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MANEJO CLINICO DENGUE Y MALARIA

MANEJO CLINICO DENGUE Y MALARIA. Dr. José Luis Suárez Vallejos HASullana II-2 MINSA PIURA 2013. MANEJO CLINICO DENGUE, DENGUE CON SIGNOS, DENGUE SEVERO. Período de. incubación. extrínseca. Enfermedad. Enfermedad. Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti.

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MANEJO CLINICO DENGUE Y MALARIA

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Presentation Transcript

  1. MANEJO CLINICO DENGUE Y MALARIA Dr. José Luis Suárez Vallejos HASullana II-2 MINSA PIURA 2013

  2. MANEJO CLINICO DENGUE, DENGUE CON SIGNOS, DENGUE SEVERO

  3. Período de incubación extrínseca Enfermedad Enfermedad Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta / adquiere el virus transmite el virus Período de incubación intrínseca Viremia Viremia 0 5 8 12 16 20 24 28 Días Humano 1 Humano 2

  4. Etapas de Evolución Dengue

  5. DENGUE PATOGENIA • Hammon 1973 • Coexistencia de mas de un virus • Rosen 1977 • Virulencia de cada cepa • Halstead 1981 • Teoría Secuencial (Datos epidemiológicos)

  6. DENGUE Patogenia (Halstead, 1981) Teoría Secuencial Anticuerpos Heterólogos + Virus Ingreso Ampliación de multiplicación viral Anticuerpos Heterólogos + Virus Ingreso Ampliación de multiplicación viral Antes de destrucción de monocitos se liberan sustancia que : Activan el complemento Aceleran los mecanismos de coagulación Aumentan la permeabilidad capilar

  7. Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos

  8. Los anticuerpos heterólogos forman complejos en infecciones

  9. Los complejos heterólogos ingresan en mas monocitos, donde el virus se replica

  10. PLAQUETAS ANTICUERPOS MONOCITOS LINFOCITOS T CELULAS COMPLEMENTO MACROFAGOS ENDOTELIALES Fc R ClaseII Clase I IFN T CD4 LISIS INFECCION ACTIVACION DE PLAQUETAS Célula Endotelial ACTIVACION DE COMPLEMENTO LISIS T CD8 PAF C3a C5a TNFA IL-1 PAF L 2 TNFa IL -1 PAF IL-6, Histamina TNF A IL-6 INF IL-6 Células del endotelio vascular Sindrome de fuga capilar Sindrome de fuga capilar Fiebre Hemorrágica del Dengue Fiebre Hemorrágica del Dengue Inmuno Patogenesis de Infeccion Viral

  11. DENGUE HEMORRAGICO • FIEBRE • TROMBOCITOPENIA <100 000 • MANIFESTACIONES HEMORRAGIPARAS EXTRAVASACION (4)

  12. LABORATORIO DENGUE (FHD)

  13. DENGUE (FHD) • Fiebre acompañada de síntomas generalesno específicos , la única manifestación hemorragica es una prueba del torniquete positiva Grado I • Hemorragia espontanea, además manifestaciones de los pacientes Grado I generalmente en forma de hemorragia cutánea , de otra localización , o ambas Grado II DH • Insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso rápido débil , tensión diferencial disminuída o hipotension , con piel fria y húmeda y agitación Grado III SSD Grado IV • Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles

  14. DENGUE (FHD) GRADO III: Pre - ShockSignos y Síntomas • Taquicardia Pulso debil • Taquipnea • Oliguria • P.A diferencial de 20mm de Hg o menos • P.A sistólica menor de 90 mm Hg • < 5 años P.A.S < 80 mmHg • > 5 años P.A.S.< 90 mm Hg

  15. Dolor abdominal Hepatomegalia Distensión abdominal Vómitos frecuentes Diarrea acuosa dolor torácico Derrame seroso postración excesiva Inquietud, somnolencia, intranquilidad Hipotermia y palidez marcada Diaforesis Cianosis SIGNOS DE ALARMA DENGUE (FHD) GRADO III: Pre - Shock

  16. Guías Clasificación Dengue según OMS 1975 y 1997. Srikiatkhachorn A et al. Clin Infect Dis. 2011;53:563-567

  17. Guías Clasificación Dengue acorde OMS 2009

  18. Guías Clasificación Dengue según OMS 2009. Criterios Dengue Signos de Alarma • Dengue probable • Vive o Viajo Area endemica dengue • Fiebre y 2 de los siguientes: • Nauseas, Vomitos • Rash • Dolores osteomusculares • Prueba Torniquete positiva • Y • Serología Soporte: • O • Aparición en la misma localización y momento casos de dengue confirmados • Signos de alarma: • Dolor abdominal intenso y • mantenido • Vómitos persistentes • Acumulación Clinica fluidos • Letargo,somnolencia • Incremento Higado >2cm • Laboratorio: Incremento hematocrito con disminución de plaquetas • ** Requieren observación estricta e intervención medica • Dengue Severo: • Fuga plasma severo conlleva a shock o distress respiratorio • Sangrado Severo evaluado por clínicos • Compromiso Severo de Organos: • -Hepatico (TGOTGP > 1000) • - SNC: Compromiso Conciencia • - Corazón y otros organos Srikiatkhachorn A et al. Clin Infect Dis. 2011;53:563-567

  19. DENGUE SIN SX DE ALARMA(GRUPO A)DOMICILIARIO • Pueden ser manejados en casa, si tiene buena tolerancia oral y buena diuresis,no tienen signos de alarma y no presentan comorbilidad y riesgo social. • Pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente observando su evolución e identificar precozmente signos alarma; no estarán fuera de peligro hasta 48 horas de la caída de la fiebre. • Realizar hemograma cada 48 horas. Es de esperar leucocitos disminudos. Así como de plaquetas, sin embargo no existe un valor exacto a partir del cual trombocitopenia justifique una conducta específica, excepto si se asocia a un sangrado clínicamente importante. Por el contrario la elevación brusca hematocrito siempre va a expresar extravasación de plasma y constituye un signo de alarma.

  20. DENGUE SIN SX DE ALARMA(GRUPO A)DOMICILIARIO

  21. DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B)HOSPITALARIO • Pacientes deben ser hospitalizados. Sin embargo fluidoterapia EV debe iniciarse en donde se identifican signos de alarma. Objetivo es prevenir CHOQUE; se incluyen pacientes con presencia de: • Signos de alarma. • Co-morbilidad u otra condición que dificulten manejo del caso o se constituyan en un peligro adicional ejemplo: embarazadas,<1 año de edad, >60 años, obesidad, DM2, asma. nefropatías, enf hemolíticas, . • Riesgo Social si vive solo, vive lejos sin acceso a establecimiento de salud. falta de transporte. pobreza extrema, etc. • Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente.( Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratación endovenosa). • Plan de acción de pacientes del Grupo B, con signos de alarma: • En la atención de este grupo de pacientes tener presente: • Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente.( Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratación endovenosa). • Administrar únicamente soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razón de 10 ml/kg en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes. • Monitoreo de los Signos Vitales • Reevaluar: • Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más. • Reevaluar; • Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la diuresis es ≥de 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas. • Reevaluar: • Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas. Luego continuar con la rehidratación con volúmenes de mantenimiento. • Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (EV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock.

  22. DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B)HOSPITALARIO • Administrar Soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando 10 ml/kg en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes.Monitoreo de Signos Vitales • Reevaluar:Si persisten sx de alarma,repetir cargahidratación 1 o 2 veces más. • Reevaluar;Si hay mejoría signos alarma y diuresis ≥1 cc/kg/h. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas. • Reevaluar:Si continua mejoría clínica y diuresis adecuada y hematocrito ha descendido, reducir volumen a 3-5 ml/kg/h x 2 - 4 horas. Luego continuar con rehidratación con volúmenes de mantenimiento. • Si hay deterioro sx vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (EV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock.

  23. ALGORITMO PARA ADMINISTRAR FLUIDOS EN SHOCK COMPENSADO Shock Compensado (presión sistólica mantenida pero tiene signos de reducción de la perfusión) Reanimación de fluidos con cristaloides isotónico 5-10mL/Kg/h durante 1 hora. NO SI Mejora Chequear HTO • Cristaloide EV de 5-7 mL/Kg/h por 1-2h, luego: • Reducir de 3-5 mL/Kg/h por 2-4h; • Reducir de 2-3 mL/Kg/h por 2-4h; • Si el paciente continua mejorando, fluidos pueden ir reduciendose más. • Monitorear HTO cada 6-8 horas. • Si el paciente no esta estable, actuar de acuerdo a los niveles de HTO: • Sí HTO se incrementa, considere administración de fluídos en bolos o incremente administración de fluídos; Sí HTO disminuye, considere la transfusión con transfusión Sangre Fresca Total. • Detener a las 48 horas. HTO HTO o elevado Administrar 2do bolo de 10mL/Kg/h de fluidos durante 1 hora Considere sangre oculta/evidente Iniciar la transfusión de Sangre FrescaTotal Mejora NO SI Si el paciente mejora, reducir al 7-10mL/Kg/h durante 1-2 horas. A continuación, reducir más.

  24. DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B)MONITOREO HOSPITALARIO • Pacientes c signos de alarma se debe monitorizar signos vitales, identificar hipotensión arterial precoz y otros signos indicadores del shock, se debe valorar parámetros: • Signos vitales de perfusión periférica cada una a cuatro horas, hasta que paciente esté fuera de la fase crítica (durante las primeras horas si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas). • Diuresis horaria (siguientes 4-6horas). Hematocrito (antes reemplazo de líquidos y después,c/12- 24 horas). • Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir según necesidad, c/ 12 -24 horas) • Otros estudios: según el órgano afectado y enfermedad asociada. Al superar los signos de Alarma: • Estimular ingesta de líquidos orales. Si tiene mala tolerancia, continuar hidratación (EV) en dosis mantenimiento. Plan de acción Grupo B, con co-morbilidad o riesgo social • Deben mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolución y de condición o de enfermedad de base así como su tx especifico; es necesario solicitar valuación por especialista según sea el caso. • Debe mantenerse hidratación adecuada según tolerancia oral y/o parenteral, monitoreo de signos vitales y diuresis. • Casos de dengue de este grupo deben ser objeto de especial vigilancia de signos alarma a la caída de fiebre, para evitar el choque y cualquier otra manifestación del dengue grave.

  25. DENGUE GRAVE (GRUPO C)EMG-UCI • Pacientes requieren Tx de emergencia y después de estabilizado el choque, deben ser referidos a (UCI) . Plan de Acción: • Hidratación con soluciones cristaloides por VEV, tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratación; este procedimiento no debe demorar el Inmediato cumplimiento de la Terapia Endovenosa. • Tratamiento del Choque • Iniciar rehidratación EV con cristaloides 20 ml/kg en 15-30 minutos. Observar evolución del paciente. Si desaparecen los signos de shock disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito. • Si hay buena evolución clínica y segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas; en adelante mantener hidratación de acuerdo al pacte. • Si por contrario después del primer bolo de hidratación, el paciente continúa con signos de shock, repetir la dosis de volumen de cristaloides a 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra hematocrito. Si con este volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se continúa el aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolución favorable.

  26. ALGORITMO PARA ADMINISTRAR FLUIDOS EN SHOCK HIPOTENSIVO Reanimación de fluido con 20mL/Kg de cristaloides isotónico o coloides durante 15 minutos Trate de obtener un nivel de HTO antes de la reanimación con fluidos NO SI Mejora Chequee HTO • Cristaloide/coloide de 10mL/Kg/h por 1, luego continuar con: • Cristaloide EV de 5-7 mL/Kg/h por 1-2h; • Reducir de 3-5 mL/Kg/h por 2-4h; • Reducir de 2-3 mL/Kg/h por 2-4h. • Si el paciente continua mejorando, fluidos pueden reducirse más. • Monitorear HTO cada 6 horas. • Si el paciente no esta estable, actuar de acuerdo a los niveles de HTO: • Si aumenta HTO, considere la administración de fluidos en bolo o aumente administración de fluidos; Sí disminuye HTO, considere transfusión con Sangre Fresca Total. • Detener a las 48 horas. HTO HTO o elevado Administrar 2do bolo de 10-20 mL/Kg/h de fluidos durante 1/2 a 1 hora Considere Sangre oculta/evidente Iniciar la transfusión de sangre entera fresca SI Mejora NO Repetir 2do HTO HTO o elevado HTO Administrar 3er bolo de fluido 10-20 mL/Kg/h durante 1 hora Repetir 3er HTO NO Mejora SI

  27. DENGUE GRAVE (GRUPO C)EMG-UCI • Si luego después 2 bolos de hidratación EV, paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejoría clínica, disminuir volúmenes de hidratación EV, igual anterior. • Si paciente continua inestable y hematocrito elevado comparado con el de base, considerar uso de aminas. • Considere Coloides según criterio clínico 10-20 ml/kg/hora en 30-60 min. Coloides: Albumina humana o (Poligelina. Gelofusin) o almidones.   • Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejoría clínica y laboratorio, cambiar la solución coloide a cristaloide a10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a evolución del paciente. • Otros bolos de solución hidratante pueden ser requeridos durante las próximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo será valorado según la respuesta clínica. • Pactes con dengue grave deben ser hospitalizados en cuidados continuos.

  28. Tratamiento HEMORRAGIAS GRAVES

  29. MANEJO CLINICO MALARIA, MALARIA GRAVE COMPLICADA

  30. CICLO BIOLÓGICO PLASMODIUM EN EL HUÉSPED ANOPHELES Y EN SER HUMANO

  31. MALARIA Periodo Incubación • Mosquito infectado inocula ESPOROZOITOS directamente en capilares del huesped humano y términa cuando se inician sintomas de la enfermedad • PI: 7DÍAS-8MESES,especie,cantidad,exposición anterior,múltiples picaduras acorta tiempo a 7 días,enzonas templadas hasta 8 meses.Transfusión sanguínea 10horas-60días.Especie y cantidad • P.vivax: polimorfa,Taquizoitos-Bradizoitos • CICLO PREERITOCITICO (Esquizogonia tisular) P.Prepatente • Se realiza en el hígado del hombre desde picadura de mosquito inocula EPOROZOITOS,hasta que los parasitos invaden suficiente número de GR del torrente circulatorio para ser detectados en un frotis sangre periferica. • Numero MEROZOITOS, producidosa partir ESQUIZONTES hepaticos: Pvivax 10,000 Pfalciparum 40,000 CICLO ERITROCITICO (Esquizogonia sanguínea) P.Subpatente: • GR se encuentran parasitados en escasa cantidad hasta que son suficientemente abundantes para ser detectados en frotis sp PERIODO PATENTE • Se relaciona con manifestaciones clinicas de la enfermedad malaria y coincide con el tiempo que los plasmodium se observan en muestras de frotis sp.Asintomaticos 17% Amazonia Brazileña

  32. Acceso Malárico Escalofríos, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos, frío intenso, castañeo de dientes, piel de gallina, pálida y seca, pulso rápido y débil, con cianosis distal. Niños convulsiones. Duración: 15 min a 1 hora. Ascenso térmico, 40-41ºC, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltón), cefalea intensa, vómitos y sed. Duración: 2 a 4 horas. Sudoración profusa, baja la temperatura, sensación de mejoría, sueño profundo. Duración: 2 a 4 horas. Fase de apirexia por 24 a 48 horas.

  33. EMERGENCIA MEDICAMGC Incidencia 5%- 10% Sujetos alteraciones inmunologicas: Niños, Gestantes, ancianos. Enfermedades crónicas GG+ Formas asociada: Anillos (F) Esquizontes Criterios de gravedad Requiere diagnóstico precoz y tratamiento EV rápido Quinina: Bolo 20 mg/Kg/4h. Volutrol Mantenimiento: 10 mg/kg/4h. 25ugs X 4h. Clindamicina (EV) Infusión D 10% Bolos EV D33% ó 30% Controles Glicemia c6/h.

  34. CRITERIOS GRAVEDAD MGC

  35. TRATAMIENTO CONSERVADOR • Monitoreo clínico • Regular ingreso de agua y electrolitos para • Equilibrar egresos (BHE- 0) • Reducir ingresos de nitrógeno 0.5gr/Kg/día • Reajuste drogas según función renal • Prevenir complicaciones (Infecciones hemorrágicas)

  36. INDICACIONES DIALISIS • Encefalopatía urémica (N-V) • Hiperkalemia severa y/o progresiva • Acidosis metabólica • Sobrecarga de fluidos EAP • Pericarditis urémica • IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg • Sangrado digestivo.

  37. INDICACIONES DIALISIS • Encefalopatía urémica (N-V) • Hiperkalemia severa y/o progresiva • Acidosis metabólica • Sobrecarga de fluidos EAP • Pericarditis urémica • IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg • Sangrado digestivo.

  38. INDICACIONES DIALISIS • Encefalopatía urémica (N-V) • Hiperkalemia severa y/o progresiva • Acidosis metabólica • Sobrecarga de fluidos EAP • Pericarditis urémica • IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg • Sangrado digestivo.

  39. Todos los pacientes que presentan una de las manifestaciones clínicas de alarma deben ser derivados inmediatamente a un establecimiento de mayor complejidad para manejo hospitalario Grupos poblacionales de mayor riesgo a desarrollar Malaria grave son Gestantes, Niños menores de 5 años, Adulto mayor (> 65 años).

  40. Recrudescencia por Plasmodiumfalciparum Sensible (S): Carga parasitaria <25% de parasitemia pre-tto en 48 horas y desaparición total después de 7 días, con recuperación completa. RI, recrudescencia tardía:Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece en 2 a 4 semanas. RI, recrudescencia temprana:Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece antes de 2 semanas. RII:Marcada reducción de parasitemia (>25%, pero <75%) en 48 horas, sin desaparición completa a los 7 días. RIII: Reducción de parasitemia <25% o aumentada a las 48 horas.

  41. Patogenia de Malaria Cerebral Hipótesis humoral: • Sugiere la presencia de una toxina malárica que al ser liberada estimula a MØ para que liberen TNF-a y otras citoquinas como IL-1  Inducen producción adicional e incontrolada de NO. • NO atraviesa la barrera hemato-encefálica y desencadena cambios en sinapsis, similares a anestésicos y altas concentraciones de etanol  Estado de consciencia reducido. • Esto podría explicar la reversibilidad del coma. Hipótesis mecánica: • Interacción específica entre proteína de membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMP-1) y ligandos de células endoteliales, como ICAM-1 o E-selectina ↓ flujo sanguíneo microvascular Hipoxia. • Citoadherencia de GR parasitados y no parasitados  Formación de rosetas. • Coincide con hallazgos histopatolog de Malaria Cerebral (coma). • Sin embargo, inadecuada para explicar relativa ausencia de secuelas neurológicas incluso después de días de estar el paciente inconsciente.

  42. Patogenia de Malaria Cerebral • Oclusión microvascular. • Alteraciones de la permeabilidad. • Alteraciones mecánicas. • Disminución de la deformabilidad. • Citoadherencias. • Receptores endoteliales. • Alteraciones inmunológicas.

  43. Manifestaciones de la Malaria Cerebral • Convulsiones. • Alteraciones del sensorio. • Trastornos de la marcha. • Sindromes mentales orgánicos. • Trastornos neurológicos. • Alteraciones de la personalidad.

  44. Malaria Cerebral • Secuelas permanentes: • 10% en niños • 3% en adultos

  45. TRATAMIENTO MALARIA P. Vivax ADULTOS Tto Malaria P. vivax ADULTOS: Cloroquina : 1° y 2°día, en dosis única(10 mg/kg./día) 4 tabletas, por día, y 3° día ( 5mg/kg/día), 2 tabletas, dosis total 10 tabletas por tratamiento. Primaquina (0.5 mg/kg./día), 2 tabletas 15 mg/ día, durante 7 días. Dosis total 14 tabletas 15 mg. (o su equivalente en presentación de 7.5 ó 5 mg.)

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