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Transplante Pulmonar – Estado da Arte. José Eduardo Afonso Júnior Médico Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da USP jeafonsojr@gmail.com. Transplante Pulmonar. Primeiro transplante – 1983 (Toronto Transplant Group)
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Transplante Pulmonar – Estado da Arte José Eduardo Afonso Júnior Médico Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da USP jeafonsojr@gmail.com
Transplante Pulmonar • Primeiro transplante – 1983 (Toronto Transplant Group) • 1983 → 2010: 25938 transplantes • Única opção eficaz de tratamento em algumas doenças pulmonares avançadas • Seleção rigorosa de receptores • Maior sobrevida e qualidade de vida J Heart Lung Transplant 2010;27: 1104-1118
Transplante Pulmonar J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
Transplante Pulmonar InCorTotal = 149 transplantes 30 24 15 16 13 11 7 4 4 3 2 1 1 1 1 1
Transplante Pulmonar – Registro Nacional (ABTO 2010): n = 502 (1,5%) 2010
*Outros incluem: Sarcoidose: 2.1% Bronquiectasias: 0.4% Caediopatia Congênita: 0.2% LAM: 0.8% Bronquiolite (não-ReTx): 0.5% Miscelânea: 6.3% TRANSPLANTES UNILATERAIS J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
*Outros incluem: Sarcoidose: 2.9% Bronquiectasias: 4.5% Cardiopatia Congênita: 1.1% LAM: 1.2% Bronquiolite (non-ReTx): 1.1% Miscelânea: 7.7% TRANSPLANTES BILATERAIS J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
Número de Indicações - Pulmão ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Transplante Coração/Pulmão – Registro Internacional: n = 3546 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTES CORAÇÃO-PULMÃO “Outras” includem câncer, LAM, BO, sarcoidose, bronquiectasias 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Número de Indicações – Coração/Pulmão ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Sobrevida – Transplante Coração/Pulmão ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Transplante Pulmonar 100 80 60 40 20 0 Bronquiolite Obliterante Disfunção Primária do Enxerto + Infecção ISHLT J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
Causas de Morte J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141 1 ano: Uni 77% vs Bilat 80% 3 anos: Uni 60% vs Bilat 65% 5 anos: Uni 47% vs Bilat 56% 7 anos: Uni 36% vs Bilat 48% 1 ano: Uni 54,3% vs Bilat 77,2% 3 anos: Uni 46,3% vs Bilat 72% 5 anos: Uni 46,3% vs Bilat 68,5% 7 anos: Uni 38,5% vs Bilat 68,5% Ago/2003 – Nov/2010
Sobrevida – Transplante Pulmonar ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Sobrevida – Transplante Pulmonar ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Sobrevida por Doença - InCor Enfisema vs Fibrose p=0,96 Enfisema vs Fibrose cística p=0,017 Enfisema vs Bronquiectasias p=0,045 Enfisema vs outros p=0,9 Fibrose vs Fibrose cística p=0,03 Fibrose vs Bronquiectasias p=0,065 Fibrose vs outros p=0,97 Fibrose cística vs Bronquiectasias p=0,71 Fibrose cística vs outros p=0,029 Bronquiectasias vs outros p=0,12
Limitações às Atividades ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Seleção de Receptores • Tratamento inefetivo ou não disponível • Expectativa de vida limitada: < 2 - 3 anos • Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial • Perfil psicossocial adequado • Suporte familiar • Estado nutricional: 70 - 130 % do peso ideal
Contra-Indicações Absolutas • Doença intratável de órgão alvo (Cl Cr < 50; doença coronariana significante, FE VE < 40 %) • Neoplasia maligna nos últimos 2 anos (exceto carcinoma basocelular ou epidermóide de pele) • Infecção por HIV; Hepatite B ou C ativas • Deformidade importante do tórax/coluna • Doença psiquiátrica intratável • Ausência de suporte social • Drogadição (tabaco, álcool ou narcóticos)
Contra-Indicações Relativas • Idade > 65 anos • Osteoporose sintomática • Uso de corticoesteróides (prednisona > 20mg/d) • Peso corporal <70% ou >130% do ideal • Distúrbios psico-sociais • Ventilação mecânica invasiva • Colonização por fungos ou micobactérias
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) • BODE 7 a 10 ou pelo menos um dos achados abaixo: • Hospitalização por exacerbação associado com hipercapnia aguda (Pco2 > 50 mmHg) • Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale, ou ambos, apesar de oxigenioterapia • VEF1 < 20% com DLco < 20% ou enfisema com distribuição homogênea
DPOC J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Fibrose Pulmonar J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
Fibrose Pulmonar J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Fibrose Cística • VEF1 < 30% ou rápido declínio do VEF1, em especial em mulheres abaixo de 20 anos • Exacerbação com necessidade de UTI • Aumento da frequência das exacerbações com necessidade de antibioticoterapia • Pneumotórax refratário ou recorrente • Hemoptise recorrente, não controlada com embolização • Hipoxemia em repouso • Hipercapnia • Hipertensão Pulmonar J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
Hipertensão Pulmonar Idiopática J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
Realidade no Estado de São Paulo • 96 pacientes em lista de espera • Tempo médio em lista de espera = 20 meses • Mortalidade em lista de espera = 21% • Não há priorização por gravidade Central de Transplantes do Estado de São Paulo
Realidade no Estado de São Paulo • Encaminhamento de pacientes moribundos • Falta de interesse e conhecimento dos pneumologistas em relação à realidade do transplante pulmonar • Poucos centros atuantes no Brasil
Realidade no Estado de São Paulo • Cuidado com doador inadequado: • Lesão induzida por ventilação • Hiperhidratação • Falta de prevenção de pneumonia associada a ventilação • Apenas 4,9% dos doadores de múltiplos órgão têm o pulmão aproveitado!!! Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006
Motivos de Recusa de Pulmões Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006
Perfusão Pulmonar EX VIVO Steen S et al. Lancet 2001
Conclusões • O transplante pulmonar no mundo tem quase 30 anos de experiência e já foram realizados quase 26000 transplantes • No Brasil já foram realizados mais de 500 transplantes e o sucesso hoje é semelhante ao mundial
Conclusões • Os centros de transplante no Brasil recebem pacientes tardiamente, muitas vezes sem condições de serem transplantados ou de aguardarem o tempo em lista de espera • Não há uma lei no Brasil que permita a priorização de um paciente por gravidade!
Conclusões • Há uma baixa oferta de órgãos e o cuidado com os doadores é inadequado • Com a possibilidade da utilização da técnica EX VIVO espera-se que haje um aumento de pelo menos 30% no número de transplantes