Construyendo las bases para una mejor salud

1. Construyendo las bases para una mejor salud Organización de Servicios de Salud

2. SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Reynaldo Holder Asesor Regional Hospitales y Sistemas Integrados de Servicios de Salud

3. Transformación del Paradigma de la Salud

4. Retos Globales • Envejecimiento poblacional • Transición epidemiológica y doble carga de enfermedad • Expansión de la tecnología • Cambios en los patrones de consumo y estilos de vida • Urbanización acelerada • Efectos de la migración

5. Retos: Modelos de Gestión • El logro de los ODM se ve limitado por servicios que son muy frágiles y fragmentados para prestar la calidad y el volumen de servicios necesarios. OMS • Limitaciones a la prestación de los servicios: • Insuficientes recursos • Carencia de habilidades gerenciales • Cambios constantes de personal, des-motivación, migración, prácticas laborales • Falta de control sobre la planificación y los recursos • Falta de políticas • Sistemas de información, comunicación y coordinación deficientes.

6. Retos: Los Servicios de Salud • El mayor reto en materia de organización y prestación de los servicios de salud es la fragmentación.

7. DEFINICIONES: • La provisión de servicios de salud es solo una de las funciones de los Sistemas de Salud. • Los Servicios de Salud se definen como la serie de instituciones y programas que proveen: • Cuidados y atención directa a las necesidades de salud y enfermedad de los individuos; y los • Servicios de Salud Pública enfocados en la protección de la salud colectiva.

8. DEFINICIONES: • SEGMENTACION: • es la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, “especializados” de acuerdo a los diferentes segmentos de la población, que están determinados por su nivel de ingreso y posición económica.OPS

9. DEFINICIONES: • FRAGMENTACION: • es la coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. OPS

10. DEFINICIONES: • SEGMENTACION ≠ FRAGMENTACION: • La segmentación es un defecto del sistema y sus modalidades de financiamiento y aseguramiento. • La fragmentación es un problema del modelo de organización, gestión y atención a nivel de los servicios de salud.

11. Integración de los Servicios de Salud • “La coordinación interinstitucional y la integración operativa se plantea por tanto, como un cambio que permitirá mejorar la eficiencia de los recursos de financiamiento, de capacidad y de infraestructura de servicios, involucrados en la prestación de los servicios de salud, mejorar la organización, gestión y provisión de los servicios, atendiendo las necesidades de toda la población, sin disparidades innecesarias e injustas que afecten el ejercicio del derecho a la salud y el logro del nivel mas alto de salud y bienestar posible.” OPS

12. DEFINICIONES: • INTEGRACION: • El concepto genérico de integración se refiere al grado al cual las funciones y actividades son coordinadas a través de las unidades de servicio.Shortell 1993. • “La atención integrada…exige la coordinación entre todas las partes del sistema para garantizar la satisfacción de las necesidades de salud y su atención a lo largo del tiempo, así como a través de los diferentes niveles y lugares de atención sin interrupción.” OPS, 2006

13. DEFINICIONES: • MODALIDADES DE INTEGRACION: • Integración Funcional: es la medida en que funciones y actividades de apoyo claves (gestión financiera, recursos humanos, planificación estratégica, gestión de la información, mercadeo y mejoría de la calidad) están coordinados a través de las unidades operativas de forma tal que añaden valor al sistema.

14. DEFINICIONES: • MODALIDADES DE INTEGRACION: • Integración Clínica: es el grado de coordinación de los servicios de atención a través de varias funciones, actividades y unidades operativas de la red de servicios. • Integración Horizontal: se refiere a la coordinación de unidades operativas que actúan en el mismo nivel del proceso de provisión de servicios. Hospital D Hospital C Hospital B Hospital A

15. Integración Vertical: es la coordinación asistencial y funcional entre unidades en distintos niveles del continuo asistencial La integración vertical se refiere a la organización de la producción de cuidados de salud de forma tal que las etapas secuenciales del proceso sean coordinadas por una única organización.Dowling Promoción y Protección de la Salud DEFINICIONES: Cuidados Ambulatorios MODALIDADES DE INTEGRACION:Integración Clínica: Atención a Condiciones agudas Cuidados a Condiciones crónicas Cuidados paliativos y de largo termino Cuidados Residenciales

16. DEFINICIONES: • MODALIDADES DE INTEGRACION: • Gestión Clínica: se define como el grado en que los profesionales técnicos (médicos, enfermeras, tecnólogos, farmacéuticos, etc.) participan activamente en la planificación, gestión y gobernanza de la red.

17. DEFINICIONES: • CONTINUO ASISTENCIAL: “Abarca la atención primaria, la atención especializada y la atención socio-sanitaria o, lo que es lo mismo, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, los tratamientos de pacientes agudos y crónicos, los tratamientos de rehabilitación y el apoyo a los cuidados de largo termino”.

18. DEFINICIONES: • CONTINUIDAD ASISTENCIAL: • Es el resultado de la coordinación desde la perspectiva del usuario. Constituye el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo. • Tipos: • De información • De relación • De gestión

19. DEFINICIONES: • COORDINACIÓN: • Se define como la conexión (ahora desde la perspectiva de los proveedores) de los diferentes servicios necesarios para atender a un usuario (paciente) a lo largo del continuo asistencial, de manera que se amornicen y se alcance un objetivo común sin conflictos.

21. Un Sistema de Servicios de Salud Ideal • Enfoque en las necesidades de salud de la población y en la capacidad de los servicios de resolver esas necesidades; • Coordina e integra cuidados a través del continuo; • Sistemas de información que vincula a usuarios, proveedores y financiadores; • Provee información sobre costos, calidad, resultados y satisfacción de los usuarios; • Incentivos financieros y estructura organizacional alineados para el logro de los objetivos; • Es capaz de mejorar continuamente los cuidados que provee; • Construye alianzas estratégicas para el logro de los objetivos. • Shortell et al. 1996

22. Los Servicios de Salud • El mayor reto en materia de organización y prestación de los servicios de salud es la fragmentación.

23. Los problemas de la framentación • Calidad de la Atención y Resultados • Perdida de continuidad en los procesos asistenciales • Falta de coordinación entre la atención de primer nivel y la especializada, • Muchas practicas e intervenciones no basadas en la evidencia, • Gran variabilidad en la practica clínica • No existen incentivos para la promoción de la salud • Costos • Ineficiente gestion de recursos - Duplicación (servicios, procedimientos, pruebas diagnosticas, etc) • Falta de incentivos para la calidad. Existe disparidad entre niveles de atención

24. Los problemas de la framentación • Los usuarios piden: • recibir servicios en un solo lugar, • saber cual es el mejor tratamiento, • libertad de elección, • acceso oportuno, • garantía de servicios de la mas alta calidad, • información inteligible para basar sus decisiones, • no perder el tiempo.

25. Retos: Modelos de Atención • Nuevo Perfil del Usuario de los Servicios de Salud: • Usuarios mejor educados, de mayor edad, mas autónomos, mas exigentes y conocedores de sus derechos. • Sujeto y participante del cuidado de su salud • La reducción de la red de soporte familiar: Atención Socio-sanitaria • El control social demandara: • Información mas transparente e inteligible • Cuidados basados en la evidencia • Mayor representatividad en la toma de decisiones en las estructuras de servicios de salud.

26. Qué son los Modelos de Atención? • “Los modelos de atención a la salud son configuraciones-tipo que los servicios de salud adquieren, en determinado tiempo y en determinado lugar, en función de la visión prevaleciente de la salud, de la situación demográfica y epidemiológica y de los factores económicos y culturales vigentes articulando, singularmente, diferentes intervenciones en el proceso salud/enfermedad”. Mendes, 2007

27. Problema • Uno de los graves problemas que enfrentan los servicios de salud es la incoherencia entre la situación epidemiológica y el modelo de atención a la salud hegemónico, que se caracteriza por la fragmentación y el enfoque en la atención episódica de condiciones agudas.

28. La Crisis del Modelo de Atención Predominante: • En primer termino: • La transición epidemiológica y la doble carga de enfermedad

29. La Crisis del Modelo de Atención Predominante: Organización por niveles de complejidad: Sistemas de referencia y contra-referencia

30. LAS REPRESENTACIONES ALTERNATIVAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD ORGANIZACION PIRAMIDAL ORGANIZACION EN RED Atención Terciaria Atención Secundária Atención Primaria FUENTE: MENDES (2002)

31. FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZACION DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD SISTEMA FRAGMENTADO REDES DE SERVICIOS FUENTE: MENDES (2001)

32. La Crisis del Modelo de Atención Predominante: • El modelo predominante se basa en la atención • episódica de eventos agudos • Tipología clásica: • Enfermedades Transmisibles y No Transmisibles • Nueva tipologia: • Condiciones agudas y Condiciones crónicas

33. La Crisis del Modelo de Atención Predominante: • Modelo de Atención: Atención episódica de eventos Agudos y complicaciones Promoción de la salud, prevención de los riesgos y la atención a condiciones agudas y crónicas

34. Tendencias: Modelo de Atención • Nuevo Modelo de Atención: • Centrado en las personas • Programas e intervenciones basadas en necesidades • Enfocado al riesgo individual y comunitario • Atención Integral, • Atención Integrada, y • Atención Continua • Accesibilidad • Basado en Atención Primaria de Salud • Objetivo: Mantener a las personas sanas Promoción Prevención C. Curativos Rehabilitación • De información • De relación • De gestión Coordinación entre todas las partes del sistema a través del ciclo de vida y el continuo de cuidados Atención oportuna 24/7

35. Sistemas Integrados de Servicios de Salud • “La coordinación interinstitucional y la integración operativa se plantea por tanto, como un cambio que permitirá mejorar la eficiencia de los recursos de financiamiento, de capacidad y de infraestructura de servicios, involucrados en la prestación de los servicios de salud, mejorar la organización, gestión y provisión de los servicios, atendiendo las necesidades de toda la población, sin disparidades innecesarias e injustas que afecten el ejercicio del derecho a la salud y el logro del nivel mas alto de salud y bienestar posible.” OPS Sistemas de Salud basados en APS

36. Definiciones: • Sistemas Integrados de Servicios de Salud: • “Un sistema integrado es una red de organizaciones que provee servicios de salud a una población determinada, mediante la atención coordinada a través de un continuo de servicios, y que se hace responsable de los costos y de los resultados de salud de esa población”(Shortell et al. en 1993)

37. Sistemas Integrados de Servicios de Salud • Objetivos: Integración Eficiencia global de la provisión y la continuidad de la atención Fragmentación Mejora de la coordinación de los servicios

38. Sistemas Integrados de Servicios de Salud Redes de Servicios de Salud ≠ Sistemas Integrados de Servicios de Salud

39. Redes de Servicios de Salud Hospital A Hospital B Hospital C Hospital D

40. Sistemas Integrados de Servicios de Salud Necesidades de Salud de la población Desempeño Valor agregado para el sistema, la comunidad, los usuarios y los aseguradores. Visión del sistema Cultural organizacional Estrategia del sistema Liderazgo Gestión Clínica Integración Funcional Integración Clínica Horizontal Vertical Gillies, R., Shortell, S.M., et. Al. 1993

41. Filosofía de los SISS • Concepto central: • Una red integrada es aquella que puede coordinar eficazmente los servicios a través del rango de actividades necesarias para mantener, restaurar o mejorar el estado de salud de la población. Esto requiere una transición de un énfasis en la atención hospitalaria de eventos agudos a la coordinación de la atención a través del continuo de atención de salud. La variable fundamental en esta transición será la capacidad de integrar diversas funciones y actividades a través de las unidades operativas.

42. Filosofía de los SISS • Concepto central: • El beneficio potencial no es solo en su desempeño financiero pero además en su desempeño clínico, o sea, en qué medida pueden proporcionar un continuo integrado de servicios coordinados para satisfacer las necesidades de los usuarios.

43. Sistemas Integrados Dirigida por los objetivos globales del sistema: mejora de la salud de la población. Resultados clínicos y económicos medibles y transparentes. Rendición de cuentas. Servicios coordinados y adaptados a cada tipo de paciente y necesidad. Gran desarrollo de servicios intermedios. Atención primaria como centro de la red. Caracteristicas de los SISS Estrategia y Resultados Oferta de servicios

44. Sistemas Integrados Proactivo. Anticipativo. Énfasis en intervenciones de prevención, auto cuidado y apoyo a modificaciones de conducta que favorecen la salud. Planes de atención globales y específicos para grupos de riesgo (Gestión de la Enfermedad). Gestión individualizada de pacientes de alto riesgo o alto costo (Gestión de Casos) Caracteristicas de los SISS Modelo de Atención

45. Sistemas Integrados Financiación global de la red. Basada en la población a atender y las necesidades. Preferentemente mediante Capitación ajustada por riesgo. Incentivos y riesgos compartidos en la red. Distribución de recursos en base a costo-efectividad de la inversión. Caracteristicas de los SISS Financiación Incentivos y distribución de recursos

46. Sistemas Integrados Basada en la sustitución de cuidados. Costo-efectividad a los largo del continuo asistencial. Integración vertical Economías de escala y de alcance Flexibilidad y heterogeneida organizativa. Estructura sin barreras departamentales o institucionales. Caracteristicas de los SISS Racionalización de servicios Estructura organizativa

47. Sistemas Integrados Equipos multidisciplinarios con amplia autonomía, orientados a resultados. Potenciación de los servicios prestados por la comunidad y de su intervención en el gobierno de la red. Dialogo continuo. Participación, con voz y voto, en la organización y diseño de los servicios e intervenciones de salud. Caracteristicas de los SISS Organización del trabajo en los puntos de atención. Papel de la comunidad

48. Sistemas Integrados Cooperación publico-privada. Alianzas estratégicas Riesgo compartido. Relaciones a largo plazo. Compartida y abierta. Amplias bases de datos clínicos que miden calidad y efectividad. Orientado a facilitar el proceso asistencial Información para evaluación y mejora continua de la calidad. Caracteristicas de los SISS Relación Publico Privada Información y tecnología de la información

49. Elementos constitutivos de los SISS • Una población definida en un territorio definido • Un marco operacional que se compone de: • Puntos de atención a la salud, • Un centro de comunicación de las redes (Equipos de Atención Primaria) • Sistemas transversales de apoyo (de diagnostico, terapéuticos y asistencia farmacéutica) • Sistemas logísticos (tarjetas de identificación, historia única, sistemas de regulación de la atención, sistemas de transportes sanitarios) • El sistema de gobierno • Modelo de atención a la salud singular.

50. Los momentos en la implementación de los Sistemas Integrados Etapas: 1- Definición de los objetivos de los servicios primarios 2- Definición de la cartera de servicios 3- Elaboración de protocolos clínicos 4- Programación Planos: Funcional Organizacional Educacional Atributos: 1-Primer contacto 2-Longitudinalidad 3-Integralidad 4-Coordinación 5-Orientación comunitaria 6-Focalización en la familia Funciones: 1-Función resolutiva 2-Función de coordinación 3- Función de responsabilización • El análisis de situación • La definición del modelo de atención • La definición del territorio y los niveles de atención • El diseño de las redes de atención • La configuración de la Atención Primaria de Salud • La configuración de los puntos de servicio secundarios y terciarios • La configuración de los sistemas de apoyo • La integración vertical de los puntos de atención y los sistemas logísticos • La configuración del sistema de gobernanza Etapas: 1- Definición de los objetivos de los servicios secundarios y terciarios 2- Definición de la cartera de servicios 3- Elaboración de protocolos clínicos 4- Programación 1- Sistemas de apoyo diagnostico y terapéutico 2- Sistema apoyo farmacológico • Sistemas Logísticos: • Tarjeta del usuario • Ficha Clínica única • Sistema de acceso regulado • Sistemas de transporte sanitarios • Configuración: • Institucional • Gerencial • Sistema de Financiamiento