Di Fiore JM , Arko M , Whitehouse M , Kimball A , Martin RJ . Pediatrics2005;116:1059-63

1. APNÉIA NÃO É PROLONGADA PELO REFLUXO GASTROESOFÁGICO NAS CRIANÇAS PREMATURAS(APNEA IS NOT PROLONGED BY ACID GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN PRETERM INFANTS) Di Fiore JM, Arko M, Whitehouse M, Kimball A, Martin RJ. Pediatrics2005;116:1059-63 Resumido por: Juliana Queiroz/R3 em Neonatologia do HRAS/SES/DF

2. Introdução • Refluxo Gastroesofágico (RGE) e apnéia comum em prematuros • Estudos prévios sugerem relação entre apnéia e RGE em RNPT e RNT • Estudos recentes não apóiam esta relação

3. Introdução • Medicações anti-refluxo para tratamento de apnéia são amplamente usados • Estudos mostram : até 19% dos casos de apnéia podem ocorrer junto com RGE • Não está claro se pausas respiratórias curtas podem ser prolongadas com RGE

4. Objetivos • Examinar a relação temporal entre apnéia e RGE em um grande grupo de prematuros • Estabelecer o efeito do RGE na duração da apnéia

5. Métodos • Revisão de 12 horas de monitorização cardirrespiratória a beira do leito no período noturno • População estudada: 119 prematuros do Rainbow Babies & Children Hospital, Cleveland, Ohio • Registrados entre 1998 e 2002

6. Métodos • Incluídos: RNPT < 1500g e IG +/- 28 +/-2 semanas • Todos que foram referidos a esta monitorização tinham suspeita clínica de RGE com ou sem persistência de apnéia, bradicardia e/ou desaturação

7. Métodos

8. Métodos • Excluídos: RN com anomalias congênitas maiores • Oxigênio suplementar, medicações anti-refluxo e uso de xantinas foram notados • Usados doses padronizadas de aminofilina e cafeína

9. Métodos • Crianças em uso drogas anti-refluxo mas que apresentavam RGE foram incluídas • Todas as crianças estavam recebendo dieta plena • Posição corporal variou • Houve aprovação do comitê de ética e consentimento informado

10. Métodos • O estudo cardiorrespiratório consistiu em: • Medida da respiração via pletismografia • Saturação de oxigênio • Forma da onda de pulso • Freqüência cardíaca • Ph esofágico

11. Métodos • Episódios de apnéia foram registrados quando o padrão respiratório podia ser distinguido de artefatos motores • Apnéia foi definida como parada da respiração maior ou igual a 10 e 15 segundos • Duração da pausa respiratória foi registrada

12. Métodos • Componentes central e obstrutivo para cada evento foi registrado com a menor Freqüência cardíaca e Saturação • O componente obstrutivo foi definido como ocorrência de movimentos assincrônicos de caixa torácica e abdome

13. Métodos • Apnéia foi dividida em central, obstrutiva e mista • Episódios de bradpnéia não foram quantificados • Valores de saturação influenciados por artefatos motores foram retirados da análise de dados

14. Métodos • Desaturação e bradicardia também foram notados • Registrados qualquer episódio de refluxo (pH < 4 por 5 segundos) • Na presença de refluxo foi registrado episódios de apnéia 30 segundos antes do RGE, durante e até 30 seg. após o RGE.

15. Métodos • Avaliadas crianças que tiveram tanto apnéia maior que 10 segundos que ocorreram no período basal que precedeu o RGE e se resolveu antes da início do RGE como que iniciou no período basal e continuaram durante o refluxo

16. Métodos • Usados analise de variância –ANOVA • T test • P.<.05 foi significativo

17. Resultados • 6255 episódios de RGE 53+/-41 episódios /12h de estudo • Média de duração do RGE:2.25+/-1.97h em 12h de estudo • Índice de RGE 17+/- 14% (mediana 13%) • Tratamento com xantinas (n-26) não apresentou efeito no índice de refluxo (p-.94)

18. Resultados Relação temporal entre apnéia >15 segundos e RGE *23% - 1episódio de RGE associado com apnéia (64 de 6255 ou 1%) • Destes: 74% apnéia central; 21% mista e 5% obstrutiva • Não houve diferença na freqüência de apnéia antes, durante e depois do RGE (p - .30) • 81% das apnéia durante RGE: dentro dos 30 segundos de duração do RGE

19. Resultados

20. Resultados • Relação temporal entre apnéia>10 s e RGE • 69.7% das crianças – 1 episódio de RGE associado a apnéia > 10s.(532 de 6255 ou 8.5%) • Destes: 86% central; 12% mista e 2% obstrutiva

21. Resultados

22. Resultados • Houve uma queda significante na freqüência de apnéia imediatamente após o RGE (p-.01) • Maior incidência de apnéia mista/obstrutiva durante RGE do que antes (p-.017)

23. Resultados • Efeito do RGE na duração da apnéia • RGE iniciado durante apnéia não teve efeito na duração da apnéia (p.17) • RGE não teve efeito nem na SO2 mais baixa, nem na FC durante a apnéia (p.4)

24. Resultados

25. Discussão • Os dados neste estudo indicam que NÃO há relação temporal entre RGE e apnéia • Estes resultados são apoiados em estudos prévios em populações menores (19 a 45 crianças)

26. Discussão • Este estudo foi baseado em dados de 119 crianças, mais de 6000 episódios de RGE, e um subgrupo de 83 crianças que apresentaram RGE associado a apnéia

27. Discussão • Isto permite demonstrar, pela primeira vez, que nas poucas ocasiões que o RGE ocorre concomitantemente com a apnéia, o RGE não prolonga a duração da apnéia

28. Discussão • Tem sido demonstrado em pombos que a estimulação laríngea induz apnéia • Foi hipotetizado que o início do RGE durante a apnéia estimularia o nervo laringeo superior e os aferentes e prolongaria a apnéia

29. Discussão • Porém foi visto que o RGE não prolonga o duração da apnéia • Provavelmente o bolus ácido detectado pela monitorização do pH estava presente apenas no esôfago terminal e não alcançou a laringe ou faringe

30. Discussão • 74% das apnéias foram centrais • Houve alto índice de apnéia mista /obstrutiva durante o RGE X antes do refluxo • Este dado esta de acordo com achados prévios de Walsh et.al

31. Discussão • Menon et al notaram deglutição frequente durante apneia prolongada, após regurgitação em crianças • É possível que a deglutição seja um mecanismo de clareamento e pode ser acompanhado de um período curto de fechamento das VAS

32. Discussão • Estudos prévios demonstraram resultados inconsistentes quanto a incidência de apnéia central versus mista/obstrutiva • Houve queda na ocorrência da apnéia no momento da resolução do RGE

33. Discussão • Neste estudo o RGE foi quantificado usando monitorização do pH • Os métodos atuais para medida do refluxo inclui : monitorização do pH e técnica da impedância intra-luminal • Peter et al também demonstrou que não há relação temporal entre RGE (ácido ou não ácido) e apnéia

34. Discussão • Não está claro se o potencial de discrepâncias na medida do RGE pode está relacionada aos intervalos da dieta • A posição corporal é outra variável que pode afetar o RGE (não foi controlada para este estudo)

35. Discussão • As xantinas tem sido relacionada a diminuição da ocorrência de apnéia e aumento na incidência do RGE. • Uso das xantinas neste estudo não teve efeito no índice de RGE nestes pacientes

36. Discussão • A média de RGE foi de 13% comparável com estudos prévios em prematuros sintomáticos

37. Conclusão • Foi demonstrado que não há evidência para qualquer relação temporal RGE ácido e apnéia em prematuros • Foi mostrado que em poucas ocasiões em que houve RGE junto com apnéia, o RGE não teve efeito na duração da apnéia

38. Conclusão • Estes dados sugerem que na população de prematuros em geral o RGE: • NÃO induz apnéia • NÃO prolonga a duração da apnéia • NÃO exarceba a apnéia relacionada a queda de saturação e FC

39. Conclusão • Então... • Não se pode apoiar o uso de medicações anti-refluxo para apnéia da prematuridade. A SEGUIR, CONSULTE AQUI MESMO:

40. Consulte: