Aspetti prognostici riferiti alle probabilità di risveglio dei pazienti; aspettative di recupero

1. Aspetti prognostici riferiti alle probabilità di risveglio dei pazienti; aspettative di recupero a priori e definizione di una aspettativa in relazione all’andamento temporale. Definire il potenziale riabilitativo Ai confini della coscienza: alla ricerca del contatto Reggio Emilia 23-25 marzo 2006 Dott Antonio De Tanti Centro Cardinal Ferrari Fontanellato (PR)

2. COMA: Condizione clinica caratterizzata da: assenza di apertura degli occhi, assenza di contenuti dimostrabili di coscienza assenza di produzione verbale comprensibile (G.C.S. <8) (Jennett, 1991) • La sopravvivenza > 1 mese è eccezionale • nel coma non traumatico (Levy 1981), • più frequente nel coma post traumatico

3. STATO VEGETATIVO Condizione clinica caratterizzata da: assenza di contenuti dimostrabili di coscienza di sé e dell’ambiente circostante, ma conservazione di funzioni autonomiche (apertura degli occhi e ritmo sonno-veglia) (Jennett, 1997)

4. MINIMALLY CONSCIOUS STATE: Condizione clinica caratterizzata da severa alterazione della coscienza in cui siano evidenziabili minimi ma definiti comportamenti che dimostrino coscienza di sé e dell’ambiente circostante . (Giacino 2002)

5. I FATTORI PROGNOSTICI: SOPRAVVIVENZA, RISVEGLIO, RECUPERO • per offrire alla famiglia una corretta informazione • circa le possibilità di risveglio • per programmare l’allocazione delle risorse • necessarie a sostenere tutto il percorso di • cura/assistenza del paziente • per supportare il dibattico etico e medico legale • rispetto al problema della interruzione di cure nello • stato vegetativo giudicato non reversibile.

6. ANALISI DEI FATTORI PROGNOSTICI La ricerca di fattori predittivi rispetto al risveglio è resa ancora più incalzante dal sapere che : • La durata della “non-responsività correla • con la qualità del recupero funzionale finale 2. Non esistono ad oggi dati di evidenza sulla efficacia di farmaci o di tecniche riabilitative nel promuovere il risveglio (Lombardi 2002)

7. IL FATTORE ETA’ I soggetti di età < 45° hanno probabilità doppia di risveglio rispetto ai > 45 (Sazbon 1985) La mortalità a 1 anno nel TCE in SV dopo 1 mese passa dal 4% nei soggetti di età < a 20 anni al 49% nei soggetti di età > 60 anni (Dance, 1994)

8. IL FATTORE EZIOLOGIA Le GCA di origine traumatica hanno prognosi migliore rispetto a quelle di origine non traumatica (MSTF 1994)

9. 4 fattori predicono outcome negativo (SV o morte) con accuratezza 100% nella GCA anossica: (Zandbergen, 1998) • pupille midriatiche non reattive alla luce • assenza di risposta riflessa motoria al dolore • EEG piatto con burst suppression • assenza bilaterale dei SSEP

10. L’ assenza bilaterale di risposta corticale ai SSEP ad un mese da danno anossico costituisce indice predittivo affidabile di SV non reversibile (Krieger, 1998; Zandbergen 1998) … ma la presenza di risposta corticale ai SSEP non correla positivamente con la prognosi di risveglio

11. PROGNOSI E QUADRO LESIONALE Danno anossico severo comporta necrosi laminare corticale multifocale o estensiva e diffusa, con interessamento ippocampale, del tronco e del talamo (Graham 1993,Adams 2000) Il danno anossico è sostanzialmente non reversibile e la prognosi è legata all’estensione e alla sede della lesione

12. PROGNOSI E QUADRO LESIONALE • Nello SV traumatico prevale la presenza di: • DAI di tipo 2( coinvolge il corpo calloso) di • DAI di tipo 3 ( tronco encefalo dorso-rostrale) • Degenerazione secondaria del talamo • (Adams 2000)

13. PROGNOSI E QUADRO LESIONALE RMN eseguita in TCE con SV entro le prime 6-8 settimane dall’esordio correla con rischio di stato vegetativo a un anno : > 132 volte per danno del corpo calloso > 7 per danno del tronco encefalico > 4 per danno della corona radiata (Kampfl 1998) … ma il 24% dei pazienti con lesione del corpo calloso e 26% di quelli con lesione dorso-laterale del tronco hanno recuperato coscienza ad 1 anno (Kampfl 1998)

14. PROGNOSI E QUADRO LESIONALE La miglior prognosi nello SV traumatico è legata alla possibilità teorica di “riparabilità” del danno: il danno assonale lascia il corpo cellulare integro e si può contare su fenomeni rigenerativi e di riorganizzazione neuronale ( teoria della plasticità sinaptica (Albensi 2003) )

15. PROGNOSI E QUADRO LESIONALE Tutte le cause che provocano ipossia/anossia come danno secondario nel TCE ne peggiorano la prognosi. Grave ipovolemia all’esordio P.A. < 80 mm Hg Ostruzione delle vie aeree PaO2 < 60 mm Hg PIC > 20-30 mm Hg Grave trauma toracico

16. PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE Persistente instabilità neurovegetativa (per danno ipotalamico) e quadro motorio di flaccidità correlano negativamente con recupero nello SV da TCE (Sazbon 1990) L’analisi quantitativa della attività motoria riflessa non è indice predittivo di recupero (Higashi 1977)

17. PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE La comparsa di iniziale capacità di inseguimento visivo non è indice predittivo attendibile di risveglio (Jennet 2002)

18. PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE L’idrocefalo tardivo costituisce indice prognostico negativo , sia per il recupero funzionale che per il risveglio ( Chesnut 1993, Danze 1994) In due casi di risveglio tardivo non vi era dilatazione: la sua assenza potrebbe costituire elemento prognostico positivo ( Arts 1985, Snyder 1983)

19. PROGNOSI E VARIABILI CLINICHE • Correlano con la probabilità di risveglio: • l’intervallo di tempo evento/ricovero riabilitativo • Il livello funzionale al ricovero (DRS) • L’entità del cambiamento funzionale (delta DRS) • nelle prime 2 settimane di ricovero • ( Whyte 2005)

20. PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI L’EEG si è rivelato inutile per fare prognosi sia di passaggio coma/SV che di risveglio: è documentata una doppia dissociazione tra miglioramento EEG e miglioramento clinico ( Higashi1977) L’assenza bilaterale dei SSEP ha valore predittivo solo nello SV anossico

21. PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI L’EEG si è rivelato inutile per fare prognosi sia di passaggio coma/SV che di risveglio: è documentata una doppia dissociazione tra miglioramento EEG e miglioramento clinico ( Higashi1977) L’assenza bilaterale dei SSEP ha valore predittivo solo nello SV anossico

22. PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI I potenziali evocati cognitivi evento-correlati potrebbero avere valore predittivo > SSEP ( Lew 2003) … ma il loro potere di previsione potrebbe essere inferiore a valutazioni funzionali precoci (Shin 1989)

23. PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI Non esistono ancora dati certi circa la capacità prognostica degli strumenti di neuroimaging funzionale ( fMRI e PET) ( Jennett 2002, Giacino 2005 )

24. PROGNOSI IN FUNZIONE DEL TEMPO Quadro funzionale ad 1 anno (%) in soggetti in SV a 1,3,6 mesi (MSTF on VS 1994)

25. PROGNOSI IN FUNZIONE DEL TEMPO La possibilità di recupero della coscienza e di buon recupero funzionale si riducono progressivamente con il passare del tempo

26. PROGNOSI IN FUNZIONE DEL TEMPO Non reversibilità dello SV : dopo 1 anno nel TCE dopo 3 mesi nel GCA anossico (MSTF 1994, AAN 19995) NB: analisi probabilistica e non di certezza

27. PROGNOSI IN MCS vs SV I Pt MCS hanno tempo utile di recupero e aspettative fnzionali superiori ai Pt SV (DRS a 1,3,6,12 mesi) (Giacino 1997) In un gruppo di MCS è stato riscontrto DAI 2° e 3° in % inferiore a casi di SV (42 vs 71%), ma > a casi con Severa Disabilità (Jennet 2001)

28. PROGNOSI IN MCS vs SV Le moderne tecniche di neuroimaging funzionale ( fMRI e PET) confermano la presenza di differenze critiche nella neuropatologia di MCS e SV, tali da influenzarne la prognosi e la gestione clinica e riabilitativa ( Laureya2004, Giacino 2005)

29. CONCLUSIONI Non sono ad oggi disponibili un singolo indice o un insieme di elementi che consentano di fare prognosi precoce di risveglio e/o di recupero su un singolo soggetto in SV o MCS E’ invece possibile fare una previsione statistica di outcome su un gruppo in rapporto ad elementi prognostici noti

30. CONCLUSIONI La presenza di casi ben documentati di risveglio tardivo, anche con buon recupero funzionale (Childs 1996) e la documentazione di numerosi casi di misdiagnosi di SV, impongono ulteriore cautela nel giudizio prognostico sul singolo paziente

31. CONCLUSIONI Appare ancora eticamente e tecnicamente condivisibile la raccomandazione emersa dalla Conferenza Italiana di Consenso sullo SV di Modena 2000, in cui si affermava l’impossibilità di differenziare i percorsi di cura in base ad elementi prognostici precoci , per evitare il rischio che una prognosi sfavorevole si trasformi in una “self-fulfilling prophecy” (Taricco 2006)