Malaria Swati Y Bhave Imm Past President IAP

1. Malaria Swati Y Bhave Imm Past President IAP

2. Escenario en India 7 6 5 4 1954 Inicio del programa de erradicación de la malaria Casos de malaria en millones 3 2 1 0 1961-70 1971-80 1981-90 1991-2000

3. Hyderabad Escenario hindú Delhi, Bombay, Madras, Calcutta, Ahmedabad, Bhopal, Baroda, Hyderabad, Jaipur, Lucknow y Bangalore New Delhi 80% de los casos de malaria en el país (11 principales ciudades)

4. Material y métodos • Entre 1994 - 1998 se hospitalizaron 234 casos de malaria en el Hospital Bombay y MRC • Se dividieron por grupos de edad de < 1 año, 1-5 años, 6-12 años y 13-17 años. • Examen clínico completo y parámetros de laboratorio • Análisis de resistencia a drogas Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

5. 26.49 Vivax 32.05 Frotis - 41.45 Falciparum 8.11 Mixto Distribución por edad y sexo Frotis positivos Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

6. Datos clínicos de malaria Clásicos: fiebre con calosfríos, anemia, hepatosplenomegalia, involucramiento de multisistemas. Manifestaciones variadas: hematológicas, gastrointestinales, renales, respiratorios, sistema nervioso central Síntomas generales: malestar, cefalea, dolor de cuerpo, anorexia, falta de aumento de peso, pérdida de peso.

7. Síntomas presentes • GI: dolor abdominal, vómito, diarrea • Ictericia: hepatitis • Resp: tos, infección tracto alto, neumonía, SDRA • SNC: alteración de la conciencia, déficit neural • Renal, electrolitos, metabólico Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

8. Diagnóstico de malaria Frotis periférico: diagnóstico Técnica correcta, experiencia, Frotis repetidos; al menos 6 antígenos malaria Anticuerpos antimalaria Médula ósea

9. Fiebre malaria en niños Cualquier tipo de fiebre puede ocurrir en malaria El tipo de fiebre depende de: Edad, estado inmune, primer ataque, especies. Puede semejar TB, tifoidea Descartar malaria en todos los casos de fiebre especialmente PUO SIN FIEBRE: neonatos, crónica

10. Porcentaje Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

11. Hepato-esplenomegalia Depende de la edad, duración, tipo, patología pre-existente: anemia por deficiencia de hierro, sólo esplenomegalia más común, que sólo hepatomegalia No organomegalia

12. Porcentaje P o r c e n t a j e Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

13. Disfunción hepática Semeja hepatitis DD: tifoidea Viral ( elevado rango de enzimas) Disfunción hepática y fiebre: Necesita descartarse malaria

14. Disfunción hepática BILI TGP TGO Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

15. Otras pruebas de laboratorio • Perfil renal en todos los casos • Electrolitos séricos – normal en 99% • Sólo un caso de insuficiencia renal aguda • Examen de orina hecho de rutina en todos, anormal en 37 (15.81%) Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

16. Falsos positivos Widal en malaria Muchos reportes de Widal positivo en malaria Algunas veces malaria se ve en pacientes con tratamiento para tifoidea, entonces la doble infección puede ocurrir Pero con frecuencia es un Widal falso positivo, probado con hemocultivo negativo, títulos no cambiantes, muchos casos con títulaciones más bajas que las diagnósticas y fiebre que remite con los antimaláricos

17. Prueba WIDAL • Prueba Widal hecho en 57 (24.35%) y fue + en 17.54%, ninguno con titulaciones significativas. • Cultivo de sangre hecho en 78 (33.33%) casos con fiebre > 7 días y hepatoesplenomegalia, no mostró aislamiento. Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

18. Anemia en malaria Depende de: Edad Duración Severidad del ataque Grado de hemólisis: Falciparum Estado pre-existente de anemia

19. Hemoglobina en malaria

20. Cuenta de leucocitos en malaria Cualquier tipo de conteo puede ocurrir Leucopenia, leucocitosis, reacción leucemoide Síntomas respiratorios Leucopenia viral Leucocitosis con neutrofilia: bacteriana ¿Monocitosis ? Evidencia indirecta

21. Conteo de leucocitos Leucocitos Porcentaje Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

22. Monocitosis Porcentaje Edad en años Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

23. Trombocitopenia Muy buena evidencia de malaria Sangrado raro Abundancia del parásito en médula ósea Rápidamente regresa a la normalidad con tratamiento Conteo de plaquetas Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

24. Monocitosis Porcentaje Edad en años Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

25. LDH Reticulocitos Plaquetas Monocitos • ¿Qué hacer en casos de frotis -? • Evidencia indirecta de malaria: aumento de LDH, aumento de reticulocitos, disfunción hepática leve, monocitosis y trombocitopenia. Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

26. Resistencia a drogas Resistencia de Falciparum a cloroquina Aumento de reportes en todo el país También reportes de resistencia a drogas de segunda elección S/P y mefloquina Uso oportuno de quinina y derivados de artemisina Reduce mortalidad de malaria cerebral Algunos reportes de resistencia de Vivax a cloroquina Y medicamentos de segunda elección

27. Resistencia a cloroquina Porcentaje Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

28. Análisis de resistencia a cloroquina graduación OMS Resistencia a drogas de Falciparum Porcentaje Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

29. 120 100 80 60 40 20 0 F V F V F V S F V F V S S S S S/P Cloroquina Mefloquina Quinina Derivados de artemisina Resistente No usado Sensible Modelo de resistencia a drogas Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

30. Conclusión • En nuestras series • Casos de Falciparum tuvieron más síntomas gastrointestinales, mientras • Vivax tuvieron más síntomas respiratorios • El grupo de edad de 6 a 12 tuvieron lo máximo de síntomas y buena sensibilidad a cloroquina Malaria puede pasar desapercibida a menos que haya alto grado de sospecha

31. Conclusión (cont ..) • Leucocitosis, neutrofilia con síntomas respiratorios puede ser mal diagnosticada como infección bacteriana. • Leucopenia con síntomas respiratorios puede ser mal diagnosticada como infección viral. • Gastroenteritis con persistencia de fiebre necesita exámenes de frotis para malaria. • Disfunción hepática : generalmente leve a menos que haya hepatitis viral

32. Malaria cerebral • Coma • Exclusión de otras encefalopatías • Confirmación de P. falciparum (coma no diagnosticado con manifestaciones neurológicas de cualquier grado son tratados como malaria cerebral)

33. Patofisiología • Bloqueo capilar * Aglutinación * Gran cantidad de parásitos en eritrocitos * Trofozoitos y gametocitos * Endotelio capilar demasiado adherente • Ruptura de eritrocitos - Esquizonte Merozoitos, pigmentos de hemosina, proteínas de eritrocitos, toxinas maláricas (Pirogénica, hemolítica, endoteliotóxica, histo-tóxica)

34. Modos de presentación • Convulsiones recurrentes, hipertermia, hipoglucemia • Insuficiencia/disfunción renal • Disfunción hepática e ictericia • Desordenes de líquidos, electrolitos y ácido-base • Edema pulmonar, colapso circulatorio • Fiebre negra, (hemólisis intravascular) • CID y diátesis hemorrágica. Migraña, ciática • Tos, afonía, anorexia, dolor abdominal • Desorden psiquiátrico, llanto excesivo ..

35. Complicaciones y secuelas • Complicaciones • Hipoglucemia, anemia severa, acidosis metabólica, infecciones bacterianas ( Gram - ) Edema agudo de pulmón, insuficiencia renal aguda • Secuelas • Hemiplejia, ceguera cortical, ataxia • Trastornos de conducta, temblores • Poli neuropatía, síndrome de GB

36. 934 N: 534 Fuente NC Mathur Hyderabad Manifestaciones cerebrales Encefalopatía 98% Asintomática 20% Cr. Nr.6% Piramidal10% Psiquiátricas2% Cerebelosas5% Hemiplejia4% Neuritis periférica5% Desordenes espinales 5% Extra Piramidal5%

37. N= 534 Mortalidad en malaria cerebral • Mayoría lo hacen bien • Mortalidad global 14.36% (81) • 0-1 : 41.6% (19) • 1-5 : 23.5% (28) • 6-12 : 8.5% (34) 0-1 yr 1-5 yrs 6-12 yrs Fuente NC Mathur Hyderabad

38. NC mathur n=534 Pronóstico pobre Alta mortalidad en • Niños comatosos quienes presentan < 72 hrs : 21.1% > 72 hrs : 47.6% • con convulsiones : 32.4% • con rigidez de descerebración: 57.2% cont… Fuente NC Mathur Hyderabad

39. Mortalidad es más alta en cont…. • Viajeros : 20.6% • Hiperparasitemia (> 5% o > 25000/microlit) • PCV < 20% • Hb% < 7 gm% • Hipoglicemia : < 60mg/dl • Malnutrición • Fiebre > 3 días después de la admisión

40. Pico de ácido láctico Pico del tipo de N-acetyl acetato Infartos del tálamo Nc mathur n= 534 MRI y MRS Fuente NC Mathur Hyderabad

41. N=534 nc mathur Fuente Dr NC Mathur Hyderabad MRI(Imagen de Resonancia Magnética) Infartos del tálamo 29 Sep 28 Ago

42. Conclusiones • Malaria es un problema creciente global y alto índice de sospecha se requiere para el diagnóstico • En malaria cerebral, las complicaciones son menos y la sobrevida es buena si se diagnostica en forma temprana y se inicia el tratamiento • El médico debe conocer bien las manifestaciones multisistémicas, variadas y raras • Y estar consciente de las drogas disponibles y patrón de resistencia a medicamentos en el área