico. • Pertenece a una nueva clase Terapéutica: Los inhibidores selectivos del factor Xa de la coagulación. • Presenta una tolerancia similar a la de las HBPM.

11. Fondaparinoux • Mayor eficacia antitrombótica hasta el momento con una reducción del riesgo relativo de enfermedad trombótica venosa superior al 50% respecto a las HBPM. • Mejora de manera significativa el cociente riesgo/beneficio en prevención de la tromboembolia venosa, en comparación con las HBPM(enoxaparina) ( New England Journal of Medicine 2001; 344:619-625). • Administración 6 horas después de finalizada la intervención quirúrgica.

12. Estudios Fondaparinoux I • En pacientes intervenidos quirúrgicamente por fracturas de cadera se produjeron tromboembolias venosas a los 11 días en 52(8,3%) de 626 pacientes tratados con 2,5 mg de fondaparinoux una vez al día y 119 (19,1) de 624 tratados con enoxaparina/24h B.I. Eriksson y cols., N Engl J M 2001.

13. Estudios Fondaparinoux II • En cirugía de rodilla se presentaron tromboembolias venosas en 45 (12,5%) de 361 tratados con 2,5 mg de fondaparinoux una vez al día y 101 (27,8%) de 363 tratados con 30 mg de enoxaparina/12h.La hemorragia fue más frecuente con fondaparinoux(2,1% vs 0,2%). K.A.Bauer y cols., N Engl J Med 2001.

14. Estudios Fondaparinoux III • Fondaparinoux (2,5mg/24h) parece ser más efectiva que la enoxaparina 30mg/12h ( Turpie et l,2002) o 40 mg/12h de enoxaparina (Lassen et al, 2002) en la prevención del tromboembolismo venoso y trombosis venosa profunda.

15. Estudios Fondaparinoux IV • El fondaparinoux sin embargo esta asociado con un mayor sangrado con respecto a enoxaparina 2,7% vs 1,7% .(Bounameaux and Perneger, 2002)

16. Indicaciones aprobadas de las HBPM SI SI SI

17. Indicaciones aprobadas de las HBPM I • Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de estas especialidades farmacéuticas. • La Bemiparina y Fondaparinoux se pueden administrar 6 horas después de finalizada la intervención quirúrgica.

18. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARMITO Ó REALIDAD

19. Estudios comparativos de eficacia HBPM • Estudio comparativo de tres heparinas de bajo peso molecular (Dalteparina, enoxaparina y certoparina), llegando a la conclusión de que la tres heparinas muestran la misma eficacia en la profilaxis de la trombosis venosa profunda. (Janni W et al).

20. Estudios comparativos de eficacia HBPM • Dalteparina es tan eficaz y más económica que la Enoxaparina en la profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a cirugía de cadera y artoplastia de rodilla. (Krotenberg et al, 2001).

21. Estudios comparativos de eficacia HBPM • Estudio comparativo de enoxaparina y dalteparina en pacientes con fractura, no existiendo una diferencia significativa en la eficacia y seguridad.(Bergqvist D et al).

22. Estudios comparativos de eficacia HBPM • Estudio comparativo de enoxaparina y tinzaparina, mostrando la misma eficacia y seguridad en la trombosis venosa profunda en pacientes.Incidencia de TVP con tinzaparina era de 21,7% vs 20,1%. (Bara et al, 1999).

23. ¿Heparina sódica ó HBPM? • Las HBPM y HNF tienen un similar riesgo de mortalidad, angina recurrente y sangrado mayor y menor pero las HBPM disminuyen el riesgo de IM y trombocitopenia. (Magee, KD et al).

24. ¿Heparina sódica ó HBPM? • Las HBPM son tan efectivas que la heparina no fraccionada en la prevención recurrente del tromboembolismo venoso y reduce las hemmorragias al inicio del tratamiento. Van de Belt et al .

25. ¿Heparina sódica ó HBPM? • No existe diferencias significativas entre la heparina y dalteparina en la hemorragia postoperatoria, tromboembolismo venoso y trombocitopenia. (Macdonald RL et al).

26. ¿Heparina sódica ó HBPM? • La incidencia de trombosis venosa profunda era mucho más baja con la enoxaparina 30mg/12h (5%) que con 5000 unidades de HNF cada 8h (12% p=0,03). (Spiro et al).

27. ¿Heparina sódica ó HBPM? • La razón actividad antifactor Xa/actividad antitrombina es mayor en las HBPM vs HNF, por lo que se esperaba un menor sangrado. • Sin embargo existen diversos estudios comparativos heparina sódica vs HBPM en el riesgo de sangrado: -Leizorovicz A et al. BMJ 1994;309:299-304. -Levine MN et al. Chest 1998; 114(suppl): 511s-523s.(FRIC). -Gould MK, et al. Ann Intern Med 1999; 130: 800- 809

28. Sangrados graves de HBPM comunicados al Sistema Español de Farmacovigilancia • Fedra 21-02-03.Cumpliendo los criterios: -Notificaciones espontáneas. -Notificaciones graves. -Fármaco sospechoso las HBPM. -Sangrado(hematoma, sangrado). • Se encuentran 60 notificaciones con estos criterios: -Enoxaparina (81,7%). -Nadroparina (10%). -Dalteparina (6,7%). -Tinzaparina (1,7%).

29. HBPM e Insuficiencia renal • Insuficiencia renal moderada (CLcr=30-50 ml/min) ó Insuficiencia renal leve (CLcr=50-80 ml/min): no se necesita ajuste posológico pero se recomienda monitorización clínica cuidadosa. • Insuficiencia renal grave: Enoxaparina tiene estudios cinéticos que permite recomendaciones concretas de ajuste de dosis.

30. HBPM e Insuficiencia renal I

31. Coste de las HBPM