1 / 51

BLOKADY CENTRALNE ZO, PP

BLOKADY CENTRALNE ZO, PP. Odwracalne przerwanie przewodnictwa w rdzeniowych korzeniach nerwowych, po wstrzyknięciu do przestrzeni pp lub zo, środków znieczulających miejscowo. Historia. 1898 AUGUST BIER pierwsze znieczulenie PP (kokaina) 1921 PAGES pierwsze znieczulenie ZO

neve-finley
Download Presentation

BLOKADY CENTRALNE ZO, PP

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. BLOKADY CENTRALNEZO, PP Odwracalne przerwanie przewodnictwa w rdzeniowych korzeniach nerwowych, po wstrzyknięciu do przestrzeni pp lub zo, środków znieczulających miejscowo.

  2. Historia • 1898 AUGUST BIER pierwsze znieczulenie PP (kokaina) • 1921PAGES pierwsze znieczulenie ZO • 1935 SISE pierwsze zastosowanie do PP środka hiperbarycznego • 1944TOUCHY pierwsze ciągłe znieczulenie przez cewnik • 1979 pierwsze zastosowanie opioidów do PP • 1980pierwsze zastosowania opioidów do ZO • po 1980 początek stosowania leków nieopioidowych do ZO i PP

  3. Znieczuleniepodpajęczynówkowe

  4. Ważne szczegóły anatomiczne • Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego waha się od 42,7 do 81,1 ml • Unaczynienie rdzenia (tętnica rdzeniowa przednia, tętnice rdzeniowe tylne) • Pomiędzy odejściem nerwów rdzeniowych po każdej ze stron jest 10-15 mm dystans

  5. ŚZM podany do przestrzeni PP działa na: • Przednie i tylne korzenie nerwów rdzeniowych • Zwoje korzeni tylnych • Włókna układu autonomicznego • Mieszane pnie nerwowe • Powierzchowne drogi przewodzące rdzenia kręgowego

  6. Rozległość blokady PP zależy od: • Ciężaru właściwego leku • Wysokości miejsca wkłucia • Dawki leku (objętość/stężenie) • Pozycji chorego podczas blokady i po jej wykonaniu • Szybkości podawania leku (grubości igły) • Techniki podawania (barbotaż) • Wzrostu pacjenta

  7. Zalety znieczulenia pp • umożliwia przy stosowaniu bardzo niskiej dawki śzm regulację zasięgu, z widoczną blokadą czuciową i ruchową bez objawów toksycznego działania ogólnego, • możliwe do stosowania przy operacjach, wymagających niezawodnej pełnej blokady ruchowej, np.. zabiegi na trzewiach lub implantacja endoprotezy biodrowej.

  8. Wady znieczulenia pp • Możliwość wystąpienia popunkcyjnych bólów głowy • Ograniczona możliwość zastosowania w różnych sytuacjach klinicznych

  9. Jednostronne znieczulenie PP • Utrzymanie pozycji bocznej przez 20-30 min • po wykonaniu blokady • Zmniejszenie objętości ŚZM do 0,2 mg/kg = 1,2-1,7 ml • Zastosowanie środka hyperbarycznego • Powolne podawanie ŚZM – przez 2-3 minuty

  10. Zalety jednostronnego znieczulenia PP • Ograniczenie obszaru znieczulenia • Ograniczenie blokady współczulnej • Ograniczenie blokady ruchowej • Mniejsze zaburzenia w układzie krążenia • Ograniczenie podaży płynów, w tym również możliwość ominięcia wstępnej podaży płynu

  11. Zalety jednostronnego znieczulenia PP • Mniejsze wypełnienie pęcherza moczowego - redukcja częstości cewnikowań • Zmniejszenie ryzyka powikłań, zwłaszcza neurologicznych • Zmniejszenie ryzyka działań ubocznych po ŚZM • Zwiększenie komfortu chorego po operacji • Skrócenie czas pobytu w szpitalu i kosztów leczenia

  12. Znieczuleniezewnątrzoponowe

  13. Ważne szczegóły anatomiczne • Przestrzeń zo zawiera: • Tk. łączną, tk. tłuszczową, naczynia krwionośne • /sploty żylne i tętnicze/ i limfatyczne oraz korzenie • Nn rdzeniowych. • Sploty żylne znajduja się głównie po stronie bocznej • i z przodu przestrzeni zo. • Naczynia żylne są cienkie, elastyczne bez zastawek, • połączone z naczyniami miednicy, jamy brzusznej i klatki piersiowej

  14. Ważne szczegóły anatomiczne • Kształt przestrzeni ZO • owalny – odcinek piersiowy i górny lędźwiowy • trójkątny – środkowy i dolny odcinek lędźwiowy • Zmienna szerokość przestrzeni ZO • w różnych odcinkach kręgosłupa • Luka więzadłowa w środkowej centralnej części więzadła żółtego

  15. ŚZM podany do ZO: • Działa na korzenie nerwów rdzeniowych • Osiąga maksymalne stężenie w płynie m-r po 10-20 min • Jest częściowo tracony przez otwory międzykręgowe • Kolejno występują: blokada współczulna, czuciowa i ruchowa

  16. Zakres blokady ZO zależy od: • Objętości podanego leku / stężenia • Miejsca wkłucia • Grubości korzeniC8,L5,S1 • Wieku pacjenta • Ciąży

  17. Zalety znieczulenia zo • Możliwość uzyskania zróżnicowanej i segmentarnej blokady czynności współczulnych, czuciowych i ruchowych • Możliwość prowadzenia ciąglej blokady przez wiele dni a nawet tygodni

  18. Wady znieczulenia zo • Niska jakość znieczulenia/zasięg trudny do przewidzenia, brak gwarancji pełnej blokady ruchowej i czuciowej/ • Duże zapotrzebowanie na śzm • Niebezpieczeństwo toksycznych reakcji o charakterze uogólnionym

  19. Połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe • Połączenie zalet blokady PP i ZO • Wyeliminowanie wad • Możliwość zastosowania w: ginekologii - położnictwie • ortopedii • urologii • chirurgii naczyniowej

  20. BLOKADY CENTRALNE - Blokada współczulna - najwyższa Blokada czuciowa - 2-4 segmenty niżej Blokada ruchowa - 2 segmenty niżej niż czuciowa

  21. Kolejność występowania blokady • Włókna czucia temperatury (czucie zimna wcześniej) • Włókna przewodzące ból (ból po ukłuciu igłą) • Włókna przewodzące ból silniejszy od ukłucia igłą • Przedzwojowe włókna współczulne • Włókna przewodzące czucie dotyku • Włókna przewodzące czucie głębokie • Włókna ruchowe • Włókna przewodzące czucie wibracji i ułożenia

  22. BLOKADY CENTRALNE • MIEJSCOWA BLOKADA NERWOWA, W OBSZARZE ODPOWIADAJĄCYM ZAKRESOWI UNERWIENIA • OGÓLNE SKUTKI BLOKAD CENTRALNYCH

  23. BLOKADY CENTRALNE - Fizjologia : blokada współczulna – przewaga ukł. przywspółczulnego Ukł.krążenia – rozszerzenie naczyń, spadek oporu obwodowego i powrotu żylnego Do Th4 – aktywność współ.wł.sercowych i skurcz naczyń k.g Powyżej Th4 – blokada sercowych wł.współ.- spadek HR, CO, RR

  24. BLOKADY CENTRALNE - Ukł.oddechowy – porażenie mm międzżebrowych, zachowana czynność przepony (C3-C5 n.przeponowy) Mniejsza skuteczność kaszlu (POCHP) Pęcherz moczowy – atonia pęcherza, zwiększone napięcie zwieracza cewki moczowej/blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2-S4

  25. BLOKADY CENTRALNE - Jelita – przewaga układu przywspółczulnego /jelita są obkurczone,małe, zachowują perystaltykę Nerki – przepływ utrzymany przez auturegulację, z wyjątkiem głębokiego spadku RR Termoregulacja – predyspozycja do hipotermii

  26. BLOKADY CENTRALNE - Ukł.nerwowo-hormonalny – częściowe hamowanie odpowiedzi stresowej poprzez blokadę wł.współ prowadzących do rdzenia nadnerczy oraz blokada wł.współ. i somatycznych przewodzących ból

  27. BLOKADY CENTRALNE - Wskazania Zależą od: • Stanu ogólnego pacjenta • Rodzaju i czasu trwania operacji • Możliwości nadzoru pooperacyjnego

  28. BLOKADY CENTRALNE - Wskazania Ad1. • ASA I-III, czasami ASA IV-zależy od operacji • Ch.ukł. oddechowego – b.korzystne niż zn.ogólne • Ch.nerek i wątroby gdzie metabolizm i/lub wydalanie leków jest ograniczone są wskazaniami do zn.przewodowych, pod warunkiem braku zab.krzepnięcia • Ch.ukł.krążenia – ostrożnie – zależy od zasięgu znieczulenia

  29. BLOKADY CENTRALNE - Wskazania U pacjentów z objawami klinicznymi chorób serca nie wykonujemy wysokiego znieczulenia rdzeniowego.

  30. BLOKADY CENTRALNE - Wskazania • Ad 2. • Miejsce operacji - poziom znieczulenia • czas trwania operacji - pp czy ZO • utrata krwi

  31. BLOKADY CENTRALNE - Wskazania • Znieczulenie do operacji ginekologicznych (cięcia cesarskie - nieudane intubacje 7x częściej), urologicznych, ortopedycznych. • W połączeniu ze znieczuleniem ogólnym w rozległych operacjach j.brzusznej i klatki piersiowej • znieczulenie porodu • leczenie p/bólowe w bólach ostrych i przewlekłych • blokady współczulne (OZT, odmrożenia, dystrofia współczulna)

  32. BLOKADY CENTRALNE - przeciwwskazania Bezwzględne: • Brak zgody pacjenta • zab.krzepnięcia • infekcja w miejscu wkłucia • ciężkie wady wrodzone serca (stenoza Ao) • posocznica • hipowolemia, wstrząs

  33. BLOKADY CENTRALNE - przeciwwskazania Względne: • choroby neurologiczne • deformacje kostne • choroby układu krążenia

  34. BLOKADY CENTRALNE - powikłania • I. Natychmiastowe • II. Wczesne • III późne

  35. BLOKADY CENTRALNE - powikłania Powikłania natychmiastowe : 1.reakcje toksyczne 2.spadek ciśnienia 3.nudności i wymioty 4.porażenie oddychania – całkowite zn.rdzeniowe 5.ból przy podawaniu leku

  36. BLOKADY CENTRALNE - powikłania Powikłania wczesne : 1.porażenie ruchowe 2.zatrzymanie moczu

  37. BLOKADY CENTRALNE - powikłania Powikłania późne : 1.uszkodzenia neurologiczne 2.ból głowy : • w 24-48h po znieczuleniu • przebicie opony twardej, niskie ciśnienie pł.m-r • leczenie: płyny, leżenie, NLPZ płyny, leżenie, biseptol łata z 10ml krwi własnej pacjenta podana do ZO

  38. BLOKADY CENTRALNE - powikłania Uszkodzenia neurologiczne – przyczyny: • uraz: igła, cewnik,drażniące wstrzyknięcie leku • neurotoksyczność ś.z.m., środków dezynfek. • zaburzenia krzepnięcia – krwiak • zab. ukrwienia rdzenia kręg.- spadek BP, miażdżyca, leki obkurczające naczynia • infekcja

  39. BLOKADY CENTRALNE - powikłania Uszkodzenia neurologiczne: 1. Zespół ogona końskiego Objawy: zatrzymanie moczu nietrzymanie kału utrata czucia w okolicy krocza zab. czynności płciowych Częściej po pp i cewniku

  40. BLOKADY CENTRALNE - powikłania 2.Zespół t.rdzeniowej przedniej: Przyczyna : miażdżyca + spadek BP = niedostateczny przepływ przez t.Adamkiewicza Objawy: natychmiastowa paraplegia

  41. BLOKADY CENTRALNE - powikłania 3.Zapalenie pajęczynówki Wstrzyknięcie do pp lub ZO drażniącego roztworu Początek 0-7 dni Objawy: ubytki neurologiczne- niedowłady, porażenia, ból, zab.funkcji pęch.mocz.,jelit

  42. BLOKADY CENTRALNE - powikłania 4.Zapalenie rdzenia: Wstrzyknięcie ś.z.m. do rdzenia Ból przy wykonywaniu blokady Objawy jak w zap.pajęczynówki

  43. BLOKADY CENTRALNE - powikłania 5.Neuropatie, radikulopatie po uszkodzeniu mechanicznym (igłą, cewnikiem, ś.z.m.) Początek 0-2 dni Cechy: ból w trakcie wprowadzania igły, cewnika, podawania leku

  44. BLOKADY CENTRALNE - powikłania 6.Krwiak Objawy: ból pleców, ubytki neurologiczne (parestezje, paraplegia), retencja moczu, wzmożone napięcie mięśniowe Diagnoza: konsultacja neurologiczna, NMR Leczenie: operacja do 8h Częstość: 7:1 mln przy ZO 5:1 mln przy pp

  45. BLOKADY CENTRALNE - powikłania 6.Krwiak cd. Profilaktyka: przestrzeganie zasad zakładania i usuwania cewnika rdzeniowego w stosunku do heparyny, tzn : Zakładanie i usuwanie cewnika 12h po ostatniej dawce heparyny Po usunięciu cewnika kolejną dawkę heparyny podajemy po 2h

  46. BLOKADY CENTRALNE - powikłania 7.Ropień Częstość: 2:170tys Leczenie: operacja do 36h Usposabiają: cukrzyca, ch.nowotworowa, niewydolność nerek, sterydoterapia, alkoholizm Profilaktyka: ASEPTYKA

More Related