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La Dengue

UE4 “Organisation des soins et santé communautaire en milieu tropical” Université de Bordeaux II. La Dengue. Rémy Teyssou* Van Mai Cao-Lormeau* Hélène Gatti** Stéphane Lastère* * Institut Louis Malardé ** Centre Hospitalier de Polynésie Française.

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  1. UE4 “Organisation des soins et santé communautaire en milieu tropical” Université de Bordeaux II La Dengue Rémy Teyssou* Van Mai Cao-Lormeau* Hélène Gatti** Stéphane Lastère* * Institut Louis Malardé ** Centre Hospitalier de Polynésie Française

  2. La Dengue est une des maladies émergentes les plus préoccupantes 2.5 à 3 milliards d’individus sont exposés 50-100 millions cas/an 500 000 cas nécessitent chaque année une hospitalisation. 90% de ces cas surviennent chez des enfants de moins de 15 ans 25,000 morts chaque année Généralités / Définitions

  3. Historique • Ki-Dinga pepo « Swahili » • Premières épidémies documentées en Asie, Afrique, Amérique, Europe au 17ème - 18ème siècle • Texas 1922: 500 000 cas • Grèce 1927-28 • 1 000 000 de personnes infectées • 1 000 décès

  4. Rôle d’Aedesaegypti démontré en 1907 • Isolement DEN-1 et DEN-2 en 1945 • Isolement DEN-3 et DEN-4 en 1960 • Premières épidémies de dengue hémorragique à Manille (1953 et 1956) • 1960-70: la dengue hémorragique s’étend à l’ensemble des régions d’Asie du Sud-Est

  5. Nombre de cas de DHF par décadesThailande, Vietnam, Indonésie

  6. 1970: définition de la dengue par l’OMS • Dengue « classique » • Dengue hémorragique • 1980: extension vers les Caraïbes, l’Amérique • Dans les îles du Pacifique la dengue a été réintroduite dans les années 70s

  7. Progression de la dengue hémorragique sur le continent américain

  8. Progression de la maladie dans le monde

  9. Répartition mondiale de la dengue - 2006

  10. Nombre de cas moyen de dengue hémorragique dans le monde entre 1955 et 1998

  11. Le virus

  12. Généralités • Arbovirus (arthropod-born virus) • Famille des Flaviviridae • Genre Flavivirus • 4 sérotypes antigénétiquement distincts (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4) • L’infection par un sérotype protège contre ce sérotype uniquement • Un sujet peut donc être infectés 4 fois (infection primaire ≠ infection secondaire)

  13. Structure • Virus sphérique • 50 nm • Enveloppé • Capside icosaédrique

  14. Génome • ARN monocaténaire • Linéaire, non segmenté • Polarité positive

  15. Protéines virales • 3 protéines structurales • Protéine de capside • Protéine d'enveloppe à l'origine de la production d’anticorps neutralisants • Protéine de membrane • 7 protéines non structurales (NS1, NS3, NS5, NS2a, NS2b, NS4a, NS4b)

  16. Le vecteur

  17. Généralité • Tous les vecteurs du virus de la dengue sont des moustiques appartenant à la sous-famille des Culicinae et au genre Aedes • Historique • Rôle de Aedes (1903 à Beyrouth) • Ae. Aegypti (1906 - 1918) • Compétence vectorielle (1920) • Ae. albopictus vecteur secondaire (1920 - 1926) • Ae. Polynesiensis (1954)

  18. Cycles de transmission

  19. Aedes aegypti • DENV transmis par les femelles • Moustique diurne • Pics d’agressivité: matin et fin d’après-midi • Gites anthropiques en milieu urbain • Récipients de réserve d’eau • Pots , vases • Déchets (canettes, bouteiles, pneus)

  20. Répartition mondiale d’A. aegypti

  21. Cycle de vie d’A. aegypti

  22. Autres vecteurs • Aedes albopictus • Résistance élevée au froid • Gites naturels • Creux d’arbres, tiges de bambous, noix de coco) • Récipients artificiels • Barils de stockage d’eau, déchets • Abondance dans les zones rurales et péri-urbaines • Compétence vectorielle inférieure

  23. Aedes polynesiensis • Tolérance à l’environnement salin • Cycle de vie et gites comparables à A. aegypti • petites collections d’eau de pluie, noix de coco, cavités naturelles • autres vecteurs de distribution très localisée • A. scutellaris (Nouvelle Guinée) • A. africanus, A. furcifer (continent africain) • A. mediovittatus (Caraïbes)

  24. Cycle de réplication du virus chez le moustique Aedes

  25. La maladie

  26. Infection par le virus de la dengue Asymptomatique Symptomatique Fièvre indifférentiée Fièvre Dengue (FD) Dengue Hémorragique DH Sans hémorragie Avec hémorragie Sans Choc Avec Syndrome de choc (DSS)

  27. Fièvre indifférenciée • Probablement la forme la plus fréquente de la maladie Fièvre Dengue (DF) • Fièvre d’apparition brutale • Céphalées • Myalgies - Arthralgies • Nausées vomissements • Rash cutané • Manifestations hémorragiques

  28. Dengue hémorragique (DHF) • Définition OMS - 4 critères • Fièvre • Manifestations hémorragiques • Thrombopénie < 100.000 • Tableau de fuite plasmatique +++: • Augmentation > 20% de l’hématocrite • Hypoalbuminémie • Epanchements pleuraux, ascite

  29. Signes hémorragiques • signes cutanés: pétéchies, purpura,ecchymoses, epistaxis • gingivorragies • hématémèse, méléna • hématurie

  30. Dengue avec Syndromede Choc (DSS) • 4 critères de DHS • Associés à des signes de choc hypotension tachycardie extrémités froides hypoperfusion cérébrale • Tous les patients en DHF ne progressent pas vers le DSS • Signes de gravité douleurs abdominales, vomissements persistants passage de la fièvre à l’hypothermie signes neurologiques

  31. DH DSS Diagnostic de la dengue hémorragiqueet critères de gravité selon l’OMS Fièvre Hémorragies Thrombopénie Hémoconcentration ≤ 100 000  ≥ 20% • Grade I: tourniquet positif • Grade II: saignements spontannés • Grade III: insuffisance circulatoire (hypotension - pouls rapide) • Grade IV: choc profond

  32. Signe du tourniquet • Brassard de tensiomètre • Entre diastolique et systolique • 5mn • Plus de 20 pétéchies/2,5X2,5 cm de peau • Fragilité capillaire

  33. Signes cliniques d’alerte de la dengue avec syndrome de choc

  34. Complications atypiques • Encéphalites • Insuffisance hépato-cellulaire et hépatite fulminante • Hémorragie gastro-intestinale • Myocardiopathie • Chez l'enfant: • Dengue néonatale • Forme paucisymptomatique chez le nourrisson

  35. Complications DHF DSS Complications atypiques Amélioration et guérison Histoire de la maladie Fièvre 39-40° J0 J4 (début de la fièvre) DF

  36. Fréquence des signes cliniques Source WHO - Clinical diagnosis of dengue

  37. Place des complications atypiques • Elles ne rentrent pas dans la classification de l’OMS • Elles n’ont pas été prises en compte dans les études épidémiologiques sur les facteurs de risque • Exemples • Guyane • Polynésie

  38. Epidémie en Martinique (2005) • Dengue: 126 cas • FD: 119 cas • DHF: 7 cas • 41 cas sévères - 34 ne correspondant pas aux critères OMS (83%) • 4 décès • Hépatite fulminante • Hémorragie cérébrale • Myocardite aigüe • Cholecystite alithiasique et choc septique

  39. Diagnostic biologique

  40. Diagnostic biologique • Bilan non spécifique: • NFS, plaquettes • albumine • ionogramme: transaminases • BU: recherche hématurie • Tests spécifiques: • Mise en évidence du virus ou d’un de ses constituants • Mise en évidence de la réaction immunitaire spécifique

  41. Diagnostic biologique • Pas ou peu de syndrome inflammatoire • NFS: • leuco-neutropénie • thrombopénie • Fuite capillaire: • hypoalbuminémie, • hypoprotidémie • Hémoconcentration:  Ht •  urée, créat • Hyponatrémie • Cytolyse hépatique

  42. Diagnostic positif Différentes techniques doivent être utilisées en fonction du jour du prélèvement par rapport au début de la fièvre IgM Sérologie IgM Séroconversion Début des symptômes Inoculation D5 D0 D15 D-7 à D-2 Virémie • - RT-PCR • NS1 • Viral RT-PCR (Lanciotti et al, 1992) Ag NS1 (ELISA, Biorad) IgM (ELISA, Panbio)

  43. Algorithme de diagnostic Cas suspect <5 jours >5jours 5ème jour Diagnostic NS1 ou RT-PCR NS1 RT-PCR +/- IgM IgM + + Typing RT-PCR DENV 1,2,3,4 Typing RT-PCR DENV 1,2,3,4 Surveillance Séquençage, Epidémiologie moléculaire

  44. Prise en charge

  45. Que peut-on proposerpour un suivi en externe chez l’enfant • Bilan diagnostique < J4 • NFS, Transa, CRP et PCR dengue si doute • Revoir l ’enfant tous les jours +/- bilan bio (iono sg, NFS, urée), sauf si: • alimentation OK, peu algique • pas d’hémorragie, plaquettes > 50 000 • Bilan bio large à J4-J5 si enfant difficile à évaluer (dont iono sg, alb. Transa et urée/créat)

  46. Prise en charge à domicile • Repos au lit sous surveillance parentale, local aéré, sans bruit, peu éclairé, enfant découvert, protection contre les piqûres • Alimentation « digeste » selon les goûts • Boissons froides, sucrées et acides • Compotes de fruits mixés froides • Yaourts non crémeux peu sucrés • Pas de crème, pas d’huile, pas de plat chaud • Arrêt de tous les médicaments per os (AB +++) sauf le paracétamol - Pas d’AINS • Si antalgiques inefficaces ou inutilisables: hospitalisation

  47. Critère d’hospitalisation chez l’enfant à < J5 • D’abord les critères de gravité de tout tableau infectieux viral: • Intolérance digestive, déshydratation, troubles hémodynamiques • Douleurs +++, fièvre • Troubles de conscience, convulsions • Mais aussi plus spécifiquement: • Alb < 32g (prot.<50g) - Na+ <130 meq - Transa X 8 • Hémorragies +/- thrombopenie

  48. Critères d ’hospitalisation à > J5 ? • Critères habituels de DHF ou DSS • Hémorragies et Thrombopénie • Troubles de conscience • Intolérance digestive - douleurs abdominales (ascite +++) • hypoalbuminémie, Ht > 45% • signes de choc • En insistant +++ sur: • Tachycardie sans fièvre au repos, hyponatrémie

  49. Traitement • Pas de traitement spécifique • Hydratation • Antipyrétiques (paracétamol) • Corticoides, Ig polyvalentes, transfusions plaquettaires: • Pas d’efficacité démontrée en terme de racourcissement du risque hémorragique • Ne pas donner d’aspirine ni d’AINS • Monitoring +++ • Clinique: TA, diurèse, FC, Ht, plaquettes, conscience… • Réévaluation pluri quotidienne • Biologique : NFS-plaquettes X 1/j jusqu’à  des plaquettes • Iono sanguin, transaminases, protides, albumine Dépister les signes de gravité et traiter précocément

  50. Traitement • DHF: fuite plasmatique d’installation rapide sur une courte durée (1-2 jours) apports excessifs apports insuffisants épanchements massifs DR, SDRA Défaillance cardiaque choc acidose métabolique CIVD

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