D iaree a cronic a

1. Diareea cronica

2. DIAREEA CRONICA • Definiţie DIAREE: ca eliminarea de ≥ 3 scaune pe zi, moi sau apoase, într-o cantitate mai mare de 200 g/zi • A se face dg.dif. cu: • pseudodiaree- sub 200 g/zi • incontinenţă: pierderea involuntară de materii fecale • scaunul voluminos dar de consistenţă normală, dupa ingestia unei cantitati mari de fibre alimentare • DIAREE CRONICA: diareea care dureaza de > 4 saptamani • considerată de unii autori " malabsorbţie de apă".

3. Schiller LR: Chronic diarrhea. In McNally P (ed): GI & Liver Secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 2001 • Diareea apare când absorbţia de electroliţi şi apă la nivel intestinal se face incomplet. • 9-10 litri de fluide ce ajung zilnic la nivel jejunal • La nivelul intestinului subţire se absorb aproximativ 90% din fluide; • în colon ajung ≈1000 ml fluid, din care se absorb, la acest nivel, alte 90%, • în scaun se elimina zilnic doar aproximativ 80-100 ml lichide. • în mod normal au loc simultan fenomene complexe, atât de absorbţie cât şi de secreţie de fluide, primele predominând de departe. • Diareea apare prin perturbarea acestui mecanism: o creştere a eliminării lichidelor în scaun cu numai 1% este suficientă să cauzeze diaree

4. RASPANDIRE EPIDEMIOLOGIE = ?  5 % pop USA  de obicei in tarile dezvoltate, Prevalenta diareei cronice in tarile dezvoltate nu este insa bine stabilita Tarile subdezvoltate au multa diaree acuta inclusiv mortalitate precoce din aceasta cauza

5. CLASIFICAREA DIAREEI CRONICE Diaree secretorie Diaree osmotica Diaree “grasa” sau steatoree: Diaree inflamatorie Diaree din tulburari de motilitate 

6. Mecanisme de producere a diareei cronice Diareea osmotică: • 1.Ingestia de substanţe slab sau neabsorbabile → retenţie de fluide în lumen datorita proprietatilor lor osmotice→ retenţionează o cantitate de apă astfel încât să se menţină o osmolaritate intraluminală egală cu cea a lichidelor organismului, aproximativ 290 mOsm/kg. Exemplu: • manitol, sorbitol( chewing gum ), lactuloză (neabsorbabile) • ioni: magneziu, sulfat, fosfat (se absorb în cantităţi limitate) →purgative osmotice • 2. Deficitul de dizaharidaze (lactază) în marginea în perie a enterocitului →nu se mai produce digestia dizaharidelor la monozaharide, acestea nu se mai absorb şi, rămânând în lumen, determină o diaree osmotică.

7. Mecanisme de producere a diareei cronice Diareea osmotică: • Absorbţia electroliţilor, ca sodiul şi potasiul, nu este afectată • calcularea hiatusului osmotic fecal are rol diagnostic: • Osm scaun >> Osm. plasma • un hiatus osmotic fecal > 50 mOsm/kg este sugestiv pentru diarea osmotică. • diareea osmotică dispare la post sau stoparea ingestiei substantei incriminate (ex lactoza).

8. Cauze majore de diaree osmotica • 2 cauze majore de diaree osmotica: • Abuzul de laxative osmotice (magneziu, sulfat, fosfat) • Malabsorbtia de carbohidrati: • malabsorbţie de dizaharide prin deficitul sau lipsa dizaharidazelor în marginea în perie = ex. deficitul de lactază • Diareea la ingestia de lactuloză, trehaloză, etc.

9. Mecanisme de producere a diareei cronice Diareea secretorie: • Mecanismul esenţial final îl reprezintă • fie creşterea secreţiei de clor şibicarbonat, • fie inhibiţia absorbţiei sodiului. • Stimulii provin din lumen, circulaţia generală sau subepiteliali • Afectează în final sistemul mesagerilor ce reglează căile de transport ionic. • Diarea secretorie nu cedează la post alimentar sau la regim alim. • Hiatusul osmotic este mic. → osmolarit scaun≈ osm plasma

10. Diareea secretorie • Diareea secretorie este odiaree apoasa > 1000 ml / 24 h • Apare si ziua si noaptea • Scaunul nu contine produse patogene ( sange, puroi, mucus, grasimi) • ANATOMOPATOLOGIE = NU prezinta modificari histopatologice  doar edem

11. Cauze majore de diaree secretorie

12. Diareea secretorie – etiologie(1): • Diareile infecţioaseprin enterotoxine (bacteriene , virale, etc) ce interactioneaza cu mecanismul de transport la nivelul mucoasei. Tipice: Vibrion Holeric (prin enterotoxina B se leaga de mb apicala si cresc. permeabilit), E. Colli enterotoxigen • Afecţiunile mucoasei intestinale de diferite cauze cu scaderea suprafetei de absorbtie: Boala Crohn cu afectarea intestinului subtire, boala celiacă, boala Wipple, colita ulceroasă, colita microscopică, colita colagena, etc. • Absenţa congenitală a mecanismelor de transport ale unui ion: • clorhidroreea congenitală caracterizată prin absenţa de la nivelul mucoasei intestinale a mecanismului de schimb clor-bicarbonat • diareea congenitală prin afectarea absorbţiei sodiului • Reducerea suprafeţei de absorbţie intestinală - rezectii intestinale

13. Diareea secretorie – etiologie (2): • Tranzitul intestinal accelerat →  timpului de contact nutrienţi/enzime digestive/mucoasă intestinala → nutrienţii+apa+electrolitii rămân în lumen →malabsorbţie → ± efect osmotic, dacă substanţele din lumen sunt osmotic active. • Tranzitul intestinal încetinit - poate fi cauză de diaree cronică prin suprapopulare bacteriană a intestinului subţire şi diaree secretorie. • Substanţele biologic active produse de tumorile endocrine: VIP, gastrina, glucagonul, somatostatina, calcitonina, serotonina, acetilcolina: • produc diaree secretorie prin alterarea mesagerilor secunzi intracelulari, • adenozin monofosfatul ciclic (AMPc), • guanozin monofosfatul ciclic (GMPc), • calciul. • modificarea absorbţiei intestinale de apă şi electroliţi • stimularea motilităţii.

14. Diareea secretorie – etiologie(3): • Anomalii în funcţionarea sistemului nervos enteric: neuropatia diabetică, vagotomia, simpatectomia, neuroliza plexului celiac cu implicaţii la nivelul motilităţii şi alterarea absorbţiei de apă şi electroliţi. • Ischemie intestinala ex in ateroscleroza mezenterica difuza • Medicamente, substance toxice, etc, ex laxative ( fenolftaleina ) • Malabsorbţia ileală de acizi biliari:Ac biliari primari ( colic, chenodeoxicolic ), secundari ( deoxicolic) → efect catartric • Postcolecistectomie → ac biliari • Malabsorbtie de acizi grasi → ajung in colon  flora ii transforma in hidroxiacizi cu efect secretagog →diaree hidroxiacida • Diaree secretorie idiopatică • Diareea epidemica secretorie (Brainerd )

15. Mecanisme de producere a diareei cronice Diareea cu mecanism complex: • Majoritatea diareilor sunt produse prin mecanisme complexe, neputând să le catalogăm ca secretorii sau osmotice (ex. holera şi bolile inflamatorii intestinale). • Absorbţia de electroliţi la nivel intestinal este modulată de interacţiunea dintre: • citochinele eliberate de celulele sistemului imun, intestinale sau generale, • substanţele eliberate de celulele endocrine intestinale, • activitatea sistemului nervos enteric intestinal • peptidele şi hormonii eliberaţi în periferie

16. Sistemul reglator intestinal “PINES” Dupa Sellin JH. Functional anatomy, fluid and electrolyte absorption. In: Feldman M, Schiller LR, editors. Gastroenterology and hepatology. The Comprehensive Visual Reference, vol 7: Small Intestine. Philadelphia, Pa: Current Medicine; 1997. p 1.11.

17. Clasificarea din punct de vedere clinic a diareei Diaree acută sau cronică: deşi în literatură limita variază larg, între 2 şi 8 săptămâni, majoritatea autorilor iau ca prag de separare durata de 4 săptămâni • Diareea acută este în majoritatea cazurilor infecţioasă şi autolimitată, când apare la persoane imunocompetente. • Cauzele şi mecanismele diareei cronice sunt mult mai variate şi mai complexe După volumul scaunelordiareea poate fi cu emisie de scaune voluminoase (în afecţiunile de intestin subţire sau colon drept), sau cu scaune de volum mic dar foarte frecvente, cum apar de obicei în patologia rectosigmoidiană.

18. Categorii de diaree cronica după analiza scaunului • Diareea apoasă este diareea caracterizată prin emisia de scaune voluminoase, lichide, fără sânge, puroi sau grăsimi; poate fi o diaree secretorie sau osmotică. • Steatoreea reprezintă eliminarea de scaune grase, păstoase, cu conţinut bogat în grăsimi (peste 6 grame în 24 de ore); determinarea se face în scaunul din trei zile consecutive, la o ingestie de 75-100 grame grăsimi pe zi. • Diareea inflamatorie: prezenta de produse patologice în scaun (sânge, puroi) indică o cauză inflamatorie sau infecţioasă a diareei

19. Cauze majore de steatoree • Sindroamele de malabsorbtie: • boala celiaca, • boala Whipple, • sindromul de intestin scurt, • sindr. de poluare bacteriana a intestinului subtire • Ischemie mezenterica • Diaree postrezectie intestinala • Afectiuni mucozale de intestin subtire • Maldigestie: • Insuficienta pancreatica exocrina, • deficit luminal de acizi biliar

20. Cauze majore de diareeinflamatorie

21. durerea abdominală, crampele, balonarea abdominală, tenesmele rectale, discomfortul abdominal, durerea perianală semne de deshidratare febră, paloare, edeme periferice Evaluarea pacientului cu diaree cronică • Diareea în sine nu este o boală, ci este un semn clinic. • Semne şi simptome ce pot însoţi diareea şi care au valoare diagnostică orientativă şi ne ajută să apreciem eficienţa tratamentului:

22. AGA Technical Review on the Evaluation and Managementof Chronic Diarrhea, GASTROENTEROLOGY 1999;116:1464–1486

24. Examenul clinic al pacientului cu diaree cronica •  tegumente - hiperpigmentare •  ggl. → adenopatii = limfom •  tumori osoase, desmoide = polipoza colonica •  abdomen  distensie, mase, ascita, ficat •  leziuni anale = Boala Crohn •  alte ( tiroida, CV, pulm , etc )

26. Caracteristicile scaunului în diareea cronică (Caprilli, 1999) Încadrarea ca diaree osmotică, secretorie sau inflamatorie se face după caracteristicile scaunului, unele dintre ele fiind greu de determinat în practica curentă

28. Evaluarea diareei secretorii cr. Peptide plasm Metaboliti urinari, Alte teste RX, Colonoscopie CT abdominal Biosie jejun Culturi jejun

29. Evaluarea diareei osmotice

30. Examene paraclinice • Testele de laborator sunt teste uzuale, de screening • Examenul scaunului: • examenul macroscopic – Sdr. coprologic • coproculturi, • examene coproparazitologice, • determinare electroliţi, • pH-ul, • osmolaritatea scaunului, • conţinutul în grăsimi

31. Examene paraclinice • examen radiologic cu substanţă de contrast al intestinului subţire (proba Pansdorf), • irigografia cu dublu contrast, • endoscopie digestivă superioară cu biopsie jejunală, • testul la D-xiloză (evaluarea absorbţiei la nivelul intestinului proximal), • testul Schilling (evaluarea absorbţiei ileale), • teste respiratorii • aspirat jejunal pentru culturi, • ecografie abdominală, • tomografie computerizată (TC), • rectosigmoidoscopie sau colonoscopie cu biopsii. • determinarea directă a absorbţiei acizilor biliari este dificilă şi se administrază de obicei un tratament de probă cu cholestyramină.

32. Prezenţa simptomelor „de alarmă” ne obligă la aprofundarea investigaţiilor: • la vârste peste 40-45 de ani riscul de cancer este semnificativ crescut. • rectoragia: valoarea predictivă pozitivă a rectoragiei pentru cancerul colorectal este de aproximativ 30-35%, deşi frecvenţa cu care apare în intestinul iritabil este mai mare. • pierderea în greutate, • anorexia, • simptome sugestive pentru sindrom anemic. Jones R, 2002

33. ALGORITM DE DG DIAREE CRONICA UpToDate 2010

34. Tratamentul diareei cronice Tratamentul nespecific. 1. Rehidratarea po sau iv: • lichidele tradiţionale pe bază de glucoză • hidrocarbonate complexe ce permit ingestia unei soluţii hipotone de rehidratare orală • Absorbţia nutrienţilor accelerează absorbţia sodiului şi a fluidelor la nivelul jejunului • Eficienţa se apreciază prin creşterea greutăţii corporale, scăderea ureei şi creatininei serice, etc., şi nu prin reducerea volumului scaunelor • săruri pentru rehidratare orala • În deshidratările severe se recurge obligatoriu şi la hidratare parenterală

35. Tratamentul nespecific. 2. Dieta • punct esenţial în tratamentul diareei • Adulţii cu diaree cronică vor evita: laptele şi produsele lactate, cafeaua, ceaiul tare, cola, băuturile carbo-gazoase, alcoolul, condimentele, alimentele bogate în celuloză, greu digerabile, dulciurile concentrate, alimentele fierbinţi sau prea reci, precum şi alimentele greu tolerate în experienţa anterioară a pacientului. • În boala celiacă esenţa tratamentului o reprezintă excluderea, pentru toată viaţa, a tuturor alimentelor ce conţin gluten (din grâu, secară şi orz). • Atenţie la reţete produselor consumate, a ingredientelor şi a aditivilor alimentari!

36. 3. Antidiareicele tradiţionale nespecifice • Mecanism: încetinirea tranzitului intestinal → creşterea timpului de contact între nutrienţi şi mucoasa intestinală, → creşerea absorbţiei. • Opiaceele naturale (tinctura de opiu, tinctura Davila, codeina) • inhibă motilitatea gastrică • inhibă peristaltismul intestinal, • stimulează absorbţia de apă şi electroliţi şi • inhibă secreţia gastrică, pancreatică şi biliară; • Derivatele sintetice de pethidină (difenoxilat, loperamid) cu efect asupra receptorilor opiaceiμ.

37. 3. Antidiareicele tradiţionale nespecifice (2) • Se preferă loperamidul deoarece nu traversează bariera HE. Acţ. şi pe sfincterul anal intern. • Se evită în diareile infecţioase doarece • pot amplifica invazia bacteriană, determinând enterocolită necrotizantă. • Pot precipita megacolonul toxic în bolile inflamatorii intestinale. • Loperamidul: • comprimate şi capsule de 2 mg (Dissenten, Imodium, Loperamid, Lopamid, etc), • în soluţii (Loperamid soluţie orală 0,02%), • se adminstrează oral, iniţial 4 mg şi apoi câte 2 mg după fiecare scaun moale. • Doza zilnică este în general de 4-8 mg/zi, maximum 16 mg/zi.

38. 3. Antidiareicele tradiţionale nespecifice (3) • Anticolinergicele(atropină, buscopan, scobutil, drotaverină, etc), • inhibă activitatea intestinului subţire şi a colonului; • ca şi opiaceele se evită în diareile infecţioase.

39. 3. Antidiareicele tradiţionale nespecifice (4) Clonidina, • agonist alfa 2 adrenergic, • efect antisecretor uşor, • creşte absorbţia la nivelul mucoasei intestinale • efect de încetinire a tranzitului → crescând timpul de contact cu nutrienţii. • Efectul său hipotensiv limitează utilizarea • se indică • în diareea diabeticului • în diareea secretorie idiopatică. Octreotidul,analog de somatostatină • Indicaţii: Sindromul carcinoid, diareea din VIP-oame, sindromul dumping, şi diareea indusă de chimioterapie. • inhibă secreţia hormonală a celulelor neuroendocrine • poate ameliora diareea secretorie, având efect antisecretor intestinal uşor şi inhibând peristaltismul.

40. 3. Antidiareicele tradiţionale nespecifice (5) Agenţii intraluminali (diosmectita şi bismutul subsalicilat) • sunt antiinflamatori, adsorbanţi, • au proprietăţi chelatoare, leagă şi elimină enterotoxinele, • stimulează secreţia de mucus şi cresc puterea de apărare a mucoasei intestinale având efect citoprotector; • se administrează în diareile uşoare şi medii. • Diosmectita (Smecta), disponibilă în • plicuri cu pulbere de 3,9 grame, • se administrează 3 pachete/zi, 1 pachet suspendat în ½ pahar cu apă, la adult, • Subsalicilatul de bismut, disponibil în comprimate masticabile de 262 mg şi în suspensie (262 mg/15 ml), se administrează 500 mg până la maximum 4 g/zi.

41. 3. Antidiareicele tradiţionale nespecifice (6) Antiflatulentele. În flatulenţă şi meteorism se recomandă: • cărbune medicinal • Cărbunele vegetal (carbo medicinalis) e disponibil în • comprimate a 400 mg; • se administrează în doze de 2-4 grame/zi la adulţi • derivaţi de silicon (polimer de sinteză cu proprietăţi tensioactive şi antispumante). • Dimeticon (simeticon): • se administrează 40-250 grame odată, • la nevoie se pot administra 1-2 comprimate seara la culcare; • preparate disponibile pe piaţă: Ceolat, Sab Simplex, comprimate a 80 mg.

42. 3. Antidiareicele tradiţionale nespecifice (7) Probioticele • modifică flora bacteriană a colonului (“microbiomul intestinal”); • au efect pozitiv in diareea copilului, diarea post antibiotice şi diareea călătorilor. • sunt microrganisme benefice pentru organism, sintetizatoare de acid lactic → acidifierea conţinutul intestinal → împiedică multiplicarea microorganismelor de putrefacţie si a celor patogene.

43. 3. Antidiareicele tradiţionale nespecifice (8) Suplimentele de fibre, de exemplu Psyllium, • doze de 10-20 grame zilnic, • pot ameliora simptomatologia în anumite forme de diaree cronică, • creşterea consistenţei scaunului, fără a reduce volumul acestuia, acţionând ca agenţi hidrofilici. Colestiramina, răşină sintetică, leagă acizii biliari, blocându-le reabsorbţia; • are efect în diareile colereice din rezecţiile ileale limitate; • se comercializează sub formă de pulbere, • doza: 8-12 grame/zi. • în steatoree colestiramina este contraindicată, accentuând diareea

44. 3. Antidiareicele tradiţionale nespecifice (9) Terapia de substituţie se va face cu preparate de fier, magneziu, zinc, seleniu, vitaminele B2, B6, B12, acid folic, individualizat pentru fiecare pacient în parte, în funcţie de simptomatologie. Antiserotoninicele (Methisergyde, Ketanserin) sunt indicate în: • sindromul carcinoid • în sindromul dumping: • inhibă secreţia şi peristaltismul intestinal, diminuează flushingul.

45. Particularităţi terapeutice ale diferitelor forme de diaree cronică Diareea postinfecţioasă • Se descrie la copii la care diareea persistă după 14 zile de internare în spital pentru o enterocolită, de obicei severă, de etiologie bacteriană. • Copiii, mai ales cei de vârstă mică, pierd în greutate. • Factorii etiologici incriminaţi sunt: • intoleranţa la dizaharide (datorită apariţiei unui deficit de lactază prin distrugerea marginii în perie a enterocitului), • sensibilitate tranzitorie la gluten, • contaminarea intestinului subţire, • disbioza intestinală (în special datorită consumului de antibiotice), • intoleranţă la proteinele din lapte de vacă, • deficit tranzitor de IgA secretor, etc.

46. Diareea din intestinul iritabil (1) • SII este mult mai frecvent la pacienţii care au avut gastroenterite sau au primit tratament antibiotic. • Riscul de apariţie a SII în anul ce urmează unui atac de gastroenterită este de 12 ori mai mare decât la nivelul grupului de control. • SII postinfecţios reprezintă 6-17% din totalul cazurilor de SII. • 7-33% din cazurile de gastroenterită bacteriană se complică cu SII. → Aproximativ jumătate din ei se vindecă însă în următorii 6 ani. • Gastroenterocolita şi administrarea de antibiotice pot afecta microflora colonică (“microbiomul”).

47. Diareea din intestinul iritabil(2) Tratament • loperamid, de la 2 mg în două prize zilnic până la 12 mg/zi. • psihoterapia = factor important în managemenetul SII • determinarea factorului stresant din mediu, care a declanşat simptomatologia şi să se încerce eliminarea lui. • Respectarea unui regim de viaţă echilibrat, • tratamentul sedativ şi antidepresiv (în special antidepresivele triciclice) • chiar hipnoza

48. Diareea din intestinul iritabil(3) Tratament (continuare) • SII + diaree + meteorism abdominal + flatulenţă, beneficiază de dietă săracă în fibre, sub 10 grame zilnic. • Rata de răspuns între 50 şi 70 %, chiar la 100%. • Reacţie adversă :constipaţia, → suplimentarea dietei cu o cantitate mică de fibre ce fermentează mai puţin, ca metilceluloza. • !!! testarea individualizată a produselor alimentare, cu eliminarea din dietă a celor ce accentuează simptomatologia. • antagoniştii de receptori 5-HT3 (alosetron) • ameliorează durerea abdominală, • reduc frecvenţa scaunelor şi urgenţa la defecaţie. • Alosetronul a fost aprobat în Statele Unite pentru administrare în SII la femei, cu predominenţa diareei, rezistentă la alte tentative terapeutice. • Ca reacţie adversă severă poate apare colita ischemică. • Este total contraindicat în constipaţie.

49. Sindromul de poluare bacteriană Def: se modifică spectrul sau creşte conţinutul bacterian la nivelul intestinului proximal. concentraţia bacteriană normală la nivelul intestinului proximal este de 103 – 104 microorg. viabile/gram de conţinut intestinal ; creşte progresiv până la 105 – 109 în ileon. la nivelul valvei ileocecale flora aerobă intestinală este înlocuită de flora predominant anaerobă colonică, concentraţia germenilor crescând la 1012/gram conţinut intestinal. Diagnosticul sindromului de poluare bacteriană se face prin metode directe (culturi din aspiratul jejunal) sau indirecte (teste respiratorii). Tratamentul constă în administrarea de antibiotice cu spectru larg, 5 zile lunar, alternându-le şi prin corecţia deficitelor nutriţionale.

50. Colita microscopică Def: este o conditie ce se caracterizeaza prin diaree apoasa la un pacient cu colonoscopie normala dar cu modificari la ex histopatologic Colita microscopica include 2 subtipuri: colita limfocitara si colita colagena Clinic: 10-20% au diaree cronica, fara sange in scaun Diareea din colita microscopica poate beneficia de tratament simptomatic. Se poate încerca si administrarea de • budesonide– de prima linie • subsalicilat de bismut • Probiotice • Mesalazina • Colestiramina • imunomodulatori